Stenóza renální arterie: příčiny a patogeneze

Příčiny stenózy renálních artérií

Příčina stenózy renálních artérií je popsána koncepcí rizikových faktorů, obecně přijatou pro jiné klinické varianty aterosklerózy. Obecně se předpokládá, že aterosklerotická stenóza renálních artérií vzniká kombinací několika kardiovaskulárních rizikových faktorů a jejich závažnosti - "agrese".

Hlavní non-modifikovatelné rizikový faktor pro stenózy aterosklerotických renální arterie léčeni stáří, ve kterém je pravděpodobnost stenotickými aterosklerotických lézí viscerálních aorty větví, včetně renálních tepen, zvyšuje mnohokrát.

Atherosclerotic stenóza renální tepny je o něco častější u mužů, ale rozdíl není dost, aby ženy vyjádřil, aby mohly být považovány male nezávislý rizikový faktor pro vznik stenózy aterosklerotických renální tepny.

Poruchy metabolismu lipoproteinů jsou typické u většiny pacientů s aterosklerotickou renovaskulární hypertenzí. Spolu s hypercholesterolemií, zvýšené hladiny LDL a sníženou hladinu HDL typické hypertriglyceridémie, často roste do té míry, zhoršení renálních poruch funkce filtrace.

Podstatná arteriální hypertenze často předchází aterosklerotickou stenózu renálních artérií; se získáním hemodynamického významu téměř vždy zaznamenávají další zvýšení krevního tlaku. Zvláště jasný vztah mezi ischemickou chorobou ledvin a zvýšením systolického krevního tlaku.

Diabetes mellitus typu 2 je jedním z hlavních rizikových faktorů pro aterosklerotickou stenózu renálních artérií, které se často vyvíjejí před poškozením ledvin.

Stejně jako u ostatních provedení aterosklerotických lézí velkých cév (např., Intermitentní klaudikace syndrom), tvorba aterosklerotického stenózou renální arterie je také spojena s kouřením.

Vztah aterosklerotické stenózy renální tepny s obezitou je špatně studoval spolu s důležitostí obezity, zejména břicha, jako rizikový faktor stenózy aterosklerotických renální arterie, téměř nade vší pochybnost.

Mezi rizikové faktory aterosklerotického renovaskulární hypertenze, hyperhomocysteinémie má určitou hodnotu, která je u těchto pacientů zjištěny byly významně více ve srovnání s pacienty s intaktními renálních tepen. Je zřejmé, že zvýšení hladiny homocysteinu v plazmě je patrné zejména s výrazným poklesem GFR.

Aterosklerotická stenóza renálních artérií u blízkých příbuzných se zpravidla nedá zjistit, ačkoli by bylo možné určit některé pravděpodobné genetické determinanty této nemoci. Aterosklerotická stenóza renálních artérií je spojena se signifikantně vyšší nosnou frekvencí D-alely genu ACE, včetně homozygotního (DD-genotypového) variantu. Předispozice k aterosklerotické renovaskulární hypertenzi může být také způsobena nosičem Asp v místě 298. Genu endotelové NO syntázy.

Hlavní rozdíl mezi stenózy aterosklerotických renální arterie z jiných klinických forem spočívá v tom, že progrese selhání ledvin kromě kardiovaskulárních rizikových faktorů plošných u těchto pacientů, jsou tzv uremický rizikové faktory (anémie, poruchy metabolismu vápníku a fosforu), což dále maladaptivní přeměně kardiovaskulárního systému, včetně nahromadění aterosklerotických lézí renálních tepen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Rizikové faktory pro stenózu renální arterie

Skupiny	Možnosti
Nemodifikované	Starší věk Provedení D-alely genu ACE a Asp na místě 298. Genu endoteliální NO syntázy 1 Poruchy metabolismu lipoproteinů (hypercholesterolemie, zvýšená hladina LDL, snížení hladiny HDL, hypertriglyceridémie) Podstatná arteriální hypertenze (zejména zvýšení systolického krevního tlaku) Diabetes mellitus typ 2
Modifikovatelné	Kouření Abdominální obezita Obezita Hyperhomocysteinemie 2 Uremické faktory (abnormality metabolismu fosforu a vápníku, anémie)

• ¹ Komunikace není definitivně stanovena, klinický význam je v současné době kontroverzní kvůli nepřístupnosti screeningu.
• ² Může být považován za skupinu faktorů spojených s renální nedostatečností ("uremic").

Patogeneze stenózy renálních artérií

Tvorba a progrese aterosklerotické stenózy renálních artérií je určována rostoucí globální hypoperfuzí renální tkáně. Syntéza Intenzifikace reninu (giperreninemiya patrné zejména při měření ve ledvin žíly, tepny, které nejvíce zúžená) doplněné aktivaci lokálně bazén ledvin angiotensinu II. Konečně zachování tón aferentní a eferentní glomerulární arterioly, nějaký čas pomáhá udržovat rychlost glomerulární filtrace a dostatečný přísun krve do ledvin tubulointerstitium struktur, včetně proximální a distální tubuly. Hyperaktivace RAAS způsobuje vznik nebo zvýšení systémové arteriální hypertenze.

Je považován za významný Hemodynamicky stenóza ledvinové tepny, což vedlo k poklesu jeho clearance o 50% nebo více. Faktory, které přispívají k hypoperfuze tkáně ledvin snížením BCC dilatace aferentní a eferentní arterioly, glomerulární a embolie intrarenální plavidla, mohou přispívat k významnému snížení GFR, zejména ischemie trubiček s vývojem jejich dysfunkce (nejvíce ohrožující její projevy - hyperkalemie) a s méně významným zúžením renálních arterií (Tabulka 20-2). V této souvislosti lze hovořit o relativitě na hemodynamické významnosti stenózy. Hlavní úlohou provokace zvýšení renálního selhání u aterosklerotických stenózou renální tepny hrát léky, a to zejména s ACE inhibitory a blokátory receptorů angiotenzinu II.

Zvláštností provedení patogeneze rychle progresivní zhoršení funkce ledvin charakteristické intrarenální arteriální cholesterolu embolie. Zdroj embolie - lipid jádro aterosklerotických plátů, lokalizovaná do abdominální aorty nebo, méně často, přímo v renálních tepen. Uvolňování cholesterolu smetí z nárazu do krevního oběhu a následně ucpání jednotlivých částic menších intrarenální tepen a arteriol nastává rozbití vláknité uzávěr aterosklerotického plátu při katetrizační aorty a velkých jejích poboček, stejně jako její destabilizaci (zvláště povrchová trombus) antikoagulancia přiměřeně velký dávkách. Provokovat cholesterol embolie intrarenální tepenného zranění může také (zejména u pádů a nárazů v žaludku). Přímo do styku ledvin tkáně cholesterolu způsobuje aktivaci komplementu C5a frakce přitahující eosinofilů. Následně se vyvíjí eosinofilní tubulointersticiální nefritida je doprovázena další zhoršení koncentrace a filtrace funkce ledvin, oligo- a anurie a systémové zánětlivé odpovědi (horečka, zrychlený sedimentace erytrocytů, zvýšené sérové koncentrace C-reaktivního proteinu hyperfibrinogenemia). Spotřeba komplementu renální tkáně zánět loci může odrážet gipokomplementemiya.

Faktory způsobující zvýšení selhání ledvin při aterosklerotické stenóze renálních artérií

Faktor	Příklady	Mechanismus účinku
Léčivé přípravky Drogy	ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II	Dilatace glomerulových a dolních arteriol se sníženým intraluminálním tlakem a GFR Exacerbace hypoperfuzie a ischémie renálních tubulů
	Nesteroidní protizánětlivé léky	Inhibice syntézy intrarenálních prostaglandinů Exacerbace hypoperfuzie a ischémie renálních tubulů
	Radiopatické přípravky	Vyvolání glomerulární endoteliální dysfunkce Zhoršení hypoperfuzie a ischemie renálních tubulů způsobené depresí syntézy ledvinových prostaglandinů Indukce tubulointersticiálního zánětu
Gypovolemia	Diuretika	Snížení objemu cirkulující krve se zvýšením její viskozity Hyponatrémie Růst globální hypoperfuzie ledvinné tkáně, primárně struktury renální tubulointerstitie
	Syndrom podrážek 2	Hypovolemie způsobená nedostatečným příjmem tekutin Poruchy elektrolytické homeostázy (včetně hyponatrémie) Zhoršení globální hypoperfuzie ledvinné tkáně
Trombóza a embolie renálních artérií	Trombóza hlavních renálních artérií	Zhoršení globální hypoperfuzie ledvinné tkáně
	Tromboembolismus intrarenálních artérií	Další zhoršení intrarenálního krevního toku Posilování renální fibrogeneze (včetně procesu tromby)
	Embolismus vnitřních tepen a arteriol s krystaly cholesterolu	Další zhoršení intrarenálního krevního toku Indukce migrace a aktivace eozinofilů s vývojem akutní tubulointersticiální nefritidy

• ¹ Nesprávně velké dávky.
• ² Možné u starších pacientů s vaskulární demencí, zvláště u těch, kteří žijí samostatně.

Angiotensinu II a další faktory, které jsou aktivovány hypoxií: TGF-beta indukované faktory typy hypoxie 1 a 2, - přímo modulují procesy ledvin fibrogeneze zhoršuje také vazokonstriktorů (endothelinem-1), hyperaktivita doplněných, které byly pozorovány u chronické hypoperfuze inhibice endogenních vasodilatačních systémů (endoteliální NO-syntázy, renální prostaglandiny). Mnoho mediátory (angiotensin II, TGF-beta), také způsobit aktivaci klíčový faktor exprese profibrogenních chemokinů (nukleární faktor kappa B). Jeho důsledkem - intenzifikace nefroskleróza, realizován za účasti závislé nukleární faktor kappa B, a chemokinů, včetně typu, monocytární chemotaktický protein 1 přetrvávající renální hypoperfuze jeho exprese především zvýšení epiteliální buňky distálního tubulu, ale později se rychle stane se difuzní . Maximální intenzita fibrogenezi v řadě, a dodává nejcitlivější ischémie ledvin tubulointerstitium.

Mnoho faktorů, které přispívají k vaskulární remodelace (LDL a VLDL, zejména vystaveny peroxidace, triglyceridů, nadbytek inzulínu a glukózy, konečné produkty glykosylace, homocysteinu, zvýšený systémový arteriální tlak se přenáší na kapilárami ledvin glomerulů) rovněž podílet na nefroskleróza tvorby aterosklerotických stenózy renální tepny; Primárním cílem mnoha z nich je glomerulární endoteliocyty. Kromě toho, že přispívají k další restrukturalizaci maladaptivní cévní stěny a myokardu, definuje velmi vysoké riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací, která je typická pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční ledvin.

Mofrologie stenózy renálních artérií

Při aterosklerotické renovaskulární hypertenzi jsou ledvinky sníženy ("vrásky"), jejich povrch je často nerovný. Je charakteristická pro ostrý ztenčení kortikální látky.

Histologické vyšetření ledvin tkáně vykazují příznaky všeobecné nefroskleróza maximálně vyjádřené v tubulointerstitium, že někdy způsobuje tvorbu jakési vzoru „atubulyarnogo“ glomerulu (ostrý tubulární atrofie a skleróza glomerulů u relativně neporušené). Charakteristická je hyalinóza intrarenálních arteriol; v lumenu jejich možných trombů, včetně organizovaných.

Při embolizaci cholesterolu intrarenálních arteriolů se v tubulointertitiu ledvin nacházejí rozsáhlé zánětlivé infiltrace buněk. Při použití konvenčních barviv (včetně hematoxylin-eosinu) se cholesterol rozpouští a v místě embolie se vytváří dutiny. Použití barviv, které mají tropismus pro cholesterol (například Sudan III), potvrzuje cholesterolovou embolizaci vnitřních tepen a arteriol.

Při pitvě mrtvé pacientů trpících ischemickou chorobou ledvin, vždy najít těžké rozsáhlé aterosklerotických lézí aorty a jejích poboček, někdy uzávěru. Krevní sraženiny se nacházejí na povrchu mnoha aterosklerotických plaků. Typická hypertrofie levé komory a rozšíření její dutiny. Často vykazují difuzní aterosklerotické ateroskleróze, akutním infarktem myokardu - hlavní ložiska nekrózy v srdci a „vaskulární“ léze v mozku, atrofie jeho bílé hmoty.