Stenóza renální tepny - diagnóza

Diagnóza stenózy renální arterie vyžaduje cílené hledání aterosklerotické stenózy a závisí na charakteristikách arteriální hypertenze, chronického selhání ledvin a známek rozsáhlé aterosklerózy. Fyzikální vyšetření může odhalit periferní edém, projevy chronického srdečního selhání (hepatomegalie, bilaterální krepitace nebo vlhké šelest v bazálních oblastech plic), stejně jako šelesty nad aortou a velkými cévami, včetně renálních cév. Citlivost a specificita těchto symptomů je extrémně nízká.

Změny v moči u aterosklerotické stenózy renální arterie jsou omezeny na „stopovou“ proteinurii, často přechodnou; hematurie a leukocyturie nejsou typické (s výjimkou embolie intrarenálních tepen a arteriol krystaly cholesterolu). U většiny pacientů s aterosklerotickou renovaskulární hypertenzí lze mikroalbuminurii detekovat pomocí vhodných kvalitativních (testovací proužky) nebo kvantitativních (imunonefelometrie) metod; významné změny v moči, včetně proteinurie přesahující 1 g/den, však zcela nevyvrací předpoklad o aterosklerotické stenóze renální arterie, protože mohou odrážet přítomnost souběžné chronické nefropatie (například diabetické nebo v důsledku chronické glomerulonefritidy).

Ultrazvukové vyšetření ledvin často odhaluje jejich zmenšení (asymetrické nebo symetrické), nerovnoměrné kontury a ztenčení kortikální vrstvy.

Ischemická choroba ledvin je potvrzena výsledky zobrazovacích vyšetřovacích metod. Ultrazvukové dopplerovské zobrazení ledvinových tepen není dostatečně citlivé a specifické, ale je neinvazivní a nevyžaduje zavedení kontrastní látky, a proto je vhodnější pro použití v první fázi diagnostiky, stejně jako při dynamickém pozorování.

Multispirální výpočetní tomografie ledvinových tepen prováděná v angiokontrastním režimu umožňuje spolehlivé posouzení velikosti ledvin a tloušťky jejich kůry, stupně stenózy ledvinových tepen a stavu aterosklerotických plaků v nich a přilehlých částech břišní aorty. Z hlediska citlivosti a specificity se tato metoda blíží kontrastní angiografii, ale je bezpečnější z hlediska rizika radiokontrastní nefropatie.

Magnetická rezonance vyžaduje použití kontrastních látek obsahujících gadolinium, které jsou při selhání ledvin prakticky bezpečné. Vysoká cena omezuje široké využití této metody.

Kontrastní angiografie umožňuje nejspolehlivější detekci aterosklerotické stenózy renálních tepen. Použití této metody je spojeno s rizikem zhoršení renální dysfunkce spojené se zavedením kontrastních látek, a také s nebezpečím cholesterolové embolie, ke které dochází při destrukci fibrotické čepičky aterosklerotických plaků lokalizovaných v břišní aortě během zavádění katétru. Zároveň ve specializovaných centrech, kde se provádí velké množství angiografií, je výskyt této komplikace extrémně nízký.

Výsledky radioizotopové renální scintigrafie (možná akutní kaptoprilový test) potvrzují zhoršení funkce jedné nebo obou ledvin, ale pouze nepřímo naznačují stenotickou lézi renálních tepen. Navíc i jednorázová dávka krátkodobě působícího ACE inhibitoru může být nebezpečná v případech těžké hyperkreatininémie a také u starších pacientů s nestabilním krevním tlakem.

Všichni pacienti s aterosklerotickou renovaskulární hypertenzí by měli být specificky vyšetřeni na kardiovaskulární rizikové faktory (parametry charakterizující metabolismus lipoproteinů a glukózy, homocystein, obvod pasu a index tělesné hmotnosti) a markery vysokého rizika kardiovaskulárních komplikací (zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu v séru, hyperfibrinogenémie). Automatické 24hodinové monitorování krevního tlaku umožňuje včasné odhalení poruch jeho denního rytmu, včetně prognosticky nepříznivých.

Data získaná echokardiografií spolehlivěji odrážejí stupeň hypertrofie a zhoršení systolické a/nebo diastolické funkce levé komory, stejně jako změny srdečních chlopní (možná je mitrální regurgitace a aterosklerotická aortální stenóza, někdy kombinovaná s insuficiencí). Detekce aterosklerotických lézí karotid pomocí ultrazvukového Dopplerovského zobrazení karotid nepřímo dokazuje aterosklerotickou povahu stenózy renální arterie.

Posouzení SCF v dynamickém prostředí se provádí pomocí obecně uznávaných výpočetních metod (Cockcroft-Gaultovy vzorce, MDRD).

Pro cholesterolovou embolii intrarenálních tepen a arteriol neexistuje obecně uznávaná diagnostická taktika. Biopsie ledvin se obvykle neprovádí kvůli velmi vysoké pravděpodobnosti život ohrožujících komplikací. Cholesterolové embolie lze detekovat morfologickým vyšetřením postižených oblastí kůže.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diferenciální diagnostika aterosklerotické stenózy renální tepny

Hlavním úkolem diferenciální diagnostiky aterosklerotické stenózy renálních tepen je co nejdříve ji oddělit od chronických nefropatií s podobnými klinickými projevy, které však vyžadují radikálně odlišnou léčebnou taktiku.

Příznaky aterosklerotické stenózy renální tepny jsou často mylně hodnoceny jako známky involučních změn v ledvinové tkáni, které však nejsou charakterizovány poklesem SCF a hyperkreatininémií, stejně jako vysokou a/nebo nekontrolovanou arteriální hypertenzí.

Hypertenzní nefroangioskleróza je charakterizována mikroalbuminurií s normálním nebo mírně sníženým SCF, hyperkreatininémie chybí nebo je mírná. Na rozdíl od aterosklerotické stenózy renální tepny se u hypertenzního onemocnění ledvin jejich funkce při předepisování blokátorů RAAS obvykle nezhoršuje.

Diabetická nefropatie je charakterizována postupnou změnou stádií od mikroalbuminurie ke zvyšující se proteinurii: pokles SCF je zaznamenán pouze tehdy, když vylučování bílkovin močí dosáhne nefrotické úrovně (>3 g/den). Hyperkreatininémie a zejména hyperkalemie, které se objevují při užívání ACE inhibitorů nebo blokátorů receptorů pro angiotenzin II, vyžadují cílené vyloučení aterosklerotické stenózy ledvinových tepen u všech pacientů dlouhodobě trpících diabetem 2. typu.

Rozdíly mezi aterosklerotickou stenózou renální arterie a fibromuskulární dysplazií renálních tepen jsou obvykle zřejmé. Fibromuskulární dysplazie renálních tepen je častěji pozorována u žen mladších 50 let; hlavním příznakem je arteriální hypertenze, zatímco zhoršení renálních funkcí je velmi vzácné. Možná je kombinace renálních cévních lézí s postižením mozkových tepen a viscerálních větví aorty. Na angiografii má stenotický úsek tepny charakteristický „růžencový“ vzhled.

Renovaskulární hypertenze u Takayasuova syndromu je obvykle kombinována s obecnými příznaky systémové zánětlivé reakce: horečkou, bolestí kloubů, úbytkem hmotnosti a zvýšenou sedimentací erytrocytů (ESR). Koronární tepny, stejně jako tepny střeva a horních končetin, jsou často postiženy současně (asymetrie pulzu a krevního tlaku je zjištěna při měření na obou pažích). Takayasuův syndrom se obvykle objevuje v mladším věku než aterosklerotická stenóza renálních tepen.

Je nutné znovu zdůraznit možnost kombinace aterosklerotické stenózy renálních tepen s téměř jakoukoli chronickou nefropatií. Samotná detekce příznaků této nemoci zcela nevyvrací možnost současné přítomnosti aterosklerotické stenózy renálních tepen u pacienta.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]