Srovnávací charakteristika vaskulární kognitivní poruchy u dyscirkulační encefalopatie

Významný výskyt cerebrovaskulárních onemocnění a vysoké procento invalidity a úmrtnosti v důsledku nich činí z tohoto problému jeden z nejvýznamnějších, který má nejen lékařský, ale i celostátní význam.

Chronické cévní mozkové příhody (CMP) jsou extrémně rozšířené. Pacienti s těmito poruchami tvoří významnou část neurologické hospitalizované populace. V domácí klasifikaci jsou tyto stavy popsány jako cerebrovaskulární insuficience (CVI). Cerebrovaskulární insuficience je progresivní multifokální porucha mozkových funkcí způsobená nedostatečným krevním oběhem. Podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny ze dne 17.08.2007 č. 487 („O schválení klinických protokolů pro poskytování lékařské pomoci v oboru „Neurologie““) vyžaduje diagnóza cerebrovaskulární insuficience kognitivní a/nebo emocionálně-afektivní poruchy potvrzené neuropsychologickými studiemi.

Tradičně se výzkum zaměřuje především na vaskulární demenci, která je považována za druhou nejčastější demenci v populaci po primární degenerativní demenci. V současné době se stále větší pozornost věnuje méně závažnému kognitivnímu poškození (KPO).

Kognitivní poruchy jsou jedním z nejvýznamnějších problémů moderní neurologie a neurogeriatrie, které mají jak lékařský, tak i sociální význam. To odráží obecný trend v moderní neurogeriatrii směrem k maximální optimalizaci včasné diagnostiky a terapie kognitivních poruch s cílem prevence rozvoje demence. Délka života a její kvalita přímo závisí na zachování kognitivních funkcí. Kognitivní poruchy jsou povinnými klinickými projevy všech variant akutních i chronických cerebrovaskulárních onemocnění (CVD). Mezi zvláštnosti kognitivních poruch na pozadí cerebrovaskulárních onemocnění patří jejich kombinace s neurologickými poruchami (motorickými, řečovými, koordinačními), což činí tento problém obzvláště relevantním pro neurology.

Relevance problému chronické cerebrovaskulární insuficience je dána nejen její prevalencí, ale také jejím společenským významem: kognitivní a neurologické poruchy při cerebrovaskulární insuficienci mohou vést k těžké invaliditě pacientů. Podle státního programu „Prevence a léčba kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění na období 2006–2010“ jsou nezbytná primární a sekundární preventivní opatření, včasné poskytování specializované lékařské péče a rehabilitační opatření. Důležitou podmínkou pro léčbu těchto pacientů je proto včasná diagnostika kognitivního postižení, aby se identifikovala predemence. Je nutné organizovat specializovaná pracoviště, která by poskytovala pomoc pacientům s kognitivním postižením. V moderní neurologii existují možnosti pro účinnou prevenci, léčbu a rehabilitaci pacientů s kognitivním postižením v raných fázích vývoje kognitivního deficitu.

Význam analýzy stavu kognitivních funkcí v klinické praxi se neomezuje pouze na potřebu léčby a prevence samotných kognitivních poruch. Studium kognitivních funkcí nám umožňuje objasnit lokalizaci a závažnost poškození mozku, objasnit příčinu, diagnostikovat poškození mozku u neurologických a somatických onemocnění v dřívějším stádiu, objasnit dynamiku vývoje nebo regrese patologického procesu, zvýšit účinnost prevence, léčby, rehabilitace a přesně formulovat prognózu.

Cílem studie je optimalizovat včasnou diagnostiku a korekci kognitivních poruch u pacientů s cerebrovaskulární insuficiencí studiem charakteristik klinických, neuropsychologických a MRI vyšetření.

Studie zahrnovala 103 pacientů s diagnózou cerebrovaskulární insuficience I. a II. stupně.

Kritéria pro zařazení byla následující:

• klinicky stanovená diagnóza DE stadia I a II, potvrzená neurozobrazovacími metodami (MRI);
• absence výrazného stenózního okluzivního procesu velkých cév krku a hlavy (podle údajů ZDG);
• klinické příznaky aterosklerózy s využitím dat lipidemického profilu;
• absence známek těžkého srdečního selhání;
• absence souběžných akutních a chronických onemocnění ve stádiu dekompenzace, která by mohla ovlivnit průběh onemocnění (diabetes mellitus, patologie štítné žlázy, kolagenózy, hnisavě-zánětlivá onemocnění, syndromy endogenní intoxikace atd.);
• absence akutních srdečních příčin (infarkt myokardu, arytmie, umělé srdeční chlopně, těžké srdeční selhání u ischemické choroby srdeční).

Mezi příčinami onemocnění bylo 85 % dlouhodobé neuropsychické a fyzické přetížení v práci i doma; 46 % - porušení režimu práce a odpočinku, 7 % - zneužívání alkoholu, 35 % - kouření, 68 % - iracionální poměr konzumace živočišných tuků, sacharidů, kuchyňské soli na pozadí nízké fyzické aktivity, 62 % - dědičná zátěž kardiovaskulárních onemocnění (ischemická choroba srdeční, ateroskleróza, arteriální hypertenze, infarkt myokardu).

Neurologické vyšetření bylo provedeno dle schématu s využitím tradičních metod hodnocení funkcí hlavových nervů, motorické a senzorické sféry, hodnocení funkcí mozečku a pánevních orgánů. Pro studium vyšší nervové aktivity byla použita stručná hodnotící škála hodnocení (Mini Mental State Examination - MMSE) a baterie testů frontální dysfunkce (Frontal Assessment Battery - FAB). Norma dle škály MMSE byla 28-30 bodů, mírná kognitivní porucha - 24-27 bodů, mírná demence - 20-23 bodů, středně těžká demence - 11-19 bodů, těžká demence - 0-10 bodů; dle škály FAB byla norma v rozmezí 17-18 bodů, středně těžká kognitivní porucha - 15-16 bodů, těžká kognitivní porucha - 12-15 bodů, demence - 0-12 bodů.

V diagnóze demence s převažujícím poškozením čelních laloků je důležité srovnání výsledků FAB a MMSE: frontální demence je indikována extrémně nízkým výsledkem FAB (méně než 11 bodů) s relativně vysokým výsledkem MMSE (24 bodů a více).

U mírné Alzheimerovy demence naopak nejprve klesá index MMSE (20–24 bodů), zatímco index EAB zůstává na maximu nebo mírně klesá (více než 11 bodů). Nakonec u středně těžké a těžké Alzheimerovy demence klesá jak index MMSE, tak index EAB.

Volba těchto škál je dána skutečností, že kognitivní poruchy vaskulárního původu jsou často kombinovány s degenerativními procesy.

Studie zahrnovala 21 (20,4 %) pacientů s cerebrovaskulární insuficiencí I. stupně (první skupina) a 82 (79,6 %) pacientů s cerebrovaskulární insuficiencí II. stupně (druhá skupina).

Klinické a neurologické poruchy u cerebrovaskulární insuficience I.-II. stupně se projevují cefalgickým (97,9 %), vestibuloataxickým (62,6 %), likvorově-hypertenzním (43,9 %), astenickým (32 %), pseudobulbárním (11 %) syndromem, autonomní dysfunkcí ve formě panických atak, smíšenými paroxysmy (27 %), emoční dysfunkcí (12 %), senzorickými poruchami (13,9 %), pyramidální insuficiencí (41,2 %).

V neuropsychologické studii s použitím škály MMSE bylo průměrné skóre v první skupině 28,8 ± 1,2 bodu, ve druhé skupině u pacientů ve věku 51–60 let 24,5–27,8 bodu a ve věku 61–85 let 23,5–26,8 bodu.

Výsledky byly sníženy v následujících parametrech: orientace v místě a čase, fixace v paměti, soustředění pozornosti, opisování obrázku, opakování jednoduchých přísloví.

Počet pacientů s hodnotami hraničícími s demencí byl v první skupině 2,7 %, ve druhé 6 %. Hodnocení hraničící s demencí (23,5 bodu) bylo vyjádřeno poklesem ukazatelů u všech položek škály MMSE.

V první skupině byl výsledek testu snížen v důsledku nesprávného kopírování kresby nebo snížení paměti (slova byla zaznamenána do paměti, ale při následném testování 3 slov v 15 % případů pacienti buď nepojmenovali ani jedno slovo, nebo pojmenovali slova ve špatném pořadí a nahradili zapomenutá).

Ve druhé skupině se výsledek testu snížil v důsledku nesprávného opisování v 75 % případů. Pacienti měli potíže s opakováním složité fráze a sériové počítání bylo narušeno u více než 60 %. U pacientů ve věku 51–60 let se výsledky testů paměti snížily u 74 %; orientace v čase a psaní věty u 24 %.

U pacientů ve věku 61-70 let - orientace na místě - u 43,1 %, vnímání - u 58,7 %, paměť - u 74 % případů. Ve věku 71-85 let byly zjištěny potíže s pojmenováváním objektů, prováděním třístupňového povelu, u 81 % pacientů byl pozorován prudký pokles paměťových ukazatelů.

Neuropsychologické testování dle EAB v první skupině ukázalo výsledek 17,1 ± 0,9 bodů, ve druhé skupině - 15,4 + 0,18 bodů (51-60 let), 12-15 bodů (61-85 let).
Pacienti ve druhé skupině měli potíže s plynulostí řeči (1,66-1,85, p

Výsledky na škálách MMSE a FAB tedy nebyly identické. 34 % pacientů s normálními indexy kognitivních funkcí MMSE mělo symptomy FAB (konceptualizace, verbální plynulost, praxe, reakce na výběr). Získané výsledky zdůrazňují potřebu stanovení citlivých testovacích škál, jejichž použití umožňuje detekovat mírné kognitivní poruchy související s jednotlivými kognitivními funkcemi.

V první skupině se snížila kvalita testů praxe, volební reakce, řečových funkcí a opticko-prostorové aktivity. Ve druhé skupině byly pozorovány středně silné kognitivní poruchy ve formě poklesu a zhoršení regulačních složek (kontrola aktivity, její programování a volní regulace) a operačních složek (praxe, řečové funkce, opticko-prostorová aktivita).

Podle MRI dat jsou léze symetrické, hyperintenzivní na T2 vážených snímcích, lokalizované převážně v bílé hmotě, méně často v bazálních gangliích. Je zjištěn vnější a/nebo vnitřní hydrocefalus se známkami kortikální atrofie.

Absence shody ukazatelů při hodnocení kognitivního stavu pomocí škál naznačuje potřebu kombinovaného použití screeningových škál k detekci kognitivního poškození. U pacientů s cerebrovaskulární insuficiencí I. a II. stupně by mělo být kognitivní poškození považováno za jádro klinického obrazu. Léčba pacientů s kognitivním poškozením by měla být založena na řadě obecných ustanovení: včasná detekce kognitivního poškození; stanovení jeho závažnosti během dynamického pozorování pacientů; objasnění povahy a patofyziologie kognitivního poškození; včasné zahájení léčby s využitím symptomatické a pokud možno etiopatogenetické lékové a nelékové terapie s jejím dlouhým trváním a kontinuitou; léčba souběžných neurologických, neuropsychiatrických a somatických poruch; lékařská, profesní a každodenní rehabilitace; v případě těžkého kognitivního poškození - lékařská a sociální pomoc rodinným příslušníkům pacientů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]