Dlaždicobuněčná rakovina kůže

Spinocelulární karcinom kůže (synonymum: spinocelulární karcinom, dlaždicobuněčný epiteliom, spinaliom) je invazivní nádor se skvamobuněčnou diferenciací. Může se vyskytnout v jakékoli části těla, ale obzvláště často jsou postiženy otevřené oblasti vystavené slunečnímu záření; navíc se často vyskytuje na dolním rtu. Spinocelulární karcinom se vyskytuje také na zevních genitáliích a v perianální oblasti. Je to nejzhoubnější nádor ze všech epiteliálních kožních neoplazií.

Spinocelulární karcinom kůže se vyskytuje převážně u starších lidí, stejně často u mužů i žen.

Podle vědecké literatury se dlaždicobuněčný karcinom kůže často vyskytuje na pozadí patologických změn v kůži: prekancerózních onemocnění, například prekancerózní cheilitidy Manganottiho, fokální jizvové atrofie, jizev po popáleninách, úrazech. Klasifikace WHO (1996) uvádí následující typy dlaždicobuněčného karcinomu: vřetenobuněčný, akantolytický, bradavičnatý s tvorbou kožního rohu, lymfoepiteliální.

Rozlišuje se dlaždicobuněčný karcinom kůže, který se vyvíjí na pozadí aktinické keratózy, a dlaždicobuněčný karcinom kůže, který se vyskytuje v jizvové tkáni, v místě popálenin, mechanického poškození nebo chronického zánětu (lupus tuberculosis kůže, pozdní rentgenová dermatitida atd.). Tyto rozdíly jsou založeny především na tendenci nádoru k megastáze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje dlaždicobuněčný karcinom kůže?

Spinocelulární karcinom kůže se může vyvinout na pozadí aktinické keratózy, jizevnaté tkáně po popáleninách, v místech neustálého mechanického poškození, chronické zánětlivé dermatózy, jako je hypertrofický lichen planus, tuberkulózní lupus, rentgenová dermatitida, pigmentová xeroderma atd. Spinocelulární karcinom, který se vyvíjí na kůži poškozené sluncem, zejména v ložiskách aktinické keratózy, metastázuje zřídka (0,5 %), zatímco frekvence metastáz spinocelulárního karcinomu na jizvách je více než 30 % a v ložiskách pozdní rentgenové dermatitidy přibližně 20 %.

Histopatologie a patomorfologie dlaždicobuněčného karcinomu kůže

Histologicky se rozlišuje mezi keratinizující a nekaratinizující formou dlaždicobuněčného karcinomu. U keratinizující formy dochází k proliferaci epiteliálních provazců, projevující se polymorfismem, diskomplexací a dyskeratózou jednotlivých buněk („rohovaté perly“).

Rozlišuje se keratinizující a nekaratinizující dlaždicobuněčný karcinom. V obou formách se nádor skládá z náhodně umístěných komplexů atypických dlaždicobuněčných epiteliálních buněk s invazivním růstem do hlubších vrstev dermis a podkožních tkání. Stupeň buněčné atypie se může lišit a je charakterizován změnou velikosti a tvaru samotných buněk, jejich jader, změnou jaderno-cytoplazmatického poměru, přítomností polyploidních forem a patologickými mitózami. Buněčná diferenciace probíhá s jevy nadměrné keratinizace, která je doprovázena výskytem tzv. rohovitých perel - ložisek hyperkeratózy zaobleného tvaru se známkami neúplné keratinizace uprostřed, malým množstvím nebo žádnými keratohyalinovými granulemi.

U nerohovatějícího dlaždicobuněčného karcinomu se nacházejí prameny epiteliálních buněk s výrazným polymorfismem, jejichž hranice je obtížné určit. Buňky mají různé tvary a velikosti a malá hyperchromatická jádra. Vyskytují se bledé stíny jader a jádra ve stavu rozpadu. Často se detekují mitózy, obvykle patologické.

A. Broders (1932) stanovil čtyři stupně malignity dlaždicobuněčného karcinomu v závislosti na poměru zralých (diferencovaných) a nezralých buněk v nádoru, jakož i na stupni jejich atypie a hloubce invaze.

V první fázi pronikají buněčné provazce do dermis na úroveň potních žláz. Bazální vrstva místy vykazuje známky dezorganizace, není jasně oddělena od okolního stromatu. V nádorových provazcích převládají diferencované dlaždicobuněčné epitelové buňky s dobře vyvinutými mezibuněčnými můstky, některé z nich se známkami atypie. Je zde poměrně dost „rohovatých perel“, některé z nich v centru s dokončeným procesem keratinizace, v dermis kolem nádoru je výrazná zánětlivá reakce.

Druhý stupeň malignity je charakterizován poklesem počtu diferencovaných buněk, existuje málo „rohovatých perel“, proces keratinizace v nich není dokončen a existuje poměrně mnoho atypických buněk s hyperchromními jádry.

Ve III. stádiu proces keratinizace téměř úplně chybí, keratinizace je pozorována pouze v jednotlivých skupinách buněk se slabě eozinofilní cytoplazmou. Většina nádorových buněk je atypická, existuje mnoho mitóz.

U IV. stupně malignity dochází k naprosté absenci známek keratinizace, téměř všechny nádorové buňky jsou atypické bez mezibuněčných můstků. Zánětlivá reakce ve stromatu je velmi slabá nebo zcela chybí. Pro odlišení takového nediferencovaného, anaplastického nádoru od melanomu nebo sarkomu je nutné použít panel monoklonálních protilátek, včetně cytokeratinů, S-100, HMB-45 a lymfocytárních (LCA) buněčných markerů.

Studium zánětlivého infiltrátu u dlaždicobuněčného karcinomu pomocí histologických, histochemických a imunologických metod ukázalo, že v rostoucích a metastazujících nádorech se nacházejí T-lymfocyty, přirozené zabíječe, makrofágy a tkáňové bazofily, jejichž degranulace je pozorována jak v samotném nádoru, tak ve stromatu.

Kromě výše popsaných forem dlaždicobuněčného karcinomu kůže se rozlišují následující histologické typy: akantotický, bowenoidní a vřetenovitý. Akantotický typ (syn.: carcinoma spinocellulare segregans, pseudoglandulare spinalioma) se častěji vyvíjí u starších lidí v důsledku aktinické keratózy. Histologické vyšetření tohoto typu ukazuje, že nádorové komplexy a provazce podléhají destrukci a transformují se do tubulárních a pseudoalveolárních struktur lemovaných jednou nebo více řadami atypických buněk; keratinizace není vždy pozorována. Někdy se v těchto dutinách nacházejí akantolytické nebo dyskeratotické buňky.

Bowenoidní typ dlaždicobuněčného karcinomu se vyznačuje výrazným polymorfismem jader a absencí „rohovatých perel“ v nádorových provazcích. Dyskeratóza a poikilocytóza jsou výrazné.

Vřetenovitý typ dlaždicobuněčného karcinomu se vyznačuje přítomností struktur sestávajících z vřetenovitě buněčných elementů, může připomínat sarkom, nemá jasné histologické známky keratinizace, má výraznější infiltrující růst, častěji recidivuje a metastázuje a má méně příznivou prognózu. Pomocí elektronové mikroskopie byl však prokázán epiteliální původ tohoto typu rakoviny na základě detekce tonofilament a desmosomů v rakovinných buňkách.

Histogeneze dlaždicobuněčného karcinomu kůže

Proliferace a nedostatek diferenciace epiteliálních elementů u spinocelulárního karcinomu se objevuje v důsledku poruchy tkáňové regulace a maligní autonomie jejich funkcí. Význam stavu protinádorového dohledu imunitního systému pro vznik a rozvoj nádorového procesu, zejména spinocelulárního karcinomu, je jasně demonstrován skutečností, že četnost výskytu bazaliomu a spinocelulárního karcinomu je 500krát vyšší u pacientů s transplantovanými orgány, kteří dostávali imunosupresivní terapii, ve srovnání s populacemi lidí podobné věkové skupiny. V patogenetickém ohledu byla kromě imunosuprese zjištěna jasná korelace mezi výskytem spinocelulárního karcinomu, aktinickým faktorem a onkogenním kofaktorem vlivu lidského papilomaviru typu 16 a 18.

Příznaky dlaždicobuněčného karcinomu kůže

Klinicky je dlaždicobuněčný karcinom kůže obvykle solitární uzlinou, ale může být i mnohočetný. Rozlišují se exo- a endofytické formy růstu. U exofytické formy nádorový uzel vystupuje „nad úroveň kůže“, má širokou bázi, hustou konzistenci, je mírně pohyblivý a často je pokryt hyperkeratotickými vrstvami. U endofytické (ulcerózní, ulcerózně-infiltrující) formy počáteční uzel rychle podléhá ulceraci s tvorbou nepravidelného vředu s kráterovitým dnem. Po jeho obvodu se mohou tvořit dceřiné elementy, jejichž rozpad vřed zvětšuje. Nádor se stává nepohyblivým a může ničit okolní tkáně, včetně kostí a cév. Hluboká forma dlaždicobuněčného karcinomu se může vyskytovat s výraznými zánětlivými jevy, což ji připomíná pyogenní proces. Existuje bradavičnatá forma, kdy je nádor pokryt bradavičnatými výrůstky, roste pomalu a zřídka metastázuje. Ve stáří, častěji u mužů, se dlaždicobuněčný karcinom může projevit ve formě kožního rohu.

Důležitou roli v onkogenezi dlaždicobuněčného karcinomu kůže, zejména pokud je proces lokalizován v anogenitální oblasti, hrají lidské papilomaviry typu 16 a 18.

Rozlišuje se mezi nádorem a ulcerózní rakovinou kůže. Na začátku onemocnění se objeví papula obklopená lemem hyperémie, která se v průběhu několika měsíců mění v hustý (chrupavčitý), srostlý s podkožním tukem, mírně pohyblivý uzel (nebo plak) červenorůžové barvy o průměru 1,5 cm nebo více, se šupinami nebo bradavičnatými výrůstky na povrchu (bradavičitý druh), snadno krvácející při sebemenším dotyku, nekrotizující a ulcerující.

U papilomatózní odrůdy je pozorován rychlejší růst, jednotlivé prvky jsou umístěny na široké základně a mají tvar květáku nebo rajčete.

Nádory často ulcerují během 4-5 měsíců od své existence.

U ulcerózního typu se tvoří nepravidelně tvarované vředy s jasnými okraji, pokryté nahnědlou krustou. Vřed se nešíří do hloubky, ale po obvodu. U hluboké formy se proces šíří jak do hloubky, tak po obvodu. V tomto případě má vřed tmavě červenou barvu, strmé okraje, hrbolaté dno a žlutobílý povlak.

Diferenciální diagnostika

Spinocelulární karcinom kůže je třeba odlišovat od pseudoepiteliomatózní hyperplazie, bazaliomu a Bowenovy choroby.

Diferenciální diagnostika rakoviny kůže se provádí s prekancerózními stavy, které se vyskytují u aktinické keratózy, kožního rohu, bradavičnaté dyskeratózy, pseudokarcinomatózní hyperplazie, keratoakantomu atd.

V nediferencované formě převládají buňky s hyperchromními jádry. V tomto případě není keratinizace pozorována nebo je slabě projevena.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba dlaždicobuněčného karcinomu kůže

Provádí se chirurgické odstranění nádoru v rámci zdravých tkání. Používá se také kryodestrukce a fotodynamická terapie. Volba léčebné metody závisí na prevalenci a lokalizaci procesu, histologickém obraze, přítomnosti metastáz a věku pacienta. Odstranění nádoru se často kombinuje s radioterapií.