Sociální fobie

Termín „fobie“ znamená iracionální strach z určitých předmětů, okolností nebo situací. Fobie se klasifikují podle povahy předmětů nebo situací, které strach vyvolávají. DSM-IV identifikuje tři typy fobií: agorafobii, úzce související s panickou poruchou, specifické fobie a sociální fobii neboli sociofobii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneze

Ve srovnání s panickou poruchou je patogeneze sociální fobie mnohem méně studována. Převážná část výzkumu je věnována hledání biologických markerů panické poruchy u pacientů se sociální fobií. Tyto studie odhalily úzké vztahy mezi panickou poruchou a sociální fobií jak u jednotlivých pacientů, tak na úrovni jejich rodin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Biologické markery panické poruchy

V řadě biologických parametrů zaujímají pacienti se sociální fobií mezistupeň mezi pacienty s panickou poruchou a duševně zdravými jedinci. Pacienti se sociální fobií mají tedy intenzivnější úzkostnou reakci na inhalaci oxidu uhličitého než zdraví jedinci, ale méně intenzivní než pacienti s panickou poruchou. Pacienti se sociální fobií mají také vyhlazenou křivku sekrece růstového hormonu při podávání klonidinu, ale co se týče závažnosti tohoto jevu, zaujímají také mezistupeň mezi zdravými jedinci a pacienty s panickou poruchou. Ačkoli autonomní teorie předpovídají zvýšenou srdeční reaktivitu v reakci na sociální podněty, předběžné výsledky výzkumu naznačují opak - pacienti se sociální fobií mají sníženou srdeční reaktivitu, když jsou vystaveni sociálním podnětům. Výsledky neuroendokrinních testů naznačují dysfunkci serotonergního systému u sociální fobie; jsou však zapotřebí další studie, které by porovnaly tyto hodnoty u zdravých jedinců, pacientů s panickou poruchou, sociální fobií a velkou depresí.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Specifické změny v sociální fobii

Genealogické a dlouhodobé prospektivní studie naznačují zvláštní typ přenosu sociální fobie, který lze spojit s jedinečností samotného onemocnění. Sociální fobie má skutečně nejranější nástup ze všech úzkostných poruch, ve většině případů se objevuje v adolescenci.

Dětský temperament a sociální fobie

Existují spolehlivé údaje o souvislosti mezi úzkostnými poruchami a rezervovaným chováním v neznámé situaci. V nové situaci, zejména v přítomnosti jiných lidí, se děti se zvláštním typem temperamentu ztiší. Tyto děti dlouho váhají s rozhovorem s cizím člověkem, neúčastní se skupinových her, jejich výrazy obličeje jsou omezené - to vše připomíná projevy sociální fobie. Výzkumy ukazují, že rezervované chování má silné genetické kořeny, i když je ovlivněno i vnějšími faktory. Předpokládá se, že rezervované chování je výsledkem abnormálně nízkého prahu excitace amygdaly, ale pro tento předpoklad existují pouze nepřímé důkazy. Zdá se, že souvislost mezi rezervovaným chováním a sociální fobií není tak jednoznačná. Existují důkazy, že rezervované chování je více spojeno s panickou poruchou než se sociální fobií. Nicméně se stále hromadí údaje o souvislosti mezi rezervovaným chováním v raném dětství a sociální fobií u adolescentů.

Funkční asymetrie mozku

Předpokládá se, že asymetrie funkcí čelních laloků souvisí s behaviorálními charakteristikami. Při dominanci čelního laloku pravé hemisféry si člověk ve stresové situaci (včetně sociální situace) častěji volí pasivní strategii chování, zatímco při zvýšené aktivitě levého čelního laloku si člověk volí aktivní strategii zvládání. U dětí s omezeným chováním se odhaluje dominance pravého čelního laloku, která předurčuje volbu pasivní strategie. Hlavním omezením této teorie je její nedostatek specifičnosti - je použitelná nejen pro sociální fobii, ale spíše vysvětluje predispozici k široké škále úzkostných a afektivních poruch.

Etapy

Sociální fobie se obvykle projevuje v adolescenci a mladé dospělosti. Generalizovaná forma bývá chronická, ačkoli stejně jako u jiných úzkostných poruch neexistuje dostatek údajů o tomto tématu z prospektivních epidemiologických studií. Retrospektivní epidemiologické i prospektivní klinické studie ukazují, že sociální fobie může mít extrémně negativní dopad na různé oblasti života pacienta po mnoho let – studium, práci, sociální vývoj.

[ 21 ]

Diagnostika sociální fobie

• Výrazný nebo přetrvávající strach z pobytu v jedné nebo více sociálních situacích, které zahrnují přítomnost neznámých lidí nebo možnost upoutání pozornosti ostatních. Pacient se obává, že svůj strach projeví nebo se bude chovat tak, že se bude cítit trapně nebo poníženě. Poznámka: Děti by měly mít věku odpovídající rozvoj sociálních vztahů se známými lidmi a úzkost by se měla objevovat jak u vrstevníků, tak i u dospělých.
• Když se pacient ocitne v sociální situaci, která ho děsí, téměř vždy prožívá úzkost, která může mít podobu situačního nebo podmíněně situačního (situačně predisponovaného) záchvatu paniky. Poznámka: u dětí se při komunikaci s cizími lidmi může úzkost projevovat pláčem, výbuchy podráždění, ztuhlostí nebo ztuhlostí.
• Pacient chápe, že jeho obavy jsou přehnané a iracionální. Poznámka: tento příznak u dětí chybí.
• Pacient se snaží vyhýbat situacím komunikace nebo veřejného vystupování, které v něm vyvolávají strach, nebo se snaží překonat intenzivní úzkost a nepohodlí.
• Vyhýbání se, úzkostné očekávání nebo nepohodlí v situacích komunikace nebo výkonu, které pacienta děsí, mu výrazně komplikují každodenní život, práci, studium, společenskou aktivitu, vztahy s jinými lidmi, nebo už samotná skutečnost, že má fobii, způsobuje silnou úzkost.
• U osob mladších 18 let musí příznaky přetrvávat alespoň 6 měsíců.
• Strach a vyhýbání se nejsou způsobeny přímým fyziologickým účinkem exogenních látek (včetně návykových drog nebo léků) ani obecným zdravotním stavem a nelze je lépe vysvětlit přítomností jiné duševní poruchy (panická porucha s agorafobií nebo bez ní, separační úzkostná porucha, tělesná dysmorfická porucha, pervazivní vývojová porucha nebo schizoidní porucha osobnosti).
• V případě celkového onemocnění nebo jiné duševní poruchy s nimi strach kvalifikovaný kritériem A nesouvisí (například strach není způsoben koktavostí, třesem u Parkinsonovy choroby ani obavami z odhalení patologických stravovacích návyků u mentální anorexie nebo bulimie).

Pokud se strach vyskytuje ve většině sociálních situací, pak se diagnostikuje generalizovaný typ sociální fobie (sociální fobie může být doprovázena fobickou poruchou osobnosti).

Diagnóza sociální fobie vyžaduje přítomnost intenzivní úzkosti, která může mít podobu situačního záchvatu paniky v situaci, kdy je pacient nucen komunikovat, provádět určité úkony na veřejnosti a může se ocitnout v centru pozornosti nebo v nepříjemné pozici. Strach může vznikat pouze ve specifických situacích (například při psaní, jídle nebo mluvení v přítomnosti ostatních) nebo může mít vágnější obecnější charakter v podobě obav z trapnosti před někým. DSM-IV identifikuje speciální generalizovaný typ sociální fobie, u kterého pacient prožívá strach z většiny sociálních situací. Tito jedinci se bojí komunikovat v nejrůznějších situacích, účastnit se společenských akcí a bojí se kontaktu s autoritami. Diagnóza sociální fobie vyžaduje, aby strach buď bránil pacientovi v životě, nebo mu způsoboval silné nepohodlí; je také nutné, aby si pacient uvědomil přehnanost a iracionalitu svých obav a buď se sociálním situacím vyhýbal, nebo své nepohodlí obtížně překonával.

Mnoho lidí na veřejnosti pociťuje určitý stupeň úzkosti nebo trapnosti, ale to nesplňuje kritéria pro sociální fobii. Sociologický výzkum ukazuje, že více než třetina populace se domnívá, že v sociálních situacích pociťuje větší úzkost než ostatní lidé. Taková úzkost je však známkou sociální fobie pouze tehdy, pokud narušuje realizaci plánovaných akcí nebo při jejich provádění způsobuje značné nepohodlí. U lidí se specifičtějšími formami sociální fobie je strach spojován pouze s určitými sociálními situacemi. Například strach z veřejného vystupování může být tak výrazný, že ztěžuje plnění profesních povinností – jedná se o jednu z nejčastějších variant specifické sociální fobie.

Stejně jako všechny úzkostné poruchy je i sociální fobie často kombinována s dalšími úzkostnými a afektivními poruchami. Největší pozornost je věnována souvislosti mezi sociální fobií a panickou poruchou a těžkou depresí. Byla také zaznamenána souvislost mezi sociální fobií a drogovou závislostí a poruchou poslušnosti u dětí.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferenciální diagnostika

Pacienti mohou pociťovat příznaky sociální fobie za různých okolností. Jedním velmi častým scénářem je, že postižený není schopen zvládat pracovní nebo sociální prostředí, protože není schopen plnit určité úkoly nebo práce. Dalším scénářem, méně častým u sociální fobie, je, že postižený cítí silnou potřebu mít přátele nebo rodinu, ale není schopen překonat sociální izolaci.

Vzhledem k tomu, že sociální izolace může být způsobena různými duševními onemocněními, je diagnostika sociální fobie v takových případech poměrně obtížná. Obzvláště obtížná je diferenciální diagnostika sociální fobie a agorafobie, protože obě poruchy jsou spojeny se strachem z přeplněných situací. Klíčový rozdíl spočívá ve směru strachu. Pacienti se sociální fobií se bojí navazování kontaktu s lidmi, pacienti s agorafobií se nebojí komunikace s lidmi, ale bojí se ocitnout se v situaci, ze které je těžké uniknout. Navíc se v některých situacích pacienti s agorafobií cítí klidněji v přítomnosti jiných lidí, pokud jim vzhledem k povaze místa pobytu nejsou schopni zabránit v tom, aby se odtamtud dostali. Zatímco u sociální fobie se pacienti jakékoli komunikaci vyhýbají.

Obtíže vznikají také v diferenciální diagnostice sociální fobie se sociální izolací způsobenou těžkou depresí nebo časnými projevy psychózy. V tomto případě je třeba mít na paměti dvě okolnosti. Zaprvé, sociální izolace u sociální fobie je způsobena úzkostí a strachem spojeným se sociálními situacemi, zatímco pacienti s depresí nebo rozvíjející se psychózou se z jiných důvodů uzavírají do sebe. Zadruhé, u sociální fobie jsou příznaky omezeny na strach spojený se sociálními situacemi, zatímco u jiných poruch je sociální izolace doprovázena dalšími psychopatologickými projevy, které nejsou pro sociální fobii charakteristické.

Na rozdíl od panické poruchy vyžaduje sociální fobie zřídka diferenciální diagnostiku se somatogenními úzkostnými poruchami. Sekundární úzkostné poruchy obvykle vznikají na pozadí výrazných somatických symptomů a nejsou spojeny se specifickými sociálními situacemi. Stejně jako u diagnózy panické poruchy je však u pacientů s projevy sociální fobie nutná podrobná anamnéza a důkladné fyzikální vyšetření.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]