Sepsa u dětí

K dnešnímu dni zůstává sepsa u dětí hlavní příčinou nemocniční úmrtnosti u pacientů v dětství. 

Během uplynulých deseti let děti používaly definici sepse adoptované u dospělých s různými kritickými prahovými hodnotami pro SSER. Zatím je známo, že podíl dětí se souběžnými onemocněními (včetně těch s narušenou imunitou) u nemocných dětí s těžkou sepsí převyšuje podíl dospělých.

V současné době je sepsí chápána jako systémová zánětlivá reakce s podezřením nebo prokázanou infekcí (bakteriální, virový, houbový nebo rickettsiální původ).

[1], [2], [3], [4], [5]

Závažná sepsa je čtvrtá ze všech příčin úmrtí dětí mladších jednoho roku a druhá mezi příčinami úmrtí dětí od 1 roku do 14 let. V roce 1995 ve Spojených státech označena více než 42 000 případů bakteriálního nebo houbového sepse u dětí s 10,3% úmrtnosti (m. E. O 4300 pacientů, což představuje 7% z celkové úmrtnosti). Náklady na léčbu sepse u dětí ve Spojených státech činí 1,97 miliardy dolarů ročně.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klasifikace sepsy

Syndrom systémové zánětlivé reakce je přítomnost alespoň dvou z následujících čtyř kritérií, z nichž jedna je nutně abnormální teplota nebo počet leukocytů.

1. střední teplota> 38,5 ° C nebo <36,0 ° C,
2. tachykardie, definovaná jako průměrná tepová frekvence, která je delší než dva kvadratická odchylka od věku normy (v nepřítomnosti vnějších a bolestivé podněty, lék s prodlouženým hodina) po dobu více než 30 minut, pro děti do 1 roku - bradykardie, který je definován jako průměrná tepová frekvence nižší než 10. Věku percentil (v nepřítomnosti vnějších vagální stimul cílových beta-blokátory nebo vrozeným onemocněním srdce) o délce více než 30 minut,
3. průměrná frekvence respiračních pohybů přesahujících dvě kvadratické odchylky od věkové normy nebo potřeba ventilace při akutním onemocnění nesouvisejících s celkovou anestezií nebo neuromuskulárními chorobami,
4. počet leukocytů je více nebo méně než norma (ne sekundární leukopenie způsobená chemoterapií) nebo více než 10% nezralých neutrofilů.

Infekce - odhadované nebo prokázána (setí infekci patogenem nebo histologické potvrzení pozitivní údaje PCR) způsobené jakýmkoliv patogenu nebo klinické syndromy spojené s vysokou pravděpodobností infekce. Důkaz infekce zahrnuje pozitivní klinické nálezy nebo vysvětlení zobrazování nebo laboratorní testy (bílé krvinky ve sterilní kapaliny a tělních dutin nebo purpurové petechiální vyrážku nebo akutní purpura, plicní infiltráty na rentgenových snímcích, protržení střeva).

Sepsis - SSRM v přítomnosti nebo v důsledku údajné nebo prokázané infekce.

Těžká sepse - sepse a některou z následujících kardiovaskulární orgánové dysfunkce, nebo syndrom akutní respirační tísně, nebo dva nebo více z dysfunkce dalších orgánových systémů (respirační, ledvinových, neurologických, hematologických a hepatobiliárních).

Septický šok - sepse a dysfunkce kardiovaskulárních orgánů.

Definice a klasifikace pediatrické sepse, byla přijata kritéria SIRS, které byly použity v klinickém hodnocení rekombinantního lidského aktivovaného proteinu C pro léčení těžké sepse u dětí (Enhance). Odborníci vzali v úvahu, že u dětí jsou tachykardie a tachypnoe nešpecifické příznaky mnoha patologických procesů. V tomto ohledu jsou hlavní rozdíly v definici SIRS mezi dětmi a dospělými spočívat v tom, že pro výrobu SIRS diagnózy u dětí je zapotřebí, nebo změny tělesné teploty nebo změny v počtu bílých krvinek (SIRS u dítěte nemohou být diagnostikována pouze na základě dušnosti a tachykardie). Navíc by měla být změněna některá kritéria, aby se zohlednil věk dítěte. Zejména bradykardie může být známkou SIRS u novorozenců a kojenců, zatímco u starších dětí zpomalení srdeční činnosti - znamení predterminalnogo stavu. Hypotermie (tělesná teplota nižší než 36 ° C) může také znamenat závažnou infekci, zejména u kojenců.

Teplota těla nad 38,5 ° C zvyšuje specifičnost a ovlivňuje povahu intenzivní terapie. Teplota měřená na špičce časovým nebo axilním přístupem není dostatečně přesná. Centrální teplota by měla být měřena rektálním, močovým nebo centrálním katétrem (v plicní tepně).

U dospělých a malých dětí se významně liší diagnostická kritéria pro septický šok. V pediatrické šoku je definován jako tachykardie (nemusí být přítomen během hypotermie) zmírnit příznaky perfuzní (útlumu periferní impulzů v porovnání s centrální, měnit jeho plnění, kapilární plnicí zvýšit dobu 2 nebo více, mramor a studené končetiny, snížené vylučování moči). Musíme mít na paměti, že děti hypotenze - je pozdní známkou šoku oběhové dekompenzace expresního systému, ty šok pro dítě může nastat dlouho před výskytem arteriální hypotenze.

Je třeba poznamenat, že pro výše uvedené body neexistuje žádná důkazní báze, a proto jsou předložené informace založeny na názorech odborníků a údajů lékařské literatury.

Je nutné vzít v úvahu věkové rysy pacientů, protože klinické rozdíly mezi SSRM a selháním orgánů velmi závisí na fyziologických změnách, ke kterým dochází v těle dítěte při jeho růstu. Z tohoto důvodu definice sepsy u dítěte závisí jak na biologickém, tak na skutečném věku a laboratorních údajích. S přihlédnutím ke zvláštnostem průběhu sepsy byly navrženy 6 klinicky a fyziologicky významných věkových skupin a prahové diagnostické hodnoty příznaků SSER.

Věkové skupiny dětí s odkazem na definici závažné sepse

Novorozenci	0-7 dní života
Novorozenci	1 týden - 1 měsíc
Děti	1 měsíc - 1 rok
Předškoláci	2-5 let
Školáci	6-12 let
Teens	13-18 let

Tyto věkové skupiny byly stanoveny s přihlédnutím k charakteristikám možného rizika invazivních infekcí, věkové specifičnosti, antibiotické terapie a kardiorespiračních fyziologických změn souvisejících s věkem. Důležitým rysem stupně věku je rozdělení novorozenců na dvě skupiny do 7 dnů a od 7 dnů do 1 měsíce.

[12]

Kritéria pro diagnostiku dysfunkce orgánů u dětí s těžkou sepsí

Kardiovaskulární dysfunkce - hypotenze přes nitrožilní tekutina 40 ml / kg po dobu 2 hodin (systolický krevní tlak je snížen na dvě kvadratické odchylky od věkových norem) nebo potřeba vazopresorických k udržení krevního tlaku v normálním rozmezí (dopaminu nebo dobutaminu 5 ug / kg za minutu nebo jakékoliv dávce norepinefrinu nebo epinefrin), nebo dvě až pět z následujících příznaků:

1. metabolická acidóza (nedostatek bází nad 5 mmol / l),
2. laktacidemie nad 4 mmol / l,
3. oliguria (diuréza <0,5 ml / kg za hodinu, u novorozenců <1 ml / kg za hodinu),
4. prodloužení doby kapilárního plnění o více než 5 s,
5. rektální teplotní gradient nad 3 ° C.

Respirační dysfunkce pO2 / FiO2 <300 v nepřítomnosti vrozené srdeční choroby modrého typu nebo souběžné plicní patologie nebo pACO2> 60 mm. . St nebo 20 mm. . Art. Více než obvykle pACO2 nebo potřeba FiO2> 0,5 k udržení Sa2> 92%, nebo potřeba mechanického větrání.

Hodnocení neurologické dysfunkce podle stupnice komáze Glasgow <11 bodů nebo akutní změna duševního stavu se sníženým skóre v komse Glasgow o 3 body.

Hematologická dysfunkce - počet krevních destiček <80x10 ⁹ / l nebo jejich pokles o 50% z největšího počtu v posledních 3 dnech (u chronických onkohematologických pacientů).

Renální dysfunkce - plazmatický kreatinin je 2krát vyšší než norma nebo 2krát vyšší než je základní hodnota.

Jaterní dysfunkce:

• koncentrace celkového bilirubinu> 68,4 μmol / l (kromě novorozenců),
• Aktivita ALT je dvakrát vyšší než věková norma

Mikrobiologická diagnostika sepsy zahrnuje studium pravděpodobného zaměření infekce a periferní krve. Když je stejný patogenní mikroorganismus izolován z obou lokusů, jeho etiologická role je považována za prokázanou. Vyberete-li celou řadu patogenů z místa infekce a periferní krve je nutné vyhodnotit etiologického význam každého z nich, kdy je nutné si uvědomit, že bakteriémie (přítomnost mikroorganismů v krevním oběhu) - no patognomonické známky sepsi. Detekce mikroorganismů bez klinických a laboratorních důkazů SIRS by mělo být považováno nikoli jako sepse, ale mají přechodnou bakteriémie.

Při izolaci typických patogenních mikroorganismů (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, houby) je pro diagnózu postačující jeden pozitivní výsledek. Při alokaci kožních saprofytů k potvrzení skutečné bakterémie jsou potřebné dvě hemokultura.

Někteří odborníci doporučují brzy agresivní taktiku vedení dětských pacientů s těžkou sepsí a septického šoku, aby se snížilo úmrtnost o 25% v průběhu příštích 5 let. Komplex JIP sepse u dětí by měly zahrnovat sledování zdroj infekce (ve spojení s chirurgy), adekvátní léčbu antibiotiky, vícesložkový průvodní intenzivní léčení a profylaxi poruch souvisejících orgánů.

[13],

Léčba sepsie u dětí

Antibiotická terapie

Nejdůležitější složkou intenzivní septické terapie je antibiotika, protože včasná adekvátní empirická antibiotická terapie sepsy pomáhá snížit letalitu a frekvenci jejích komplikací. Antibiotika pro sepse by měla být předepsána naléhavě při stanovení nosologické diagnózy a dokud nebudou získány výsledky bakteriologické studie. Po obdržení výsledků bakteriologického vyšetření lze režim antibiotické terapie změnit s ohledem na citlivost izolované mikroflóry.

[14], [15], [16], [17],

Dávky antibiotik (jednorázové) pro léčbu sepse u dětí

Penicilin

Amoxicilin / klavulanát	30 mg / kg pro amoxicilin dvakrát / den	30-40 mg / kg pro amoxicilin třikrát denně
Ampicilin	50 mg / kg třikrát denně	50 mg / kg čtyřikrát denně
Oxacilin	50 mg / kg třikrát denně	50 mg / kg čtyřikrát denně
Ticarcillin / klavulanát	80 mg / kg dvakrát denně	80 mg / kg třikrát denně

Cefazoliny generace I-III bez anti-synergické aktivity

Cefazalin	20 mg / kg 2-3krát denně	30 mg / kg třikrát denně
Cefotaxim	50 mg / kg třikrát denně	30-50 mg / kg třikrát denně
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 den / den	50-75 mg / kg 1 denně / den
Cefuroxim	50 mg / kg třikrát denně	50 mg / kg třikrát denně
Generace cefazolinů I-III s antisognegnoickou aktivitou
Cefepim	30 mg / kg třikrát denně	30 mg / kg třikrát denně
Cefoperazon	30 mg / kg dvakrát denně	30 mg / kg třikrát denně
Ceftazidim	50 mg / kg 2-3krát denně	50 mg / kg třikrát denně
Cefoperazon / Sulbaktam	20 mg / kg pro cefoperazon 2krát / den	20 mg / kg pro cefoperazon 2krát / den

Karbapenemy

Meropenem	20 mg / kg třikrát denně	20 mg / kg třikrát denně
Imipenem / cilastatin	| |. | 15 mg / kg 4krát denně	15 mg / kg 4krát / den

Aminoglykosidy

Amikacin	7,5 až 10 mg / kg 1 denně / den	10-15 mg / kg 1 den / den
Gentamicin	2-4 mg / kg dvakrát denně	4 mg / kg 2krát / den
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 denně / den	5-7 mg / kg 1 denně / den

Fluorochinolony

Ciprofloxacin

Neplatí

5-10 mg / kg 2krát / den

Přípravky s antianerobní aktivitou

Metriky

3,5 mg / kg 2krát / den

7,5 mg / kg dvakrát denně

Léky s antistafylokokovou aktivitou

Vancomycin	20 mg / kg dvakrát denně	20-30 mg / kg 2krát / den
Linezolid	10 mg / kg 2krát / den	10 mg / kg 2krát / den
Rifampicin	5 mg / kg dvakrát denně	5 mg / kg dvakrát denně
Fusidin	20 mg / kg třikrát denně	20 mg / kg třikrát denně

Přípravky s antifungální aktivitou

Amfotericin B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Vorikonazol	Žádné informace	8 mg / kg 2 p / první den, pak 4 μg 2krát / den
Kaspofungin	50 mg / m2 1 den / den	50 mg / m2 1 den / den
Flukonazol	10-15 mg / kg 1 den / den	10-15 mg / kg 1 den / den

Pro provedení odpovídající mikrobiologické studie krve je třeba dodržovat následující pravidla:

• Krev pro výzkum musí být přijata před jmenováním antibiotik. Je-li již provedena antibiotická léčba, měla by se krev před podáním léku odebrat. Odběr vzorků krve při vysoké teplotě nezvyšuje citlivost metody.
• Krev pro vyšetření by měla být získána z periferní žíly.
• Ze žilního katétru by měla být krev pro mikrobiologické vyšetření rekrutována, pouze pokud je podezření na sepsu spojenou s katétrem. V tomto případě by měla být provedena současná kvantitativní bakteriologická studie krve získané z intaktní periferní žíly az podezřelého katétru. Jsou-li oba vzorky izolované ze stejného organismu, ale kvantitativní vzorky poměr obsemenonnosti ze žíly a katétr se rovná nebo je větší než 5, je katétr pravděpodobně zdrojem sepse, a musí být odstraněn.

Důkladná léčba pokožky v místě punkce periferní žíly, uzávěrem lahvičky s médiem a použití komerčních systémů pro odběr krve s adaptérem umožňuje snížit stupeň kontaminace vzorků na 3% nebo méně.

Empirická volba antibakteriálních léků již v první fázi léčby způsobuje použití antibiotik s dostatečně vysokým spektrem aktivit, někdy v kombinaci, vzhledem k rozsáhlému seznamu potenciálních patogenů s různou citlivostí. Při lokalizaci primárního zaostření v břišní dutině a orofaryngu by se mělo také domnívat, že se podílí na infekčním procesu anaerobních mikroorganismů. Dalším parametrem, který určuje program počáteční empirické terapie pro sepse, je závažnost onemocnění. Závažná septicemie s PON má vyšší procento mortality a konečný septický šok, takže aplikace nejvyšší antibiotické terapie u dítěte s těžkou sepsí by měla být provedena v nejranějším stádiu léčby. Vzhledem k tomu, že včasná aplikace odpovídající antibiotické terapie snižuje riziko úmrtí, by faktor faktoru účinnosti antibiotika měl dominovat faktor jeho nákladů.

Dále, počáteční režim racionální výběr antibakteriální léčbu sepse je závislá nejen na lokalizaci infekce zdroj (focus), ale také na podmínkách výskytu infekcí (komunitní získané nebo nosokomiální). Rovněž se plánuje nejen pokrytí všech potenciálních patogenů, ale také možnost podílet se v průběhu infekce rezistentní nemocniční multi-droga kmeny mikroorganismů (takzvané problémové organismy) Patří mezi ně mnoho gram-pozitivní (stafylokoky rezistentní stafylokoky, penicilin-rezistentní pneumokoky, multi-rezistentní enterokoky) a gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakterie. V tomto ohledu optimální režim empirická terapie k léčbě závažné nozokomiální sepse - tato aplikace karbapenemy (meropenemu, imipenem), ve formě léků, které mají nejširší spektrum účinnosti a nejnižší úroveň odolnosti mezi „problémových“ kmeny gram-negativních bakterií. Musí-li být přiřazování imipenem dítě si uvědomit, že připravený roztok by měl být použit v průběhu 1 hodiny a dále se stane nepoužitelný (m. E. Léčivo podáváno pacientovi, je nepřijatelná z jedné lahvičky přes den). Kromě toho, meropenem lepší pronikání do mozkové tkáně, a tudíž slouží jako lék volby při sepsi uprostřed meningitidy, imipenem je rozdělen na prostupnosti BBB může způsobit křeče v důsledku tsilastatinovogo složky.

Antibiotická terapie sepsy s neidentifikovaným primárním zaměřením

Podmínky výskytu	Prostředky první řady	Alternativní léky
Sepsa se vyvíjela v mimo-nemocničním prostředí	Amoxicilin / klavulanát (sulbaktam) - aminoglykosid	Ciprofloxacin + metronidazol
	Ampicilin / sulbaktam aminoglikozid
	Citriprakton ± methanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsa, vyvinutá v nemocnici, bez SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazon / Sulbaktam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + metronidazol
Sepsa se vyvinula v nemocnici, přítomnost SPON	Meropenem	Cefepim + metrostaty
	Imipenem	Cefoperazon / Sulbaktam
		Ciprofloxacin ± metronidazol

V případě neúčinnosti těchto režimů by měla být hodnocena vhodnost dodatečného podávání vancomycinu nebo linezolidu, stejně jako systémových antimykotik (flukonazol, caspofungin, vorikonazol).

Pokud je z krve zjištěn etiologicky významný mikroorganismus nebo primární zaměření infekce, je možné provést etiotropní léčbu s ohledem na citlivost, která významně zvyšuje účinnost léčby.

Doporučení pro etiotropní léčbu sepse

Gram-pozitivní organismy
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacilin	Amoxicilin / klavulanát
	Cefazolin	Cefuroxim
ACH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomycin	Rifampicin + co-trimoxazol (ciprofloxacin)
	Linezolid
OP		Fusidin + co-trimoxazol (ciprofloxacin)
Streptococcus viridans	Ampicilin	Vancomycin
	Benzylpenicilin	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampicilin
	Ceftriaxon	Benzylpenicilin
	Cefepim	Vancomycin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicilinu a gentamicin	Vancomycin ± gentamicin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycin + gentamicin
Gram-negativní organismy
A coli,	Amoxicilin / klavulanát	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazon / Sulbaktam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicilin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidim + amikacin
	Cefoperazon / Sulbaktam	Ciprofloxacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazon / sulbaktam + amikacin
	Ceftazidim + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepim + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidim
	Ciprofloxacin	Cefoperazon
		Co-trimoxazol
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazol	Ticarcillin / klavulanát
Candida spp	Flukonazol	Vorikonazol
	Kaspofungin	Amfotericin B

Anaerobní mikroorganismy nemají žádný klinický význam ve všech formách sepse, ale hlavně v lokalizaci primární léze v břiše (často Bacteroides spp.) Nebo jiných měkkých tkání (Clostridium a kol.). V těchto případech se doporučuje jmenování antibiotických režimů s anti-anaerobní aktivita. Chráněné P-laktam karbapenemy a vykazují vysokou účinnost proti anaerobních bakterií a mohou být použity v monoterapií cefalosporiny, aminoglykosidy a fluorochinolony (kromě moxifloxacinu) klinicky významnou aktivitu proti anaeroby nemají, a proto by měly být kombinovány s metronidazolem.

Hubová sepsa je klasifikována jako nejtěžší forma onemocnění s úmrtností přesahující 50%. V praxi intenzivní terapie se nejčastěji označuje houbová sepsa jako kandidémie a akutní diseminovaná kandidóza. Kandidem se jedná o jediný výtok Candida spp. Při vysetí krve sebraných během zvýšení tělesné teploty nad 38 ° C nebo za přítomnosti jiných příznaků SSER. Akutní diseminovaná kandidóza se chápe jako kombinace kandidie s mykologickými nebo histologickými příznaky porážky hlubokých tkání nebo izolace Candida spp z dvou nebo více sterilních normálních lokusů těla.

Bohužel, možnost léčení fungální sepse jsou omezeny v současné době čtyř přípravků amfotericinu B, kaspofungin, flukonazol a vorikonazol. Při výběru antimykotika je důležité mít představu o úrovni Candida rodu, protože některé z nich (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) často jsou odolné vůči azoly, ale zůstávají citlivé k amfotericinu B, a je mnohem méně toxický pro mikroorganismů kaspofungin. Kromě toho si musíme uvědomit, že příliš časté podávání flukonazolu pro profylaxi houbových superinfekce vede k selekci kmenů C. Albicans, rovněž odolné vůči azoly, ale obvykle je citlivý na kaspofunginu.

Je třeba si uvědomit, že použití antibakteriální léčby neznamená nutnost současného podávání antimykotických léků za účelem prevence houbové superinfekce. Použití antimykotik pro primární prevenci invazivní kandidózy se doporučuje pouze u pacientů s vysokým rizikem této komplikace (nedonošení, imunosuprese, opakovaná perforace střev).

Při výběru schématu antibiotické terapie by se měla také zvážit funkce jater a ledvin. Když OPN kontraindikován aminoglykosidy, vankomycin, vyžadovat úpravu dávky flukonazolu při akutním PN, novorozenecké hyperbilirubinémie nepoužívají ceftriaxon, metronidazol, amfotericin B.

Kritéria pro dostatečnost antibakteriální terapie pro sepse:

• Pozitivní dynamika hlavních orgánových symptomů infekce.
• Neexistence znaků SSER.
• Normalizace funkce zažívacího traktu.
• Normalizace počtu leukocytů a leukocytů v krvi.
• Negativní krevní kultura.

Uložení jen jednu známku bakteriální infekce (horečka nebo leukocytózu) není považována za absolutní indikace pro pokračování antibiotické terapie. Izolovaná mírné zvýšení teploty (maximální denní teplota v rozmezí od 37,9 ° C), aniž by zimnice a změn krevního testu obvykle není indikací pro další antibiotika jako konzervační mírný leukocytóza (9-12h10 ⁹ / l) v nepřítomnosti levého posunu a jiné známky bakteriální infekce.

V nepřítomnosti přetrvávající klinické laboratoři odpověď na vhodnou antibiotickou léčbou po dobu 5-7 dní, je nezbytné provést další vyšetření (ultrazvuk, CT, MRI, atd.), K hledání komplikací nebo jiné lokalizace infekčního zaměření. Kromě toho nesmíme zapomínat, že v sepsi na pozadí osteomyelitidy, endokarditidy, hnisavé meningitidy potřebovat dlouhou dobu antibiotické léčby vzhledem k obtížné dosažení účinné koncentrace léku v uvedených orgánech. U infekcí způsobených S. Aureusem se obvykle doporučují delší kursy antibiotické terapie (2-3 týdny).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infuzní transfuzní terapie sepsy

Intenzivní infuzní terapie se týká počátečních léčebných opatření pro sepse. Jejím cílem je naplnit deficit bcc a obnovit přiměřenou perfúzi tkáně, snížit plazmatickou koncentraci toxických metabolitů a prozánětlivých cytokinů, normalizovat homeostatické poruchy.

Při systémové hypotenzi je nutné nitrožilně injikovat kapalinu v objemu 40 ml / kg po dobu 2 hodin. Následně musí dítě dostat maximální přípustné denní množství tekutiny pro jeho věk, je-li to nutné - na pozadí diuretické terapie.

Jednoznačné doporučení pro výběr typu infuzního média pro sepsi u dětí nejsou v současnosti k dispozici. Může být použit jako krystaloidy (vyvážené fyziologické roztoky, izotonický roztok chloridu sodného, 5% roztok glukózy) a koloidy (albumin, roztoky hydroxyethylškrobu). Krystaloidní řešení nemají nepříznivý vliv na hemostázu, nezpůsobují anafylaktoidní reakce, koloidy také obíhat již v krevním řečišti na pozadí syndromu kruhového úniku a do značné míry zvyšují ORC. Obecně platí, že zkušenosti s použitím syntetických koloidů u dětí (zejména novorozenců) jsou významně nižší než u dospělých pacientů. V tomto ohledu jsou u novorozenců a dětí prvního roku života v přítomnosti hypovolemie zvolené léky považovány za krystaloidy v kombinaci s roztoky albuminu (10-20 ml / kg). U starších dětí se složení programu infuzní terapie neliší od složení programu u dospělých a závisí na stupni hypovolemie, přítomnosti a fázi ICE, přítomnosti periferního edému a koncentraci albuminu. Roztoky sody nebo trometamolu (trisamin) by neměly být podávány při pH> 7,25.

Je třeba si uvědomit, že s těžkými stupni ARDS, intravenózní albumin proniká do plicního interstitia a může zhoršit výměnu plynu. Z tohoto důvodu, když se musí těžké ODN vstupuje testovací dávku 5 ml / kg albuminu a přerušení infuze pro posouzení výměny plynů v případě, v průběhu 30 minut nenastane zhoršení okysličení, je možné zavést zbývající množství albuminu. Transfúze FFP, kryoprecipitátu je indikována pouze v přítomnosti klinických příznaků ICE. Pokud jde o transfúzi erytrocytů, neexistují žádné jednoznačné doporučení pro jejich použití v pediatrické sepse. Většina odborníků doporučuje udržovat hemoglobin pro sepsi při 100 g / l. Povinné stav FFP transfuzi a dárce červených krvinek - použití leukocytů filtrů, jako dárce lymfocytů hraje klíčovou úlohu v zhoršení projevů SIRS a ARDS.

Inotropní a vazoaktivní akt sepse

Pokud po intravenózním podání 40 ml / kg kapaliny po dobu 2 hodin nebo dosáhne CVP 10-12 mm. . Art. BP zůstává pod věkovou normou, je nutné zahájit infuzi katecholaminů (dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin). V souvislosti s neschopností použití katetru Swan-Ganz a metodou termodiluce pro měření CB u dětí je při výběru katecholaminu nutné zaměřit se na data EchoCG. Pokud dojde k poklesu hladiny LVEF až o 40% nebo méně, měla by být zahájena infúze dopaminu nebo dobutaminu v dávce 5-10 μg / (kg × min). Kombinace infuze dopaminu a dobutaminu je možná, jestliže monoterapie s jednou z nich v dávce 10 μg / (kg x min) nemá za následek stabilizaci hemodynamiky. V případě systémové hypotenze pozorována s normální ejekční frakce levé komory (40%), jsou považovány za léky volby norepinefrinu nebo epinefrin (v dávce 0,02 ug / kg za minutu a více - pro dosažení přijatelných hodnot AD). Epinefrin infuze a vykazuje pokles na LVEF při podávání kombinace dopaminu a dobutaminu [dávce ne méně než 10 g / (min x kg) každé] nestačí k udržení stabilní oběh.

Je třeba si uvědomit, že u malých dětí nefunguje zákon Frank-Starling a jediný způsob, jak kompenzovat sníženou CB je vysoká srdeční frekvence. V této souvislosti nelze s dítětem bojovat s tachykardií a jakákoli antiarytmická léčiva v podmínkách nízké CB jsou kontraindikována.

Nutriční podpora

Vývoj PNS v sepse je obvykle doprovázen hypermetabolismem. Autokannibalismus (pokrytí energetických potřeb v důsledku materiálu vlastních buněk) vede ke zhoršení projevů PON. V tomto ohledu hraje stejnou důležitou roli v sepsi jako antibiotická terapie. Výběr metody podpory výživy závisí na závažnosti nutriční nedostatečnosti a gastrointestinálních poruch - ústní enterální výživa, sondování, parenterální výživa, smíšená výživa.

Enterální výživa by měla být zahájena co nejdříve, během prvních 24-36 hodin po přijetí dítěte na JIP. Jako výchozí směs pro enterální výživu je nutné používat děti s následnou (na pozadí normalizace funkce gastrointestinálního traktu) přechod na standardně upravené mléčné směsi. Počáteční objem jednorázového krmení je 3-4 ml / kg, po němž se postupně zvyšuje na normu po dobu 2-3 dnů.

Parenterální výživa při sepse je indikována, když není možné úplně vstoupit do enterického krmení, neliší se od toho v jiných podmínkách. Jediná věc, na kterou je třeba si uvědomit - v akutní fázi je nutné zavést minimální množství energie pro daný věk, zatímco ve fázi stabilního hypermetabolizmu je zavedeno maximální množství energie. Existují důkazy, že obohacení enterální i parenterální výživy s glutaminem (dipeptidem) v sepsi pomáhá snížit nemocniční úmrtnost a nemocnost.

Kontraindikace k jakékoli podpoře výživy:

• Refrakterní šok (hypotenze proti infuzi epinefrinu nebo norepinefrinu v dávce vyšší než 0,1 μg / kg za minutu).
• Nekonzistentní arteriální hypoxémie.
• Dekompenzovaná metabolická acidóza.
• Nevhodná hypovolemie.

Aktivovaný protein C

Vzhled aktivovaného proteinu C (zigris), který se shoduje s údaji získanými během multicentrických studií (PROWESS, ENHANCE), se stal významným průlomem při léčbě závažné sepsy u dospělých. Zatím nebyla dokončena studie o účinnosti aktivovaného proteinu C u dětí (RESOLVE) v době psaní této příručky. Nicméně získané předběžné údaje umožňují doporučit jeho podávání v těžké sepsi s PON a u dětí.

Indikace pro použití aktivovaného proteinu C u dětí - přítomnost sepsy OCH nebo ODN. Podle kardiovaskulární dysfunkce ve vztahu k určení aktivovaného proteinu C infuzí pochopit potřebu> 5 g / kg za minutu dopamin nebo dobutamin, nebo epinefrin / norepinefrin / fenylefrinu v jakékoliv dávce, i přes zavedení tekutiny po dobu 2 hodin v množství 40 ml / kg. Respirační dysfunkcí se rozumí potřeba pozadí sepsy při invazivní mechanické ventilaci. Zvláštnost použití aktivovaného proteinu C je jeho použití během prvních 24 hodin po vzniku výše uvedených indikací. Podle výzkumu posílit, mortality u pacientů, kteří infúze aktivovaného proteinu C byla zahájena během prvních 24 hodin po nástupu orgánové dysfunkce byla nižší než ve skupině s pozdějším zahájení infúze. Intravenózně vstřikujte lék po dobu 24 hodin v dávce 24 μg / kg za hodinu.

Při provádění diagnostických a terapeutických invazivních zákroků je nutná přerušení infuze léku. Sledování koagulačních parametrů mohou pomoci identifikovat pacienty s vyšším rizikem krvácení, ale výsledky nemají sloužit jako základ pro úpravu dávky OPN a DG není považována za kontraindikaci léčby aktivovaný protein C, a úprava dávky na pozadí mimotělním detoxikační metody, pokud jde o systémové heparinizaci není zobrazeno.

Přerušení infuze aktivovaného proteinu C po dobu invazivních postupů je doporučená

"Malé" postupy
Katetrizace radiální nebo femorální tepny	Zastavte infuzi 2 hodiny před zahájením léčby a pokračujte bezprostředně po ukončení léčby bez krvácení
Katetrizace femorální žíly
Intubace nebo změna tracheostomické trubice (pokud není nutná)
Více invazivních postupů
Instalace centrálního žilního katétru nebo katetru Svan-Ganz (v podklíčkové nebo jugulární žíle)	Zastavte infuzi 2 hodiny před zahájením léčby a pokračujte 2 hodiny po výkonu bez krvácení
Lumbální punkce
Odvodnění hrudní dutiny nebo torakocentéza punkci Perkutánní drenáž NEFROSTOMIE endoskopicky (k dispozici biopsie) debridement (dekubitalnaya vředu, infikované rány, změnit obvaz na otevřené dutiny břišní, atd.)
"Velké" postupy
Operace (laparotomie, torakotomie, dilatační chirurgická léčba rány atd.)	Zastavte infuzi 2 hodiny před zahájením léčby a pokračujte 12 hodin po ukončení
Epidurální katétr	Nepoužívejte drtrekogin alfa (aktivovaný) s epidurální katetrizací nebo zahájte infuzi léku 12 hodin po odstranění katétru

Kontraindikace a bezpečnostní opatření při použití aPS

Kontraindikace

Bezpečnostní opatření

Aktivní interní krvácení Nedávná (během 3 měsíců) hemoragická mrtvice Nedávná (do 2 měsíců) operace na mozku nebo míchu nebo těžká poranění hlavy vyžadující hospitalizaci Zranění se zvýšeným rizikem život ohrožujícího krvácení (např. Poškození jater, sleziny nebo komplikované zlomeniny pánve) Pacienti s epidurálním katétrem Pacienti s intrakraniálním nádorem nebo destrukcí mozku, potvrzený mozkovou kýlou

Heparin v dávce> 15 U / kg za hodinu Mezinárodní normalizované poměr (INR)> 3 Počet trombocytů <30000 / mm 3, i když jejich počet stoupá po transfuzích krevních destiček (USA) Podle kritérií Evropské agentury pro hodnocení léčivých přípravků je to kontraindikace Nedávné gastrointestinální krvácení (do 6 týdnů) Nedávná (do 3 dnů) jmenování trombolytické terapie Nedávné podávání perorálních antikoagulancií nebo inhibitorů glykoproteinu IIb / IIIa (<7 dní) Nedávná (<7 dnů) jmenování aspirinu v dávce> 650 mg / den nebo jinými inhibitory krevních destiček Nedávná (<3 měsíční) ischemická mrtvice Intrakraniální arteriovenózní malformace Hemoragická diatéza v anamnéze Chronické poškození jater Jakýkoli jiný stav, kdy krvácení představuje významné riziko nebo krvácení, které bude vzhledem k jeho lokalizaci zvlášť obtížné

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glukokortikoidy

V současnosti dostupné údaje naznačují, že užívání vysokých dávek glukokortikoidů (např, methylprednisolon, betamethason) nevede ke snížení úmrtnosti u septického šoku, ale to je doprovázeno zvýšeným výskytem septických komplikací. Jediný glukokortikoid, doposud doporučený pro zařazení do komplexní terapie sepsy, je hydrokortizon v dávce 3 mg / kg denně (při 3-4 injekcích). Indikace pro něj jsou poměrně úzké:

• refrakterní vůči septickému šoku katecholaminů,
• závažná sepsa proti adrenální nedostatečnosti (plazmatická koncentrace kortizolu je u novorozenců nižší než 55 nmol / l a u starších dětí je nižší než 83 nmol / l).

Imunoglobuliny

Použití intravenózních imunoglobulinů v rámci imunosupresivní terapie pro těžkou sepsi je v současné době pouze prokázanou metodou imunokorce. Současně byly dosaženy nejlepší výsledky při podávání kombinace a (pentaglobinu). Léčivo se podává v dávce 5 ml / kg po dobu 3 dnů. Septickým šokem je přípustné podávání 10 ml / kg prvního dne a 5 ml / kg následujícího dne.

Antikoagulancia

K prevenci tromboembolických komplikací u pacientů se sepsí je nutné podávat heparin sodný (200 jednotek / kg denně). V přítomnosti trombocytopenie by měly být výhodné hepariny s nízkou molekulovou hmotností. Prevence tvorby stresových vředů v gastrointestinálním traktu.

Stejně jako u dospělých pacientů je u starších dětí (více než 1 rok) nutné zabránit tvorbě stresových vředů v gastroduodenální zóně. Lékem volbou je inhibitor protonové pumpy omeprazol. Při závažné sepse nebo septickém šoku se podává intravenózně v dávce 1 mg / kg (ne více než 40 mg) jednou denně.

[33], [34], [35], [36], [37]

Kontrola glykémie

Což vede k souboru pacientů s údaji pro dospělé, které snižovaly úmrtnost z sepse v průběhu kontroly hladiny glukózy pomocí inzulínu (udržení koncentrace glukózy v plasmě na 4,4-6,1 mmol / l), nemohou být extrapolovány na kojence (a v tomto pořadí s nízká tělesná hmotnost). Důvodem jsou technické obtíže při přesném dávkování a podávání inzulínu u dětí s hmotností menší než 10 kg. U těchto pacientů je riziko přechodu hyperglykémie na hypoglykémii extrémně vysoké.

Na základě výše uvedených skutečností by měla být kontrola glykemie (udržování koncentrace glukózy v plazmě s inzulínem v rozmezí 4,5-6,1 mmol / l) pravděpodobně prováděno u dětí s hmotností 15 kg a více.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],