Selektivní nedostatek imunoglobulinu A: příznaky, diagnostika, léčba

Mezi známými imunodeficienčními stavy je v populaci nejčastější selektivní deficit imunoglobulinu A (IgA). V Evropě je jeho frekvence 1/400–1/600 osob, v asijských a afrických zemích je frekvence poněkud nižší.

Selektivní deficit je považován za stav, kdy je hladina sérového IgA nižší než 0,05 g/l při normálních kvantitativních ukazatelích ostatních částí imunitního systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneze deficitu selektivního imunoglobulinu A

Molekulárně genetický základ deficitu IgA je stále neznámý. Předpokládá se, že patogeneze defektu je způsobena funkční vadou B buněk, o čemž svědčí zejména pokles B buněk exprimujících IgA u pacientů s tímto syndromem. Bylo prokázáno, že u těchto pacientů má mnoho IgA-pozitivních B lymfocytů nezralý fenotyp, exprimující jak IgA, tak IgD. To je pravděpodobně způsobeno vadou faktorů ovlivňujících funkční aspekty přepínání exprese a syntézy IgA B buňkami. K tomu mohou přispívat jak defekty v produkci cytokinů, tak poruchy v odpovědi B buněk na různé mediátory imunitního systému. Zvažuje se role cytokinů, jako jsou TGF-β1, IL-5, IL-10, a také systém ligandů CD40-CD40.

Většina případů deficitu IgA je sporadická, ale byly hlášeny i familiární případy, kdy lze defekt sledovat napříč mnoha generacemi. V literatuře bylo tak popsáno 88 familiárních případů deficitu IgA. Byly zaznamenány autozomálně recesivní a autozomálně dominantní formy dědičnosti defektu, stejně jako autozomálně dominantní forma s neúplnou expresí znaku. Ve 20 rodinách byl u různých členů současně pozorován selektivní deficit IgA a deficit běžných variabilních antigenů (CVID), což naznačuje společný molekulární defekt v těchto dvou stavech imunodeficience. V poslední době jsou vědci stále více přesvědčeni, že selektivní deficit IgA a CVID jsou fenotypovými projevy stejného, dosud neidentifikovaného genetického defektu. Vzhledem k tomu, že gen postižený deficitem IgA není znám, studuje se několik chromozomů, které by mohly být do tohoto procesu zapojeny.

Hlavní pozornost je věnována chromozomu 6, kde se nacházejí geny hlavního histokompatibilního komplexu. Některé práce naznačují zapojení genů MHC třídy III do patogeneze deficitu IgA.

Delece krátkého raménka chromozomu 18 se vyskytují v polovině případů deficitu IgA, ale přesná lokalizace defektu u většiny pacientů nebyla popsána. V jiných případech studie ukázaly, že lokalizace delece raménka chromozomu 18 nekoreluje s fenotypovou závažností imunodeficience.

Příznaky nedostatku selektivního imunoglobulinu A

Navzdory vysoké prevalenci imunodeficience, jako je selektivní deficit IgA, se u lidí s touto vadou často neprojevují žádné klinické projevy. To je pravděpodobně způsobeno různými kompenzačními schopnostmi imunitního systému, ačkoli tato otázka zůstává dodnes otevřená. U klinicky exprimovaného selektivního deficitu IgA jsou hlavními projevy bronchopulmonální, alergické, gastrointestinální a autoimunitní onemocnění.

Infekční příznaky

Některé studie uvádějí, že infekce dýchacích cest jsou častější u pacientů s deficitem IgA a sníženým nebo chybějícím sekrečním IgM. Je možné, že pouze kombinace deficitu IgA a jedné nebo více podtříd IgG, která se vyskytuje u 25 % případů u pacientů s deficitem IgA, vede k závažným bronchopulmonálním onemocněním.

Nejčastějšími onemocněními spojenými s deficitem IgA jsou infekce horních a dolních cest dýchacích. V takových případech jsou původci infekcí převážně nízkopatogenní bakterie: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, které u těchto pacientů často způsobují otitidu, sinusitidu, konjunktivitidu, bronchitidu a pneumonii. Existují zprávy, že pro klinickou manifestaci deficitu IgA je nutný deficit jedné nebo více podtříd IgG, což se vyskytuje u 25 % případů deficitu IgA. Takový defekt vede k závažným bronchopulmonálním onemocněním, jako jsou časté pneumonie, chronická obstrukční plicní nemoc, chronická bronchitida, bronchiektázie. Za nejnepříznivější je považován kombinovaný deficit IgA a podtřídy IgG2, který se bohužel vyskytuje nejčastěji.

Pacienti se selektivním deficitem IgA často trpí různými gastrointestinálními onemocněními infekčního i neinfekčního původu. Infekce Gardia Lamblia (giardiáza) je u těchto pacientů běžná. Časté jsou i další střevní infekce. Pravděpodobně pokles sekrečního IgA, který je součástí lokální imunity, vede k častější infekci a proliferaci mikroorganismů ve střevním epitelu, stejně jako k časté reinfekci po adekvátní léčbě. Důsledkem chronické střevní infekce je často lymfoidní hyperplazie, doprovázená malabsorpčním syndromem.

Gastrointestinální léze

Intolerance laktózy je také častější u selektivního deficitu IgA než u běžné populace. Různé průjmy spojené s deficitem IgA, nodulární lymfoidní hyperplazií a malabsorpcí jsou obvykle obtížně léčitelné.

Za zmínku stojí častá souvislost celiakie a deficitu IgA. Přibližně 1 z 200 pacientů s celiakií má tuto imunologickou vadu (14,26). Tato souvislost je unikátní, protože dosud nebyla zjištěna žádná souvislost glutenové enteropatie s žádným jiným imunodeficitem. Byla popsána kombinace deficitu IgA s autoimunitními onemocněními gastrointestinálního traktu. Běžné jsou stavy, jako je chronická hepatitida, biliární cirhóza, perniciózní anémie, ulcerózní kolitida a enteritida.

Alergická onemocnění

Většina klinických lékařů se domnívá, že deficit IgA je doprovázen zvýšenou frekvencí téměř celého spektra alergických projevů. Patří mezi ně alergická rýma, zánět spojivek, kopřivka, atopická dermatitida a bronchiální astma. Mnoho specialistů tvrdí, že bronchiální astma u těchto pacientů má refrakternější průběh, což může být způsobeno rozvojem častých infekčních onemocnění, která zhoršují příznaky astmatu. Na toto téma však nebyly provedeny žádné kontrolované studie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimunitní patologie

Autoimunitní patologie postihuje nejen gastrointestinální trakt pacientů s deficitem IgA. Tito pacienti často trpí revmatoidní artritidou, systémovým lupus erythematodes a autoimunitními cytopeniemi.

Protilátky proti IgA se u pacientů s deficitem IgA vyskytují ve více než 60 % případů. Etiologie tohoto imunitního procesu není zcela objasněna. Přítomnost těchto protilátek může způsobit anafylaktické reakce, pokud jsou těmto pacientům podány transfuze krevních produktů obsahujících IgA, ale v praxi je frekvence těchto reakcí poměrně nízká a pohybuje se přibližně u 1 na 1 000 000 podaných krevních produktů.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnóza deficitu selektivního imunoglobulinu A

Při studiu humorální imunity u dětí je poměrně časté setkat se se sníženou hladinou IgA na pozadí normálních ukazatelů IgM a IgG. Je možný přechodný deficit IgA, při kterém se hladiny sérového IgA obvykle pohybují v rozmezí 0,05-0,3 g/l. Tento stav se nejčastěji pozoruje u dětí mladších 5 let a je spojen s nezralostí systému syntézy imunoglobulinů.

U parciálního deficitu IgA je hladina sérového IgA, ačkoli nižší než věkově podmíněné výkyvy (méně než dvě sigma odchylky od normy), stále neklesá pod 0,05 g/l. Mnoho pacientů s parciálním deficitem IgA má normální hladiny sekrečního IgA ve slinách a jsou klinicky zdraví.

Jak je uvedeno výše, selektivní deficit IgA je definován jako hladiny sérového IgA pod 0,05 g/l. V takových případech je téměř vždy stanoven pokles sekrečního IgA. Obsah IgM a IgG může být normální nebo méně často zvýšený. Častý je také pokles jednotlivých podtříd IgG, zejména IgG2 a IgG4.

[ 14 ]

Léčba deficitu selektivního imunoglobulinu A

Neexistuje specifická léčba deficitu IgA, protože neexistují žádné léky, které by aktivovaly B buňky produkující IgA. Teoreticky může infuze sérového IgA nebo plazmy obsahující IgA dočasně korigovat deficit IgA, ale je nutné vzít v úvahu vysoké riziko vzniku anafylaktických reakcí u senzibilizovaných pacientů s protilátkami proti IgA. Pacientům s těžkou infekční patologií na pozadí deficitu IgA spojeného s deficitem podtříd IgG nebo se snížením specifické protilátkové odpovědi na bakteriální a vakcinační antigeny je indikováno intravenózní podání imunoglobulinu s minimálním obsahem IgA nebo jeho úplnou absencí v léku.

Neinfekční onemocnění se u pacientů s deficitem IgA léčí stejným způsobem jako u zdravých pacientů. Například pacienti se systémovým lupus erythematodes a deficitem IgA dobře reagují na imunosupresivní léčbu. Pacienti s deficitem IgA a bronchiálním astmatem se léčí podle standardních schémat. U těchto pacientů je však častější rezistence na léčbu, pravděpodobně v důsledku rozvoje souběžných infekcí.

Předpověď

Prognóza onemocnění je obecně příznivá, život ohrožující komplikace se vyskytují jen zřídka.

[ 15 ]