Bolesti sedacího nervu a zad

Ischias je bolest, která vyzařuje podél sedacího nervu. Ischias je obvykle způsoben kompresí kořenů bederního nervu. Nejčastějšími příčinami jsou patologie ploténky, osteofyty a zúžení páteřního kanálu (spinální stenóza). Mezi příznaky ischiasu patří bolest vyzařující z hýždí do chodidla. Diagnóza zahrnuje magnetickou rezonanci (MRI) nebo počítačovou tomografii (CT). Elektromyografie a testování rychlosti nervového vedení mohou pomoci určit stupeň poškození. Léčba zahrnuje symptomatickou terapii a někdy i chirurgický zákrok, zejména pokud je přítomen neurologický deficit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny ischiasu

Ischias je obvykle způsoben kompresí nervových kořenů, obvykle v důsledku výhřezu ploténky, kostních deformací (osteoartritické osteofyty, spondylolistéza), nádoru nebo abscesu v páteřním kanálu. Ke kompresi může dojít v páteřním kanálu nebo v meziobratlovém otvoru. Nervy mohou být také stlačeny mimo páteř, v pánevní dutině nebo v oblasti hýždí. Nejčastěji postiženými nervovými kořeny jsou L5-S1, L4-L5, L3-1.4.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky ischiasu

Bolest vyzařuje podél sedacího nervu, nejčastěji do dolní části hýždí a zadní strany nohy pod kolenní kloub. Bolest je obvykle pálivá, střílející, bodavá. Může být kombinována s bederní bolestí nebo bez ní. Valsalvův manévr může bolest zesílit. Komprese kořenů může způsobit senzorické, motorické nebo objektivnější nálezy - reflexní deficit. Herniovaná ploténka L5-S1 může způsobit snížení Achillova reflexu, herniovaná ploténka L3-L4 - snížení kolenního reflexu. Zvedání natažené nohy o více než 60° (někdy i méně) může způsobit bolest vyzařující do chodidla. To je typické pro ischias, ale bolest vyzařující dolů ve zvednuté končetině v kombinaci s bolestí vznikající v kontralaterální noze (zkřížený syndrom) je specifičtější pro ischias.

Diagnóza ischiasu

Ischias lze podezření věnovat charakteristickému algickému obrazu a je nutné vyšetřit citlivost, svalovou sílu a reflexy. Pokud neurologické deficity nebo příznaky přetrvávají déle než 6 týdnů, je nutné provést neurozobrazování (MRI) a elektroneuromyografii (pokud je to nutné). Strukturální abnormality způsobující ischias, včetně spinální stenózy, jsou dobře diagnostikovány pomocí MRI (preferováno) nebo CT. Elektromyografii lze provést, pokud radikulární komprese přetrvává nebo se zhoršuje, aby se vyloučily stavy napodobující ischias, jako je polyneuropatie a entrapment neuropatie. Tento test může pomoci objasnit, zda se jedná o jednu nebo více úrovní postižení nervů a zda existují klinické korelace s nálezy na MRI (zejména před operací).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba ischiasu

Akutní bolest lze léčit klidem na lůžku po dobu 24 až 48 hodin s čelem postele zvednutým o 30° (poloha semi-Fowler). Mohou být použity NSAID (např. diklofenak, lornoxicam) a acetaminofen a adjuvancia (tizanidin). Zlepšení může nastat také při podávání léků k léčbě neuropatické bolesti, jako je gabapentin nebo jiná antikonvulziva, nebo nízkých dávek tricyklických antidepresiv. Při předepisování sedativ starším pacientům je nutná opatrnost, protože zvyšují riziko pádů a arytmií. Svalové křeče lze zmírnit tizanidinem, stejně jako teplem nebo chlazením a fyzioterapií. Kortikosteroidy jsou u akutní radikulární bolesti diskutabilní. Epidurální kortikosteroidy mohou urychlit ústup bolesti, ale měly by být pravděpodobně vyhrazeny pro silnou nebo přetrvávající bolest. Epidurální metoda podávání glukokortikosteroidů zajišťuje lokální vytvoření vysoké koncentrace léku, a tím minimalizaci vedlejších účinků spojených s jejich systémovým účinkem. Literární údaje o účinnosti glukokortikosteroidů s epidurálním podáním jsou však stále nedostatečné a v některých případech si protiřečí.

Přítomnost bolesti s následnými změnami v navyklém motorickém stereotypu může vést k více či méně rychlé tvorbě MTZ, což přispěje k celkovému algickému obrazu. Přítomnost radikulární komprese urychluje tvorbu MTZ. Léčba MTZ se provádí dle výše uvedených zásad, s výjimkou kinezioterapie, která v případě diskogenní bolesti může způsobit zvýšení diskogenního konfliktu v páteřním kanálu.

Indikace k chirurgické léčbě mohou zahrnovat zjevnou herniaci disku se svalovou slabostí nebo progresivním neurologickým deficitem, stejně jako bolest rezistentní na léčbu, která narušuje profesní a sociální adaptaci u emocionálně stabilního pacienta a není vyléčena do 6 týdnů konzervativními metodami. Alternativou pro některé pacienty mohou být epidurální kortikosteroidy.