Myogenní bolest zad

Podle moderních statistik je nejčastější příčinou bolestí zad svalová dysfunkce.

V moderní klinické medicíně se rozlišují dva typy myogenní bolesti (MP): myogenní bolest se spouštěcími zónami a myogenní bolest bez spouštěcích zón. Pokud jsou lékaři víceméně obeznámeni s prvním typem („myofasciální bolestivý syndrom“ – podle nejběžnější terminologie), pak druhý typ je pro většinu lékařů zpravidla terra incognita. Při setkání s ním se lékaři v drtivé většině případů dopouštějí závažných diagnostických a následně i terapeutických chyb. První variantu představuje klasická myogenní bolest, druhou zajímavý symptomový komplex zvaný fibromyalgie (generalizovaná bolest svalů bez spouštěcích zón) a pravděpodobně i fokální formy tohoto syndromu - tenzní bolest hlavy (TH) bez spouštěcích zón a syndrom pánevního dna (SPD) bez spouštěcích zón. To, co dnes nazýváme tenzní bolestí hlavy bez spouštěcích zón, v 80. letech minulého století přední specialista v oblasti klinické myologie, profesor Vladimír Janda, nazval „limbickou hypertonií“. Upozornil lékaře na skutečnost, že v tomto případě neexistují typické oblasti svalového zhutnění a celý sval je rovnoměrně bolestivý, a doporučil neztrácet čas manuální léčbou tohoto syndromu, ale léčit funkční poruchy centrálního nervového systému (emočního mozku).

[ 1 ], [ 2 ]

Syndrom myogenní bolesti (MPS)

Nejpravděpodobnější příčinou vzniku myogenní spouštěcí zóny (MTZ) je porušení neuronálních vlivů na vlákna kosterního svalstva. Nejčastější příčinou jsou abnormální režimy fungování motorických neuronů s převahou statické zátěže, počínaje školním věkem. Při somatické patologii nebo patologii pohybového aparátu (osteochondróza páteře, osteoartróza páteře) - reflexní vlivy z ložisek patologického podráždění. V případě organické nebo funkční patologie CNS (stresové faktory, deprese, úzkost, vegetativní dystonie atd.) - porušení mozkových vlivů na motorické neurony s následnými funkčními poruchami v systému motorický neuron-vlákna kosterního svalstva.

Je známo, že pokud sval obsahuje myogenní spouštěcí zónu, jeho aktivita je inhibována, což se projevuje rigiditou a slabostí postiženého svalu. Pokud je spouštěcí zóna aktivní, svalová aktivita je výrazně inhibována. Dochází tak k reflexnímu neboli vědomému nepoužívání svalu. Hlavním důsledkem nepoužívání svalových vláken je atrofie, zejména pomalu se stahujících vláken typu I, navíc malý počet vláken podléhá nekróze a zvyšuje se množství pojivové tkáně endomysia a perimysia. Snižuje se kontrakční napětí a tetanické napětí. Existuje také tendence k transformaci pomalu se stahujících vláken na rychlá, což je doprovázeno změnami izoforem myofibrilárních proteinů. Na povrchu nepoužívaných vláken se acetylcholinové receptory šíří za hranice neuromuskulární synapse, klidový potenciál membrány se snižuje. Motorická nervová zakončení vykazují v některých oblastech známky degenerace a v jiných tvorbou větví. A konečně, po určité době nepoužívání nelze motorické jednotky plně aktivovat. Poté se objeví bolest, která začarovaný kruh třikrát uzavírá: zhoršuje nepoužívání svalu, zhoršuje mozkovou dysfunkci a narušuje motorický stereotyp.

Obecně uznávanou definici myogenní spouštěcí zóny uvedli J. Travell a D. Simons (1983): jedná se o oblast zvýšené dráždivosti, obvykle umístěnou v napjatých (zhutněných) svazcích kosterních svalů nebo ve svalové fascii. Je bolestivá při stlačení, může odrážet bolest do svých charakteristických zón a způsobovat vegetativní a proprioceptivní poruchy. Bolest se zesiluje při svalovém napětí, zejména ve zkráceném stavu, při pasivním protažení svalu, při stlačení myogenní spouštěcí zóny, při prodlouženém setrvání postiženého svalu ve zkráceném stavu. V souvislosti s tím se v klinice často pozoruje patognomický jev zvýšené bolesti při prvních pohybech po odpočinku, ale při pokračující motorické aktivitě bolest výrazně klesá nebo mizí. Bolest se zesiluje při mírném ochlazení šůky, které se často projeví i následující den a pacient ji kvalifikuje jako „průvan v krku, dolní části zad atd.“. Bolest z myogenní spouštěcí zóny klesá po krátkém odpočinku, pomalém pasivním protažení postiženého svalu, za použití lokálního tepla, po lehkých pohybech. Klinicky se myogenní spouštěcí zóna dělí na aktivní a latentní, aktivní myogenní spouštěcí zóny způsobují spontánní bolest, zatímco latentní, tvořící bolest, jsou bolestivé pouze při stisknutí, spontánní bolest se neobjevuje. Obě formy se mohou vzájemně transformovat. Je velmi důležité, že síla nárazu potřebná k aktivaci latentní myogenní spouštěcí zóny a vyvolání syndromu bolesti závisí na stupni trénovanosti postiženého svalu: čím je odolnější vůči fyzické námaze, tím nižší je náchylnost jeho spouštěcí zóny k aktivačním vlivům.

Myogenní bolest odražená od myogenní spouštěcí zóny má specifický distribuční vzorec pro tento sval. Nejčastěji je distribuována v rámci stejného dermatomu, myotomu nebo sklerotomu, ale může být částečně odražena i do jiných segmentů. Satelitní myogenní spouštěcí zóny se tvoří ve svalech, které leží v zónách ozařování bolesti z jiných myogenních spouštěcích zón nebo v zónách ozařování z postižených vnitřních orgánů (centrální senzibilizace). Toto je také velmi důležitý vzorec.

Průběh myogenní bolesti

Léčebné metody by měly být rozděleny do dvou skupin: metody léčby bolesti a metody eliminace spoušťových zón. Toto rozdělení je do značné míry libovolné, protože většina metod má oba účinky, ale primárně ovlivňuje jeden nebo druhý aspekt.

Je známým klinickým faktem, že čím lépe je sval trénován, tím obtížnější je aktivovat spouštěcí zónu, kterou má. Je také známo, že myogenní bolest se s pokračující motorickou aktivitou snižuje. Je známo, že myogenní spouštěcí zóny jsou mnohem méně časté u osob vykonávajících fyzickou práci než u osob s nízkou fyzickou aktivitou. V našich pracích jsme ukázali, že příčinou vzniku myogenní spouštěcí zóny je porušení trofických účinků motorického neuronu na svalové vlákno a nejfyziologičtější a nejúčinnější metodou pro eliminaci myogenní spouštěcí zóny a myogenní bolesti je zesílení neurotrofických účinků dobrovolnou aktivací motorických jednotek v režimu maximálního náboru. Právě tento režim empiricky zvolil T. De Lorma (1945) pro rehabilitaci pilotů po dlouhodobé imobilizaci kolenního kloubu.

Pokud má pacient silnou bolest, je vhodné zahájit léčbu myogenního bolestivého syndromu (MPS) eliminací nebo redukcí bolesti, protože teprve poté je možné k eliminaci myogenní spouštěcí zóny použít kinezioterapeutické metody. Nejúčinnější a nákladově nejefektivnější metodou léčby akutní bolesti je farmakoterapie: NSAID (např. diklofenak, lornoxicam) v terapeutických dávkách po dobu 3-7 dnů v kombinaci s tizanidinem.

Novokainizace myogenní spouštěcí zóny je podrobně popsána v manuálech o léčbě myofasciálních spouštěcích zón. Zahrnuje zavedení prokainu (novokainu) do myogenní spouštěcí zóny v množství několika desetin mililitru do jedné myogenní spouštěcí zóny. Prokain (novokain) je nejméně myotoxický lék mezi lokálními anestetiky a v praxi se používá nejčastěji. Pro dosažení analgetického účinku musí jehla zasáhnout střed myogenní spouštěcí zóny, což se projeví lokální spasmodickou reakcí svalu. Účinnou metodou pro zmírnění bolesti je také „suchá“ punkce myogenní spouštěcí zóny, pokud jehla přesně zasáhne střed myogenní spouštěcí zóny, což se projeví lokální spasmodickou reakcí svalu. Pokud není zákrok proveden přesně, může být bolest po injekci výraznější než samotná myogenní bolest. Totéž platí pro injekci anestetika. Zlepšení nastává okamžitě nebo do 2 týdnů. Ale v intervalu 2-8 hodin po zákroku pociťuje lokální bolest 42 % pacientů, kteří dostali injekci lokálního anestetika, a 100 % pacientů, kteří podstoupili „suchou“ punkci. Předpokládá se, že hlavním terapeutickým faktorem obou zákroků je protržení centra myogenní spouštěcí zóny špičkou jehly.

Nejstarší a nejjednodušší léčbou je použití tepla (horka) k úlevě od myogenní bolesti. Existuje mnoho možností tepelné terapie, od použití improvizovaných prostředků až po instrumentální metody. Mechanismus účinku tepla spočívá v modifikaci senzorického toku v důsledku aferentace z tepelných receptorů kůže, což inhibuje nociceptivní aferentaci na úrovni zadního rohu a navíc zlepšuje mikrocirkulaci. Tato metoda je nepochybně účinná při snižování bolesti, ale neodstraňuje kauzativní faktor (myogenní spouštěcí zónu). Proto dochází k relapsu bolesti poměrně rychle.

K úlevě od bolesti se používá i jiný typ teplotního účinku (ochlazení). Někteří autoři jej považují za ještě účinnější než zahřívání. Mechanismus účinku procedury je stejný jako u zahřívání, délka účinku je také nevýznamná. Účinnější je kombinovaná metoda protahování a ochlazování svalu. Zde se objevuje nový důležitý aspekt - protahování. Je považováno za hlavní terapeutický faktor a ochlazení za pomocný, navíc se považuje za nezbytné, aby pacient po zákroku prováděl cvičení, zahrnující postižený sval v maximálním možném objemu na pozadí zahřívání. Hlavním sanogenetickým momentem metody, nazývané "zavlažování chladivem", je tedy protahování svalů a kinezioterapie.

Ischemická svalová komprese (nebo pressur) se často používá k léčbě myogenní spouštěcí zóny povrchových svalů. Podstatou procedury je stlačení myogenní spouštěcí zóny po dobu přibližně jedné minuty až na práh tolerance bolesti. Mechanismus terapeutického účinku procedury spočívá ve vytvoření „protiváhy“ nociceptivního toku nebo hyperstimulační analgezie. Z moderního pohledu lze dodat, že při tak intenzivních metodách působení je také destabilizován patologický algický systém, což usnadňuje jeho eliminaci jinými metodami. Historie metody sahá až do starověkého východního shiatsu a akupresury, kde se technika tlaku prstů na specifické body používá k harmonizaci cirkulace energie čchi. Účinnost procedury je poměrně vysoká, ale poměrně časté jsou i recidivy bolesti. V poslední době se objevily zprávy, že metabolické procesy mohou být základem mechanického účinku na buňku. Předpokládá se, že excitace hypotetického mechanoreceptoru buněčné membrány může iniciovat kaskádu procesů prostřednictvím aktivace G proteinů, což vede ke změnám v genové expresi.

Klasická masáž je pravděpodobně nejdražší metodou léčby myogenní spouštěcí zóny z hlediska „pracovních hodin“ na pacienta. Masáž má navíc jednu významnou nevýhodu – maséři nečekají na uvolnění tkání (na rozdíl od specialistů manuální medicíny), což může způsobit reflexní svalový křeč a zvýšenou bolest. Zhoršení bolesti po masážních sezeních není v klinické praxi neobvyklé. Vylepšenou verzí klasické masáže je longitudinální masáž, masáž podle JHCyriaxe. Na konci léčebné kúry se bolest často vrací a samotná léčba někdy vyžaduje velký počet sezení. V současné době se rozšířila technika pasivního protahování měkkých tkání pod názvem „myofasciální uvolnění“. Objevil se značný počet specialistů, kteří se hlásí k autorství. Je třeba připomenout, že tato technika je pravděpodobně stejně stará jako zkušenosti s léčením a moderní techniky popisují výše zmínění autoři.

Z manuálních metod terapie MB a MTZ je nejfyziologičtější metoda post-izometrické svalové relaxace navržená KXewitem (1981), jejíž podstata spočívá v pomalém protahování svalu v kombinaci s jeho minimální izometrickou prací. Metoda je vysoce účinná, pokud je prováděna správně, což vyžaduje značný čas. Účinnost metody je dána jak aktivací kontroly bolesti v důsledku zvýšené proprioceptivní aferentace (podél vláken Aa a Ab), tak zvýšením metabolické aktivity svalového vlákna během pasivního protahování a izometrické práce. Při provádění post-izometrické relaxace je možné využít mechanismus reciproční relaxace spinálních svalů střídavou kontrakcí agonistů a antagonistů, který navrhli Knott M. (1964) a Rubin D. (1981). Tato metoda, nazývaná metoda proprioceptivní facilitace, může způsobit silnou bolest v antagonistických svalech v důsledku jejich napětí ve zkráceném stavu.

Fyzioterapie myogenní bolesti zahrnuje použití ultrazvuku, sinusoidálně modulovaných proudů, střídavých magnetických polí a laserového záření. Existují zprávy o vysoké účinnosti přímé opakované magnetické stimulace svalu při léčbě myogenní bolesti.

Mobilizace vlastních rezerv antinociceptivní obrany, aktivace kortikálních sestupných projekcí, optimalizace motorického stereotypu je intenzivně rozvíjena specialisty na biofeedback s dobrými terapeutickými výsledky.

Mezi nejnovějšími úspěchy medicíny je třeba zmínit vytvoření speciální formy botulotoxinu typu A a jeho použití k léčbě myogenní bolesti. Botulotoxin, který ireverzibilně blokuje exocytózu v presynaptickém zakončení neuromuskulární synapse, vyvolává chemickou denervaci myogenní zóny, což vede k eliminaci myogenní spouštěcí zóny a zániku myogenní bolesti. Léčebná metoda je snadno proveditelná a nevyžaduje značný čas. Pouze pro léčbu myogenní spouštěcí zóny hlubokých svalů, jako je scalene, iliopsoas, piriformis, je během zákroku nutná rentgenová kontrola. Účinek léku trvá minimálně 3-4 měsíce. Bolest se obnoví po reinervaci svalových vláken, která tvořila myogenní spouštěcí zónu. Nevýhodami metody jsou vysoká cena botulotoxinu a možnost vzniku protilátek proti němu. Pokud však porovnáme náklady na injekční léčbu botulotoxinem s náklady na léčbu jinými metodami po dobu 3–4 měsíců (doba účinnosti botulotoxinu), a k tomu připočteme náklady na čas strávený cestováním a procedurami, pak budou náklady na léčbu botulotoxinem pravděpodobně nižší než u tradičních metod. V současné době byly vyvinuty a úspěšně se používají metody léčby botulotoxinem pro následující typy myogenní a kombinované bolesti: syndrom hrudní apertury, algický syndrom adduktorů ramene (skapulohumerální periartritida), tenzní bolest hlavy, migréna, cervikogenní bolest hlavy, bolestivá dysfunkce temporomandibulárního kloubu, myogenní bolest končetin (včetně bolesti způsobené myogenní spouštěcí zónou svalů piriformis, iliopsoas), bolest při myogenních tunelových neuropatiích. Fokální svalové dystonie, často doprovázené nesnesitelnou neutlumitelnou bolestí (spastická torticollis, faciální hemispasmus, paraspasmus, blefarospasmus), spasticita s bolestí po cévní mozkové příhodě, se účinně léčí botulotoxinem, který je v těchto situacích jediným účinným lékem.