Rychle působící léky pro léčbu osteoartrózy

Nenarkotická analgetika (například paracetamol) se častěji používají v období vymývání při testování NSAID. Výsledky srovnávacích studií provedených v 80. a 90. letech minulého století však naznačují, že paracetamol může být alternativou k jiným NSAID, jejichž analgetický a protizánětlivý účinek je nesporný, jako symptomatická terapie osteoartrózy u pacientů s mírným až středně silným syndromem bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracetamol

Mechanismus účinku paracetamolu je spojen se snížením aktivity oxidovaných forem cyklooxygenázy (COX)-1 a -2 v centrálním nervovém systému a míše.

Hlavní klinický příznak osteoartrózy – bolest – slabě koreluje s histologickými změnami synoviální membrány a kloubní chrupavky. Kromě toho může být bolest při osteoartróze způsobena nejen synovitidou, ale také natažením kloubního pouzdra, vazů a nervových zakončení v periostu nad oftalmologickým vláknem, mikrofrakturami trabekul, intraoseální hypertenzí a svalovým křečem. Na základě výše uvedeného lze usoudit, že u osteoartrózy není vždy potřeba protizánětlivého účinku symptomatického činidla.

Výsledky srovnávacích studií účinnosti a snášenlivosti NSAID u pacientů s osteoartrózou v drtivé většině případů ukazují mírnou pozitivní dynamiku kloubního syndromu. Například podle VCH Tysona a A. Glynna (1980) pacienti před léčbou ibuprofenem nebo benoxaprofenem zaznamenali vnímanou bolest na 100 mm VAS na průměrné úrovni 55 mm a po 4 týdnech léčby na úrovni 34 mm, tj. dynamika byla pouze 21 %. Jiné studie uvádějí, že na pozadí léčby NSAID dynamika ukazatelů kloubního syndromu kolísala mezi 10–20 % a stejný rozdíl (tj. 10–20 %) byl zaznamenán mezi výsledky v hlavní skupině a ve skupině s placebem. Pacienti s osteoartritidou na 100 mm VAS obvykle zaznamenávají počáteční hodnotu bolesti na úrovni 40–60 mm, která se na pozadí léčby NSAID snižuje na 25–45 mm. Není proto divu, že „jednoduchá“ analgetika nejsou u mnoha pacientů o nic méně účinná než NSAID.

Léčba pacientů s osteoartrózou kolenního kloubu různé závažnosti paracetamolem byla účinná u 30 % z nich, včetně pacientů, kteří před studií užívali NSAID.

JD Bradley a kol. (1991) porovnávali účinnost paracetamolu a ibuprofenu v dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii u pacientů s manifestní gonartrózou se středně závažnými změnami kloubů na rentgenových snímcích. Autoři zjistili, že účinnost „protizánětlivé“ dávky ibuprofenu (2400 mg/den) se nelišila od „bolesti tlumící“ dávky ibuprofenu (1200 mg/den), stejně jako paracetamolu v dávce 4000 mg/den. Navíc se u pacientů s klinickými příznaky synovitidy (otok, výpotek) dynamika studovaných parametrů pod vlivem „protizánětlivé“ dávky ibuprofenu nelišila od dynamiky během léčby paracetamolem. Podobných výsledků dosáhli J. Stamp a kol. (1989), kteří porovnávali účinnost a snášenlivost paracetamolu a flurbiprofenu u pacientů s osteoartrózou.

JH Williams a kol. (1993) provedli dvouletou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou srovnávací studii účinnosti paracetamolu 0,65 g 4krát denně a naproxenu 375 mg 2krát denně. Ze 178 randomizovaných pacientů studii dokončilo pouze 62, přičemž počet pacientů, kteří účast ve studii předčasně ukončili, byl ve skupině s paracetamolem mírně vyšší než ve skupině s naproxenem. Vysoké procento odvolání informovaného souhlasu s účastí ve studii je pravděpodobně způsobeno suboptimálními dávkami obou léků. Paracetamol a naproxen se nelišily v účinnosti a snášenlivosti.

Srovnávací studie účinnosti paracetamolu 3 g/den a kombinace paracetamolu 3 g/den a kodeinu 180 mg/den byla ukončena i přes výraznější analgetický účinek. Důvodem předčasného ukončení studie byla vysoká četnost nežádoucích účinků u pacientů užívajících paracetamol/kodein.

Podle P. Seidemanna a kol. (1993) byl analgetický účinek výraznější, když byl k paracetamolu (4 g/den) přidán naproxen v dávce 0,5 nebo 1 g/den, a tato kombinace nebyla v účinnosti horší než monoterapie naproxenem v dávce 1,5 g/den. Ačkoli tyto údaje vyžadují potvrzení, naznačují vhodnost kombinace paracetamolu v terapeutické dávce s naproxenem v nízké dávce.

Podle K. D. Brandta (2000) lze u 40–50 % pacientů s osteoartrózou dosáhnout účinné kontroly bolesti kloubů paracetamolem, ale není možné předpovědět analgetický účinek jednoduchých analgetik u konkrétního pacienta.

Hlavní výhodou paracetamolu ve srovnání s jinými NSAID je jeho nižší toxicita pro gastrointestinální trakt. Předávkování lékem (nad 10 g/den) je však spojeno s hepatotoxicitou. Populační studie provedená ve Švédsku zjistila, že výskyt hospitalizací spojených s hepatotoxicitou paracetamolu byl 2 případy na 100 000 obyvatel za rok. U pacientů s onemocněním jater je hepatotoxicita pozorována při užívání paracetamolu v běžných terapeutických dávkách (do 4 g/den). Výsledky klinických pozorování naznačují, že u pacientů s chronickým alkoholismem dochází k hepatotoxicitě během léčby paracetamolem v dávce

Paracetamol neinhibuje syntézu prostaglandinů v renálním epitelu, ale experiment prokázal jeho tropismus k renálním papilám s nadměrnou akumulací jeho metabolitů v papilární tkáni, což je spojeno s rozvojem papilární nekrózy charakteristické pro paracetamol. Literární údaje naznačují rozvoj vedlejších účinků z ledvin při předávkování paracetamolem. TG Murray a kol. (1983) nenalezli souvislost mezi chronickým selháním ledvin (CRF) a užíváním analgetik. TV Perneger a kol. (1994) uvádějí výsledky studie rizika vzniku chronického selhání ledvin při užívání volně prodejných léků proti bolesti. Podle jejich údajů kumulativní dávka paracetamolu přes 1000 tablet zdvojnásobuje riziko vzniku chronického selhání ledvin. Autoři studie zároveň tvrdí, že tyto výsledky naznačují absenci souvislosti mezi užíváním kyseliny acetylsalicylové a rozvojem chronického selhání ledvin. Údaje TV Pernegera a spoluautorů jsou sporné a vyžadují potvrzení. Národní nadace pro ledviny doporučuje paracetamol jako lék proti bolesti volby u pacientů s poruchou funkce ledvin.

Zároveň výsledky studie CM Foreda a kol. (2001) o Švédském populačním registru za období 1996-1998 ukázaly, že pravidelné užívání paracetamolu, kyseliny acetylsalicylové nebo obou léků zvyšuje riziko vzniku chronického selhání ledvin. Autoři zdůrazňují, že předchozí onemocnění ledvin nebo systémová patologie jsou predisponujícími faktory. Celkem bylo vyšetřeno 926 pacientů s nově diagnostikovaným selháním ledvin a 998 osob v kontrolní skupině, z nichž 918, respektive 980 mělo potřebnou dokumentaci. Mezi pacienty se selháním ledvin pravidelně užívalo kyselinu acetylsalicylovou a paracetamol 37 %, respektive 25 %, zatímco v kontrolní skupině to bylo 19 %, respektive 12 %. Relativní riziko vzniku selhání ledvin se zvyšovalo s prodlužující se dobou užívání a zvyšující se dávkou léků, což bylo konstantnější u pacientů užívajících paracetamol než kyselinu acetylsalicylovou, ale autoři nemohli roli predisponujících faktorů vyloučit.

Paracetamol neovlivňuje funkci krevních destiček, a proto jej lze doporučit jako lék volby pro pacienty s osteoartrózou užívající antikoagulancia.

Paracetamol může prodloužit poločas warfarinu, zejména u pacientů užívajících warfarin v dávce vyšší než 10 mg/den. Proto je u pacientů užívajících warfarin s paracetamolem nutné pečlivě sledovat protrombinový čas.

Narkotická analgetika se pacientům s osteoartrózou nedoporučují. Vzhledem k vysokému riziku nežádoucích účinků (nevolnost, zvracení, zácpa, retence moči, zmatenost, ospalost, psychická a fyzická závislost atd.) se deriváty opia používají k léčbě osteoartrózy pouze ve zvláštních klinických situacích.

Tramadol

Tramadol je relativně nové analgetikum, syntetický opioidní lék, který má dva mechanismy účinku:

• interaguje s c-opioidními receptory,
• inhibuje vychytávání norepinefrinu a serotoninu.

Jako lék proti bolesti je tramadol 100 mg účinnější než kodein 60 mg a je srovnatelný s kombinacemi kodeinu s kyselinou acetylsalicylovou nebo paracetamolem. V dvoutýdenní srovnávací studii tramadolu (300 mg/den) a dextropropoxyfenu (300 mg/den) u 264 pacientů s osteoartrózou bylo zaznamenáno snížení závažnosti bolesti v postižených kloubech u 70 % pacientů léčených tramadolem a u 50 % dextropropoxyfenem. První z nich však způsoboval více nežádoucích účinků (zejména nevolnost/zvracení, závratě). Podle dvojitě zaslepené, randomizované srovnávací studie účinnosti tramadolu (300 mg/den) a diklofenaku (150 mg/den) u 60 pacientů s osteoartrózou bylo na konci 1. a 4. týdne léčby snížení bolesti v postižených kloubech v obou skupinách stejné; Tato studie také uváděla větší počet nežádoucích účinků při léčbě tramadolem (23 případů) ve srovnání s diklofenakem (2 případy). SF Roth (1995) publikoval výsledky placebem kontrolované studie tramadolu u 50 pacientů s osteoartrózou, kteří stále trpěli bolestí i přes užívání NSAID. Léčba tramadolem byla účinnější než placebo, ale byla doprovázena větším počtem nežádoucích účinků, zejména nevolností, zácpou a ospalostí.

Při předepisování tramadolu v doporučených dávkách nebyly zaznamenány závažné nežádoucí účinky (respirační deprese). Pro snížení rizika dyspepsie je vhodné titrovat dávku tramadolu k cílové hodnotě během 4-5 dnů, počínaje dávkou 50 mg/den. D. Choquette a kol. (1999) doporučují předepisovat tramadol pacientům s osteoartrózou pouze v případě neúčinnosti nebo intolerance NSAID a paracetamolu.

Kodein a dextropropoxyfen

Kodein a dextropropoxyfen jsou syntetické opioidy, které se často používají při léčbě osteoartrózy v kombinaci s NSAID a/nebo paracetamolem, a to i přes jejich potenciál vyvolat závislost. V srovnávací studii byla kombinace paracetamolu v dávce 2 g/den a dextropropoxyfenu v dávce 180 mg/den u pacientů s osteoartrózou účinnější než paracetamol (3 g/den) a kodein (180 mg/den). Jiná studie zjistila, že dextropropoxyfen a paracetamol byly pacienty lépe snášeny než dihydrokodein. Podle RI Shorra a kol. (1992) však bylo riziko zlomenin stehenní kosti u starších pacientů užívajících kodein nebo dextropropoxyfen 1,6 (95% interval spolehlivosti (CI) = 1,4–1,9) a kombinace kodeinu nebo dextropropoxyfenu s psychotropními léky (sedativa, antidepresiva atd.) zvýšila riziko zlomenin na 2,6 (95% CI = 2,0–3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]