Rentgenové příznaky a syndromy kosterních lézí

Patologické procesy vyvíjející se v pohybovém aparátu vedou k různým a velmi polymorfním radiografickým projevům. Na jedné straně mohou stejná onemocnění, v závislosti na individuálních charakteristikách pacienta a stádiu onemocnění, způsobovat různé příznaky, a na druhé straně patologické stavy, které mají opačnou povahu a prognózu, jsou někdy doprovázeny velmi podobnými změnami. V tomto ohledu by měla být radiografická data posuzována pouze s ohledem na klinický obraz a výsledky laboratorních testů. Je třeba mít také na paměti, že rentgenový snímek, který zobrazuje pouze mineralizovanou kostní bázi, může být v případech lézí měkkých tkání pohybového aparátu normální. V důsledku toho se u mnoha onemocnění rozlišuje latentní („radionegativní“) období. Tito pacienti potřebují podstoupit další radiační vyšetření - CT, MRI, sonografii, osteoscintigrafii.

Hlavní odchylky od normy pozorované během radiologického vyšetření lze seskupit následovně:

1. změny v poloze, tvaru a velikosti kostí;
2. změny povrchu kostí (jejich obrysy na rentgenových snímcích);
3. změny ve struktuře kostí:
   • porušení integrity kostních nosníků;
   • restrukturalizace kostní struktury;
   • osteolýza a osteonekróza;
   • ničení a sekvestrace kostní tkáně;
4. změny v rentgenovém kloubním prostoru.

První skupina příznaků nevyžaduje téměř žádné vysvětlení. Změny v poloze kostí mohou být jak vývojovou anomálií, tak důsledkem zlomenin a dislokací. Změna normálního tvaru kosti nastává při vývojových anomáliích nebo se objevuje v důsledku snížení pevnosti kosti (při nedostatku vitamínů, demineralizaci kostí atd.). Změna velikosti kosti je způsobena její destrukcí nebo novotvarem. Ztluštění kosti se obvykle nazývá hyperostóza. Vzniká v důsledku zvýšené funkční zátěže nebo nadměrného růstu a osifikace periostu při poruchách krevního oběhu, intoxikacích, zánětlivých lézích. K rovnoměrnému zmenšení kosti dochází při jejím nedostatečném vývoji nebo atrofii. Nejčastější příčinou atrofie jsou omezení pohybové funkce kostry a neurodystrofické poruchy.

Změny na vnějším povrchu kosti jsou pozorovány při destrukci kortikální vrstvy zánětlivého nebo nádorového původu. Kromě toho se na kosti mohou vyskytovat výčnělky spojené s vývojovými poruchami (exostózy) nebo zánětlivým procesem (osteofyty), ale nejčastěji jsou změny kontur kosti vysvětlovány strukturálními posuny v periostu.

Normálně periost není na rentgenových snímcích viditelný, ale za patologických podmínek často kalcifikuje a osifikuje. V závislosti na povaze procesu (zánětlivý nebo nezánětlivý) se nazývá periostitida nebo periostóza. U zánětlivých lézí je periost exsudátem odtlačen od povrchu kosti a kalcifikuje. Jedná se o tzv. exfoliovanou periostitidu. Vypadá jako jemný úzký přerušovaný proužek umístěný v určité vzdálenosti od obrysu kosti. Poté se masa kalcifikovaného periostu zvětšuje a někdy nabývá vzhledu třásně z opony („třásňová“ nebo „krajková“ periostitida). U kostních nádorů - sarkomů - je pozorována osifikace periostu, odtlačená od okrajů novotvaru - periostitida ve formě hledí, a také osifikace podél cév vedoucích z periostu do kosti (není zcela přesně nazývána jehlicovou periostitidou). Dodejme, že sonografie nám umožňuje detekovat změny objemu periostu a nahromadění krve nebo hnisu pod ním během „radionegativního“ období.

Změny kostní struktury se vyskytují především u zlomenin a projevují se přerušením kostních trámů a trabekul: v kosti se objevuje linie zlomeniny nebo mezera s různým směrem a délkou. U neurodystrofických lézí lze pozorovat resorpci kostní tkáně, při které je na snímcích detekován nepravidelně tvarovaný defekt kostní hmoty s rozmazanými hranicemi. Osteonekróza se vyvíjí při poruchách výživy kostí. Nekrotická oblast se jeví hustší na pozadí okolní kosti. Kostní trámy v oblasti nekrózy nemohou odolat obvyklé zátěži a jsou stlačeny, což vede k deformaci kosti a ještě většímu zvýšení intenzity jejího stínu.

U řady onemocnění dochází k destrukci - destrukci kostních trámů a celých úseků kosti a jejich nahrazení hnisem, granulací nebo nádorovou tkání. Na rentgenovém snímku vypadá místo destrukce jako kostní defekt. Obrysy čerstvých destruktivních ložisek jsou nerovnoměrné, zatímco okraje dlouho existujících ložisek se vyhlazují a zhutňují. Destrukce často vede k odmítnutí kostních fragmentů a jejich nekróze. Takové volně ležící a nekrotické kusy kosti se nazývají sekvestry.

Velký význam v rentgenové diagnostice má symptom reorganizace kostní struktury. Reorganizace kostí je jakákoli změna kostní struktury doprovázená vznikem nové struktury na místě předchozí. Rozlišuje se fyziologická a patologická reorganizace. Fyziologická reorganizace zahrnuje všechny typy změn kostní struktury, ke kterým dochází během běžné lidské činnosti pod vlivem určitých pracovních a životních podmínek, sportu. Taková reorganizace probíhá v kostním systému zdravého člověka po celý život. Je charakterizována rovnováhou mezi procesy tvorby a resorpce kostí. Patologická reorganizace může nastat v důsledku dystrofických, zánětlivých a dalších procesů a obvykle je doprovázena převahou procesů resorpce nebo novotvorby kostních elementů.

Nejčastěji pozorovaným typem remodelace je osteoporóza (zředění kostí). Projevuje se rovnoměrným poklesem počtu kostních trámů na jednotku objemu kosti. Na rentgenových snímcích se osteoporóza projevuje zvýšenou průhledností kosti, ztenčením kortikální vrstvy a rozšířením medulárního kanálu, zvýrazněním kontur kortikální vrstvy kolem celé kosti. V houbovité substanci epifýz, metafýz a v plochých kostech je pozorována kostní struktura s velkou okovou strukturou. Osteoporóza může být skvrnitá a projevovat se ve formě samostatných malých nebo větších oblastí osvícení nebo může být difúzní a rovnoměrná. Podle rozsahu se rozlišují 4 formy osteoporózy: lokální, regionální, rozšířená a systémová. Lokální osteoporóza je omezená oblast zředění kostní struktury: obvykle se jedná o počáteční projev destrukce kostí. Regionální osteoporóza je osteoporóza, která postihuje celou anatomickou oblast. Zpravidla se zředění kostní struktury stanovuje v kloubních koncích kostí při artritidě. Osteoporóza je považována za rozšířenou, pokud postihuje všechny kosti jedné končetiny, což je obvykle spojeno s poruchou krevního oběhu nebo inervace této končetiny. Systémová osteoporóza postihuje celou kostru.

Osteoskleróza je změna kostní struktury, při které se pozoruje zvýšení množství kostní hmoty na jednotku objemu kosti. V houbovité hmotě se určuje jemně smyčková struktura, až po takovou, u které je kostní vzor nerozeznatelný. U dlouhých kostí se pozoruje ztluštění kortikální vrstvy a zúžení medulárního kanálu.

Osteoskleróza může být omezená nebo systémová. Druhá forma se pozoruje relativně vzácně: u některých vrozených onemocnění (mramorová choroba), otravy sloučeninami fluoru (fluoróza). Vícečetné oblasti osteosklerózy v kostech se detekují při intoxikaci těžkými kovy, některých typech leukémie, deformující osteodystrofii, renální osteodystrofii, osteoblastických metastázách rakoviny.

Zvláštním typem remodelace jsou tzv. Looserovy zóny remodelace. Vznikají v případech, kdy je normální kost vystavena nadměrnému zatížení nebo je fyziologická zátěž aplikována na patologicky změněnou kost (například při nedostatku vitamínů). V tomto případě dochází k akutní aseptické nekróze v oblasti přetížení. Nejčastěji se projevuje jako příčný nebo šikmý pás prosvětlení v kosti, ve kterém již nejsou viditelné kostní trámy. Pokud se zátěž zastaví a provede se imobilizace, pak se v důsledku aktivity periostu a endostu vytvoří zdání kostního kalusu a vznikne nová struktura, která snese zvýšené zatížení. V opačném případě může dojít ke skutečné zlomenině („stresová zlomenina“).

Změna kloubní štěrbiny na rentgenovém snímku je známkou poškození kloubu. Rovnoměrné zúžení kloubní štěrbiny nejčastěji naznačuje degenerativní stav kloubní chrupavky. Nerovnoměrné zúžení se pozoruje u artritidy a může být kombinováno s destrukcí koncových plotének a subchondrální vrstvy kloubních kostí. U fibrózní ankylózy se určuje vymizení koncové kostní ploténky a u kostní ankylózy přechod kostních trámů z jedné epifýzy do druhé.

Výše uvedené zdaleka nejsou všechny radiografické příznaky poranění a onemocnění kostry, ale z výše uvedeného je zřejmé, kolik jejich rozmanitých a nestandardních kombinací lze v praxi pozorovat. Ačkoli se rentgenový snímek kosti jeví jako demonstrativní a srozumitelný, pro přesné rozpoznání jejích lézí potřebuje lékař dobrý všeobecný klinický výcvik a pedantskou analýzu radiační sémiotiky.