Rentgenové známky poranění kostí a kloubů

Rentgenové vyšetření kostry se provádí dle pokynů ošetřujícího lékaře. Je indikováno u všech poranění pohybového aparátu. Základem vyšetření je rentgenové snímkování kosti (kloubu) ve dvou vzájemně kolmých projekcích. Snímky by měly ukazovat obraz celé kosti s přilehlými klouby nebo kloubu s přilehlými úseky kosti. Vyšetření v rentgenové místnosti podléhají všichni postižení, kteří jsou při vědomí a nemají život ohrožující známky poškození vnitřních orgánů a cév. Ostatní postižení mohou být dle klinických indikací vyšetřeni na oddělení nebo v šatně pomocí mobilního rentgenového přístroje. Odmítnutí provedení rentgenového snímkování v případě poškození kostí a kloubů je lékařskou chybou.

Doporučuje se pořizovat snímky po aplikaci lokální anestezie traumatologem, což usnadňuje pacientovi stav a fixuje končetinu během fotografování. V případech, kdy nelze z rentgenových snímků ve dvou projekcích přesně určit přítomnost a povahu poranění, se pořizují další snímky: rentgenové snímky v šikmých projekcích, cílené snímky, lineární tomogramy. Sonografie, CT a MRI se provádějí dle zvláštních indikací.

Hlavní radiologické příznaky zlomenin tubulárních a plochých kostí jsou dobře známé - jedná se o linii zlomeniny (mezeru) a posunutí fragmentů.

Zlomeninová linie neboli trhlina je světlý pruh s nerovnými a často zubatými okraji. Klasickým příkladem takové linie je trhlina v jedné z kostí lebeční klenby. Zlomeninová linie je jasněji vyznačena v kortikální vrstvě kosti a poté ji kříží v různých směrech. Pokud nedosahuje opačného okraje kosti, mluvíme o neúplné zlomenině. V těchto případech nedochází k žádnému znatelnému posunutí úlomků. U úplné zlomeniny je zpravidla pozorován posun úlomků. Je způsoben jak samotným poraněním, tak svalovým tahem.

Povaha posunutí fragmentů se určuje ze snímků ve dvou vzájemně kolmých projekcích. Rozlišuje se posunutí podle délky (podélné, které může nastat s překrytím, zaklíněním nebo divergencí fragmentů), podle šířky (boční), podle osy (úhlové) a po obvodu, tj. s rotací jednoho z fragmentů kolem jeho podélné osy. Velikost podélného nebo bočního posunutí se udává v centimetrech a úhlového a po obvodu ve stupních.

Na rentgenových snímcích je nutné zkontrolovat, zda linie zlomeniny prochází kloubní plochou kosti, tj. zda je zlomenina intraartikulární. Dále je třeba věnovat pozornost stavu kostní tkáně v okolí lomové mezery, aby se vyloučila patologická zlomenina, tj. poškození, ke kterému došlo v již postižené kosti (zejména v oblasti vývoje nádoru). V dětství se občas pozoruje epifyziolýza - traumatické oddělení kostní epifýzy od metafýzy. Linie zlomeniny v tomto případě prochází podél růstové chrupavky, ale obvykle se mírně ohýbá na metafýzu, ze které se odlomí malý kostní úlomek. U dětí jsou poměrně časté neúplné a subperiostální zlomeniny tubulárních kostí. V těchto případech není linie zlomeniny vždy viditelná a hlavním příznakem je úhlové ohnutí vnějšího obrysu kortikální vrstvy. Aby bylo možné tento příznak zachytit, je nutné pečlivě vyšetřit obrys kosti po celé její délce.

Zlomeniny střelného původu mají řadu znaků. V kostech lebeční klenby, pánve a dalších plochých kostí jsou převážně perforované a doprovázené četnými radiálními trhlinami. Podobná poranění jsou pozorována v metafýzách a epifýzách. V diafýzách se často vyskytují tříštivé zlomeniny s více úlomky a trhlinami. Střelná poranění jsou často doprovázena průnikem cizích těles do kostí a měkkých tkání. Kovová cizí tělesa jsou detekována rentgenovým vyšetřením, zatímco cizí tělesa, která nekontrastují s rentgenovým vyšetřením, jsou detekována pomocí sonografie.

Ve velké většině případů nám tedy konvenční rentgenové snímky umožňují stanovit povahu poškození kostí. Existují však situace, kdy nedochází k posunutí fragmentů a linie zlomeniny není jasně viditelná nebo ji nelze odlišit od normálních anatomických útvarů, například u zlomenin jednotlivých kostí klenby a báze lebky, obličejové lebky, oblouků a výběžků obratlů, poškození velkých kloubů. V těchto případech je nutné dodatečně použít lineární nebo počítačovou tomografii. Spolehlivou pomocnou diagnostickou metodou je radionuklidové vyšetření - osteoscintigrafie. Scintigramy umožňují stanovit zlomeninu, protože RFP se v oblasti poškození hromadí ve větším množství než v okolní kosti. Obecně je níže uvedeno typické schéma radiologického vyšetření oběti s akutním poraněním končetiny. Po konzervativní nebo chirurgické repozici zlomeniny se pořizují kontrolní rentgenové snímky ve dvou vzájemně kolmých projekcích. Umožňují nám vyhodnotit účinnost repozice a správné umístění čepů a dlah při kovové osteosyntéze.

Při konzervativní léčbě zlomeniny pomocí fixačních obvazů (např. sádry) se po každé výměně obvazu pořizují opakované rentgenové snímky. Kromě toho se opakované snímky pořizují, pokud existuje podezření na komplikaci zlomeniny.

V případě střelných poranění je závažnou komplikací plynová infekce. Rentgenové snímky ukazují zvětšení objemu měkkých tkání a ztrátu jasnosti obrysů jednotlivých svalových skupin v oblasti zlomeniny. Specifickým znakem je výskyt plynových bublin a stratifikace svalových vláken akumulacemi plynu. Plyn absorbuje rentgenové záření méně než okolní tkáně, proto způsobuje jasně viditelné prosvětlení.

Následně se pořídí rentgenové snímky, které posoudí stav kostního kalusu mezi fragmenty hlavice humeru.

V první dekádě po úrazu je štěrbina zlomeniny obzvláště jasně viditelná v důsledku resorpce poškozených kostních trámů na koncích fragmentů. Během tohoto období jsou fragmenty spojeny pojivovým kalusem. Ve druhé dekádě se mění v osteoidní kalus. Ten má podobnou strukturu jako kost, ale neobsahuje vápník a není viditelný na snímcích. V této době radiolog stále detekuje linii zlomeniny a také zaznamenává nástup kostní reorganizace - osteoporózy. Ve třetí dekádě může lékař palpovat hustý kalus fixující fragmenty, ale tento kalus stále není na rentgenových snímcích viditelný. K úplné kalcifikaci kalusu dochází za 2-5 měsíců a jeho funkční reorganizace pokračuje velmi dlouho.

Během chirurgického ošetření zlomenin chirurg určí potřebný čas pro provedení kontrolních snímků. Je nutné zkontrolovat vývoj kostního kalusu, polohu kovových fixačních pomůcek a vyloučit komplikace (kostní nekróza nebo zánět atd.).

Zhoršené hojení zlomenin zahrnuje opožděnou tvorbu kalusu, ale to by nemělo být zaměňováno s nesrůstáním zlomeniny a tvorbou pseudoartrózy. Absence kalusu není důkazem pseudoartrózy. Projevuje se srostnutím dřeňového kanálu na koncích fragmentů a tvorbou uzavírající kostní ploténky podél jejich okraje.

Rentgenová diagnostika luxací je relativně jednoduchá: snímky ukazují absenci hlavice v glenoidní dutině - úplný nesoulad mezi kloubními konci kostí. Obzvláště důležité je sledovat, zda je luxace doprovázena odlomením kostních úlomků od kloubních konců. Kostní úlomky mohou bránit normální repozici luxace. Pro rozpoznání subluxace je nutné pečlivě vyšetřit vztah kloubní hlavice a glenoidní dutiny. Subluxaci indikuje částečný nesoulad mezi kloubními plochami a také klínovitý tvar rentgenové kloubní štěrbiny.