Revmatoidní artritida: diagnóza

V současné době je diagnóza revmatoidní artritidy založena na klasifikačních kritériích (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Starším pacientům, stejně jako v případě, že jsou u pacientů jakéhokoli věku zjištěny rizikové faktory pro rozvoj kardiovaskulární patologie, se doporučuje konzultace s kardiologem.

V případě interkurentních onemocnění a komplikací onemocnění nebo léčby (infekce, cukrovka, patologie ledvin s nutností (biopsie atd.)) je nutná konzultace s infekčním specialistou, hnisavým chirurgem, endokrinologem, nefrologem, otorinolaryngologem a dalšími specialisty.

Pokud existuje podezření na rozvoj systémových projevů RA, které vyžadují ověření (skleritida, neurologické projevy, poškození plic), je indikována konzultace s oftalmologem, neurologem nebo pneumologem.

Ortopedický chirurg je přizván k plánování protetiky nebo jiných typů chirurgické léčby.

Diagnostická kritéria pro revmatoidní artritidu

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ranní ztuhlost

Ranní ztuhlost kloubů nebo periartikulárních oblastí trvající nejméně 1 hodinu do maximálního zlepšení (po dobu 6 týdnů nebo déle)

Artritida tří nebo více kloubních oblastí

Otok nebo výpotek měkkých tkání (ale ne kostní výrůstky) zjištěný lékařem ve třech nebo více z následujících 14 míst: proximální interfalangeální, metakarpofalangeální, zápěstí, loket, koleno, kotník, metatarzofalangeální klouby (po dobu 6 týdnů nebo déle)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Artritida kloubů rukou

Otok v oblasti proximálních interfalangeálních, metakarpofalangeálních nebo zápěstních kloubů (po dobu 6 týdnů nebo déle)

[ 13 ], [ 14 ]

Symetrická léze

Současné (na obou stranách) poškození stejných kloubních oblastí 14 jmenovaných (proximální interfalangeální, metakarpofalangeální, zápěstní, loketní, kolenní, kotníkové, metatarzofalangeální klouby) (po dobu 6 týdnů nebo déle)

Revmatoidní uzlíky

Podkožní uzlíky umístěné nad kostními výběžky, extenzorovými plochami končetin nebo periartikulárními oblastmi, dle určení lékaře

Revmatoidní faktor

Zvýšená hladina RF v krevním séru (stanovená jakoukoli metodou, která dává pozitivní výsledek u maximálně 5 % zdravých lidí)

Rentgenové změny

Změny charakteristické pro revmatoidní artritidu na rentgenových snímcích rukou a zápěstí v AP projekci, včetně kostních erozí nebo významné dekalcifikace kostí v postižených kloubech nebo periartikulárních oblastech (izolované změny charakteristické pro osteoartrózu se neberou v úvahu)

Pacientovi je diagnostikována revmatoidní artritida, pokud jsou přítomna alespoň 4 ze 7 výše uvedených kritérií, a je třeba zdůraznit, že první 4 kritéria musí být přítomna po dobu alespoň 6 týdnů.

Tato kritéria byla vyvinuta pro epidemiologické a klinické studie. Proto postrádají citlivost a specificitu a nemohou být použita pro včasnou diagnózu revmatoidní artritidy.

Je třeba poznamenat, že 5 ze 7 kritérií je klinických a jsou zjištěna během vyšetření pacienta. Zároveň je zřejmá potřeba objektivního přístupu: otok musí být zřetelný, posuzuje ho lékař, přičemž anamnestické údaje a stížnosti pacienta na bolest zjevně nestačí.

Včasná diagnostika revmatoidní artritidy

K rozvoji subklinického imunopatologického procesu dochází mnoho měsíců (nebo let) před objevením se zjevných příznaků onemocnění. Podle biopsie synoviální membrány jsou známky chronické synovitidy zjištěny již na samém začátku onemocnění nejen v zanícených, ale i v „normálních“ kloubech. U „podmíněně“ zdravých lidí, u kterých se následně rozvine revmatoidní artritida, jsou různé imunologické poruchy charakteristické pro RA (zvýšené hladiny RF, protilátek proti CCP, CRP) zjištěny dlouho před objevením se prvních klinických příznaků onemocnění.

U 2/3 pacientů dochází ke strukturálním změnám (erozím) velmi rychle, již během prvních dvou let od začátku onemocnění. Bylo prokázáno, že prevence strukturálního poškození na začátku RA pomáhá dlouhodobě udržovat funkční aktivitu pacientů. Doba, kdy aktivní léčba DMARD může účinně zpomalit progresi léze (tzv. „okno příležitosti“), je však velmi krátká a někdy činí jen několik měsíců od začátku onemocnění.

Je zřejmé, že revmatoidní artritida je pozoruhodným příkladem onemocnění, u kterého dlouhodobá prognóza do značné míry závisí na tom, jak brzy byla stanovena správná diagnóza a jak brzy byla zahájena aktivní farmakoterapie. V tomto ohledu se revmatoidní artritida do jisté míry podobá onemocněním, jako je diabetes mellitus a arteriální hypertenze. Pokud však včasná diagnóza arteriální hypertenze a diabetes mellitus v naprosté většině případů nepředstavuje žádné obtíže, protože je založena na posouzení klinických projevů dobře známých praktickým lékařům a na použití dostupných laboratorních a instrumentálních metod, pak je diagnóza revmatoidní artritidy na začátku onemocnění mnohem obtížnějším (někdy i neřešitelným) úkolem. To je dáno řadou objektivních i subjektivních okolností. Zaprvé, příznaky časné revmatoidní artritidy jsou často nespecifické, lze je pozorovat u extrémně široké škály revmatických i nerevmatických onemocnění a obecně uznávaná klasifikační kritéria pro spolehlivou revmatoidní artritidu nejsou pro včasnou diagnózu vhodná. Zadruhé, k stanovení takové diagnózy jsou zapotřebí speciální znalosti a dovednosti v posuzování klinických a radiologických známek poškození, stejně jako schopnost interpretovat laboratorní (imunologické) testy, se kterými praktičtí lékaři nejsou příliš obeznámeni.

Jedním z důvodů nepříznivé prognózy u RA je tedy dlouhá doba mezi nástupem onemocnění a přijetím pacienta k revmatologickému sledování. Je zřejmé, že důležitým faktorem přispívajícím ke zlepšení prognózy u pacientů s revmatoidní artritidou je aktivní diagnostika tohoto onemocnění v ambulantní fázi praktickými lékaři.

Skupina evropských a amerických revmatologů (pod záštitou Evropské ligy proti revmatismu) vyvinula algoritmus, který umožňuje aktivnější detekci pacientů s časnou revmatoidní artritidou v ambulantní fázi. Jako diagnostický znak časné revmatoidní artritidy (stejně jako indikátor aktivity onemocnění) se bere v úvahu délka ranní ztuhlosti (více než 10 minut) a při vyšetření pacientů se provádí „test laterální komprese“ metakarpofalangeálních a metatarzofalangeálních kloubů. Pozitivní výsledky odrážejí výskyt zánětu v kloubu. Navzdory skutečnosti, že rychlá progrese léze je pravděpodobnější při vysokých titrech revmatoidního faktoru, zvýšení hladin sedimentace erytrocytů (ESR) a CRP, je třeba mít na paměti, že tyto ukazatele jsou v rané fázi onemocnění často normální. V tomto ohledu negativní výsledky laboratorní diagnostiky nevylučují diagnózu revmatoidní artritidy, a proto naznačují potřebu odeslat pacienty ke konzultaci k revmatologovi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnéza

Při shromažďování anamnézy je nutné objasnit následující informace.

• Trvání příznaků.
• Trvání ranní ztuhlosti (u revmatoidní artritidy je typické trvání 1 hodina nebo déle; v raných stádiích onemocnění 30 minut nebo déle).
• Přítomnost denního rytmu bolesti kloubů s charakteristickým nárůstem v časných ranních hodinách.
• Přetrvávající známky poškození (6 týdnů nebo déle).
• Dále by měly být získány informace o souběžných patologiích, předchozí léčbě a špatných návycích (kouření, zneužívání alkoholu atd.). Tyto údaje mohou ovlivnit volbu léčebných metod revmatoidní artritidy a dlouhodobou prognózu.

[ 21 ], [ 22 ]

Fyzikální vyšetření

Během fyzického vyšetření kloubů by měly být posouzeny následující parametry.

• Známky zánětu (otok, deformace v důsledku výpotku, lokální hypertermie kůže).
• Bolest při palpaci a pohybu.
• Rozsah pohybu.
• Výskyt přetrvávající deformace v důsledku proliferace tkání, subluxací, kontraktur.

Laboratorní diagnostika revmatoidní artritidy

Cíle laboratorního výzkumu.

• Potvrzení diagnózy.
• Vyloučení jiných onemocnění.
• Posouzení aktivity onemocnění.
• Hodnocení prognózy.
• Hodnocení účinnosti léčby.
• Identifikace komplikací onemocnění.

Změny laboratorních parametrů zjištěné u revmatoidní artritidy.

• Anémie (hladina hemoglobinu nižší než 130 g/l u mužů a 120 g/l u žen). Ukazatel aktivity onemocnění. Anémie je zjištěna v 30–50 % případů. Vyskytuje se jakákoli forma anémie, ale nejčastěji se jedná o anémii chronického zánětu a méně často o anémii z nedostatku železa. Pokud je tento stav zjištěn, je nutné vyloučit gastrointestinální krvácení.
• Zvýšené hladiny ESR a CRP. Kritérium pro diferenciální diagnostiku revmatoidní artritidy a nezánětlivých onemocnění kloubů. Umožňuje posoudit aktivitu zánětu, účinnost léčby, závažnost onemocnění, riziko progrese destrukce.
• Hypoalbuminémie. Často způsobena nefrotoxicitou léků používaných k léčbě revmatoidní artritidy.
• Zvýšené hladiny kreatininu. Způsobeno nefrotoxicitou léků používaných k léčbě revmatoidní artritidy.
• Leukocytóza (trombocytóza, eozinofilie). Indikátor těžké revmatoidní artritidy, často s extraartikulárními (systémovými) projevy. Je zaznamenána kombinace s vysokou hladinou RF. Považáno za indikaci k podání kortikosteroidů (GC). Pokud je tento stav zjištěn, je nutné vyloučit rozvoj infekčního procesu.
• Neutropenie. Příznak vývoje Feltyho syndromu.
• Zvýšené hladiny jaterních enzymů. Ukazatel aktivity onemocnění. Změna může být také způsobena hepatotoxicitou léků používaných k léčbě nebo spojena s infekcí viry hepatitidy B nebo C.
• Zvýšené hladiny glukózy. Souvisí s užíváním GC.
• Dyslipidémie. Souvisí s užíváním kortikosteroidů (GC), ale může být způsobena zánětlivou aktivitou.
• Zvýšené hladiny RF. Detekovány u 70–90 % pacientů. Vysoké titry na začátku onemocnění korelují se závažností, rychlostí progrese patologického procesu a rozvojem systémových projevů. Dynamika titrů však ne vždy odráží účinnost léčby. Hladina RF však není dostatečně citlivým a specifickým markerem raného stádia RA (detekovány na začátku u přibližně 50 % pacientů). Specifičnost je nízká i u starších osob.
• Zvýšená hladina protilátek proti CCP. Specifičtější marker RA než hladina RF. Zvýšené titry protilátek proti RF i CCP umožňují diagnostikovat RA s vyšší citlivostí a specificitou než zvýšení hladiny pouze jednoho z těchto indikátorů. Detekce protilátek proti CCP je považována za kritérium pro diferenciální diagnostiku RA v rané fázi s jinými onemocněními probíhajícími s polyartritidou (primární Sjögrenův syndrom, SLE, virová hepatitida B a C atd.). Kromě toho je riziko vzniku destrukce u pacientů s časnou RA predikováno zvýšením hladiny protilátek proti CCP.
• Zvýšené hladiny ANF. Detekováno u 30–40 % případů, obvykle u těžké revmatoidní artritidy.
• Zvýšené hladiny imunoglobulinů (IgC, IgM, IgA), koncentrace složek komplementu. CIC. Změny jsou nespecifické, a proto se nedoporučuje používat stanovení těchto ukazatelů jako rutinní vyšetření.
• Stanovení HbA1cD4. Marker těžké revmatoidní artritidy a nepříznivé prognózy.
• Detekce markerů virů hepatitidy B, C a HIV. V tomto případě je nutné se vyhnout předepisování hepatotoxických léků.
• Změny v mozkomíšním moku (snížená viskozita, řídké sraženiny hlenu, leukocytóza (více než 6-109 l), neutrofilie (25-90 %). Studie má pomocnou hodnotu. Používá se k diferenciální diagnostice revmatoidní artritidy a dalších onemocnění kloubů. Především mikrokrystalických a septických zánětlivých procesů.
• Změny v pleurální tekutině | protein nad 3 g/l (exsudát), glukóza nad 8 mmol/l, laktátdehydrogenáza nad 1000 U/ml, pH = 7,0, titr RF nad 1:320, snížená hladina komplementu (CH50), lymfocyty (neutrofily, eosinofily)]. Vyšetření je nezbytné pro diferenciální diagnostiku s jinými onemocněními plic a pohrudnice.

Je důležité si uvědomit, že laboratorní testy specifické pro diagnózu revmatoidní artritidy nebyly vyvinuty.

Instrumentální diagnostika revmatoidní artritidy

Instrumentální diagnostika je důležitá pro potvrzení diagnózy a diferenciální diagnostiku revmatoidní artritidy.

Rentgenová diagnostika. Rentgen rukou a kloubů je nezbytný k potvrzení diagnózy RA, stanovení stadia a posouzení progrese destrukce. Změny charakteristické pro RA v jiných kloubech (alespoň v raných stádiích onemocnění) nejsou pozorovány. Pro posouzení progrese destrukce kloubů pomocí rentgenových znaků se používá modifikovaná Sharpova metoda a Larsenova metoda.

Odborníci z Evropské ligy proti revmatismu doporučují Parsenovu metodu, pokud změny posuzuje více výzkumníků. Pokud destrukci posuzuje jeden specialista, je lepší použít modifikovanou Sharpovu metodu (citlivější).

Pro detekci subluxace atlantoaxiálního kloubu nebo cervikální spondylolistézy je vhodné provést rentgen krční páteře.

Dopplerovská ultrasonografie. Citlivější než radiografie pro detekci synovitidy kolene, ale ne pro diagnostiku synovitidy malých kloubů rukou a nohou.

MRI diagnostika. Citlivější metoda pro detekci synovitidy na začátku RA než rentgenografie. Změny detekované MRI (synovitida, edém a eroze kostní tkáně) umožňují predikci progrese destrukce kloubů (podle dat rentgenového vyšetření). Podobné změny jsou však někdy detekovány i v klinicky „normálních“ kloubech, takže hodnota MRI pro včasnou diagnózu a prognózu výsledků RA vyžaduje další studium. MRI lze navíc použít pro včasnou diagnózu osteonekrózy.

CT diagnostika. Pro detekci plicních lézí je vhodné použít CT s vysokým rozlišením.

Artroskopie. Nezbytná pro diferenciální diagnostiku revmatoidní artritidy s nodulární synovitidou, artrózou, traumatickými poraněními kloubů atd.

Rentgen hrudníku. Používá se k detekci a diferenciaci revmatoidních lézí hrudních orgánů od sarkoidózy, nádorů stejné lokalizace, tuberkulózy a dalších infekčních procesů.

Ezofagogastroduodenoskopie. Provádí se u pacientů užívajících NSAID a při zjištění anémie.

EchoCG. Používá se k diagnostice revmatoidní artritidy komplikované perikarditidou a myokarditidou, srdečních lézí spojených s aterosklerotickým procesem.

Biopsie. Vzorky tkání (sliznice gastrointestinálního traktu, podkožní tuková vrstva, dásně, ledviny a další orgány) se odebírají k vyšetření, pokud existuje podezření na amyloidózu.

Rentgenová absorpční měření. Tato metoda se používá k diagnostice osteoporózy. Používá se ke stanovení MGTC (mezioocelulární kostní hmoty). Studium BMD je vhodné při identifikaci následujících rizikových faktorů pro rozvoj osteoporózy.

• Věk (ženy nad 50 let, muži nad 60 let).
• Vysoká aktivita onemocnění (přetrvávající zvýšení hladiny CRP nad 20 mg/l nebo sedimentace erytrocytů (ESR) nad 20 mm/h).
• Odpovídající funkční stav je Steinbrockerovo stadium III-IV nebo hodnota indexu HAQ (Health Assessment Questionnaire) vyšší než 1,25.
• Tělesná hmotnost nižší než 60 kg.
• Příjem GC.

Citlivost (při detekci tří z pěti kritérií) pro diagnózu osteoporózy u revmatoidní artritidy je 76 % u žen a 83 % u mužů a specificita je 54 %, respektive 50 %.

Revmatoidní artritida: diferenciální diagnostika

Škála onemocnění, se kterými je nutné revmatoidní artritidu rozlišovat, je velmi široká.

Nejčastěji vzniká potřeba diferenciální diagnostiky na začátku onemocnění s poškozením kloubů ve formě mono- a oligoartrózy. V tomto případě je nutné v první řadě věnovat pozornost typickým příznakům RA, jako je symetrie artritidy, převládající poškození kloubů rukou s poruchou jejich funkcí, rozvoj erozivního procesu v kloubech rukou, detekce RF a zejména protilátek proti CCP.