Revmatoidní artritida: diagnóza

V současné době diagnostika revmatoidní artritidy vychází z klasifikačních kritérií (1987).

[1], [2], [3], [4]

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Starší pacienti, stejně jako identifikace rizikových faktorů pro vývoj kardiovaskulární patologie u pacientů v jakémkoli věku, prokáže kardiolog.

V případě interkurentních nemocí a komplikací onemocnění nebo léčby (infekce, diabetes, onemocnění ledvin vyžadována (biopsie, atd.), Je nutné poradit se infekčních onemocnění, hnisavá chirurg, endokrinolog, nefrolog, ORL a dalšími odborníky.

Pro podezření na systémových projevů vývoje RA, které vyžadují ověření (skleritida, neurologické projevy, poškození plic), je znázorněn zpětný očního lékaře, neurologa, respirační terapeut.

Chcete-li naplánovat protézu nebo jiný typ chirurgického zákroku, je pozván ortopedický chirurg.

Diagnostická kritéria revmatoidní artritidy

[5], [6], [7], [8]

Ráno ztuhnutí

Ranní tuhost v kloubech nebo blízko kloubních oblastech trvající nejméně 1 hodinu až po maximální zlepšení (po dobu 6 týdnů nebo více)

Artritida ze tří nebo více kloubních oblastí

Měkké tkáně otok nebo výpotek (není kostnaté přerůstání), stanoveno ošetřujícím lékařem, ve třech nebo více z následujících oblastí: 14 proximálního interfalangeálního, metakarpofalangeálního, zápěstí, loktů, kolen, kotníku, metatarzofalangeálního kloubů (po dobu 6 týdnů nebo více)

[9], [10], [11], [12],

Artritida kloubů štětců

Otok v proximálních interfalangeálních, metakarpofalangeálních nebo radiokarpálních kloubech (do 6 týdnů nebo více)

[13], [14],

Symetrická porážka

Simultánní (obě strany) ze stejné poškození kloubních oblastí 14 z nich (proximální interfalangeální, metakarpofalangeálního, zápěstí, loktů, kolen, kotníkové, metatarzofalangeálním kloubů) (do 6 týdnů nebo více)

Reumatoidní uzliny

Podkožní uzliny umístěné nad kostními výčnělky, extenzní povrchy končetin nebo periartikulární oblasti, definované lékařem

Reumatoidní faktor

Zvýšené hladiny RF v krevním séru (stanovení se provádí jakoukoli metodou, která poskytuje pozitivní výsledek nejvýše 5% zdravých lidí)

Rentgenové změny

Změny typické pro revmatoidní artritidy na rentgenových snímků z rukou a zápěstí klouby v přímé projekci, včetně kostní eroze nebo významné odvápnění kostí v postižených kloubů nebo periartikulární oblastí (izolované změny charakteristické osteoartrózy, se neberou v úvahu)

Pacient je diagnostikován s revmatoidní artritidou, pokud jsou identifikovány alespoň 4 ze 7 výše uvedených kritérií, je třeba zdůraznit, že první čtyři kritéria by měla být přítomna po dobu nejméně 6 týdnů.

Tato kritéria byla vypracována pro epidemiologické a klinické studie. V tomto ohledu mají nedostatečnou citlivost a specificitu a nemohou být použity k včasné diagnostice revmatoidní artritidy.

Je třeba poznamenat, že 5 ze sedmi kritérií je klinické a jsou identifikovány při vyšetření pacienta. Současně je potřeba objektivní přístup jasný: otok by měl být odlišný, doktor jej hodnotí, zatímco pouze anamnestické náznaky pacienta a stížnosti na bolest zjevně nejsou dost.

Včasná diagnóza revmatoidní artritidy

Vývoj subklinického imunopatologického procesu nastává po mnoho měsíců (nebo let) před vznikem zjevných příznaků onemocnění. Podle biopsie synoviální membrány se na začátku onemocnění objevují známky chronické synovitidy, a to nejen zanícené, ale i "normální" klouby. „Podmíněné“ zdravých jedinců, v těchto případech je revmatoidní artritida, vykazují různé imunologické poruchy, charakteristická pro RA (zvýšení RF úrovně, anti-CCP protilátek CRP), dlouho před nástupem klinických symptomů.

U 2/3 pacientů dochází ke strukturálním změnám (erozi) velmi rychle, a to již během prvních dvou let od nástupu onemocnění. Je zjištěno, že prevence strukturálního poškození v debutu RA přispívá dlouhodobě k zachování funkční aktivity pacientů. Avšak časový interval, kdy účinná léčba DMAP může účinně inhibovat průběh léze (tzv. "Window of opportunity"), je velmi krátká a někdy až několik měsíců od nástupu onemocnění.

Je zřejmé, že revmatoidní artritida - živý příklad onemocnění, při kterém vzdálený prognóza závisí do značné míry na tom, zda správné diagnózy a iniciované aktivní léčbu drogové závislosti byla provedena brzy. V tomto ohledu se RA do jisté míry podobá takovým chorobám, jako je diabetes mellitus a arteriální hypertenze. Nicméně, v případě, že časná diagnóza hypertenze a diabetu ve většině případů nepředstavuje žádné obtíže, protože je založeno na posouzení známých praktických lékařů klinického stavu a za použití dostupných laboratoř nebo instrumentálních metod, diagnostiku revmatoidní artritidy u onemocnění otevření - mnohem obtížnější (někdy nevyřešitelný problém. Je to způsobeno řadou objektivních a subjektivních okolností. Za prvé, časné příznaky RA často nespecifické, které mohou být pozorovány s extrémně širokou škálu obou revmatických a non-revmatických onemocnění, a obecně uznávané klasifikační kritéria pro RA spolehlivé nejsou vhodné pro včasnou diagnózu. Za druhé, vytvořit takovou diagnózu vyžaduje speciální znalosti a dovednosti vyhodnocovat klinické a radiologické známky poškození, stejně jako schopnost interpretovat laboratorní testy (imunologické), které jsou nové, aby praktičtí lékaři.

Jedním z důvodů pro nepříznivou prognózu v RA je tedy dlouhá doba mezi nástupem onemocnění a přijetím pacienta pod dohledem revmatologa. Je zřejmé, že důležitým faktorem, který přispívá ke zlepšení prognózy u pacientů s revmatoidní artritidou, je aktivní diagnostika tohoto onemocnění v polyklinické fázi praktickými lékaři.

Tým evropských a amerických revmatology (pod záštitou Evropské antirevmatické liga) vyvinul algoritmus, který umožňuje, aby se aktivněji identifikovat pacienty s časnou RA u polikliniky fázi. Diagnostická charakteristika časné RA (stejně jako index aktivity onemocnění) vzít v úvahu dobu trvání ranní ztuhlosti (během 10 minut) a při pohledu z pacientů „boční tlaková zkouška“ metakarpofalangeálních a metatarzofalangeální kloubů. Pozitivní výsledky odrážejí nástup zánětu kloubů. Navzdory skutečnosti, že rychlé progresi lézí pravděpodobnější při vysokých titrů revmatoidního faktoru, zvýšené ESR a CRP úrovně, je třeba připomenout, že tyto údaje v raném stádiu onemocnění, často jsou normální. V tomto ohledu je nutno snížit nepříznivé výsledky laboratorní diagnostiky nevylučují diagnózu revmatoidní artritidy, a proto naznačují, že je třeba o postoupení pro konzultaci s revmatologa.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Anamnéza

Při shromažďování anamnézy je nutné objasnit následující informace.

• Trvání příznaků.
• Doba ranní tuhosti (RA je charakterizována dobou trvání 1 hodiny nebo déle, v rané fázi onemocnění 30 minut nebo více).
• Přítomnost denního rytmu bolesti v kloubech s charakteristickým zlepšením v časných ranních hodinách.
• Persistence známky porážky (6 týdnů nebo více).
• Kromě toho by měly být získány informace o souběžné patologii, předchozí léčbě, stejně jako o špatných návycích (kouření, zneužívání alkoholu atd.). Tato data mohou ovlivnit výběr metod léčby revmatoidní artritidy a dlouhodobé prognózy.

[22], [23]

Fyzikální vyšetření

Při fyzickém vyšetření kloubů by měly být vyhodnoceny následující parametry.

• Známky zánětu (otoky, defogurace kvůli výpotku, lokální kožní hypertermie).
• Bolest při palpaci a pohybu.
• Množství pohybu.
• Výskyt přetrvávající deformace způsobené proliferací tkání, subluxací, kontrakcí.

Laboratorní diagnostika revmatoidní artritidy

Cíle provádění laboratorních studií.

• Potvrzení diagnózy.
• Vyloučení jiných nemocí.
• Posouzení aktivity choroby.
• Odhad prognózy.
• Vyhodnocení účinnosti léčby.
• Detekce komplikací onemocnění.

Změny v laboratorních indikátorech zjištěné u revmatoidní artritidy.

• Anémie (hladina hemoglobinu nižší než 130 g / l u mužů a 120 g / l u žen). Index aktivity nemoci. Anémie je zjištěna v 30 až 50% případů. Existují jakékoliv formy anémie, ale častěji anémie chronického zánětu a zřídka anémie s nedostatkem železa. Pokud se objeví tento stav, je třeba vyhnout se krvácení do gastrointestinálního traktu.
• Zvýšená ESR a úroveň SRV. Kritérium diferenciální diagnózy revmatoidní artritidy a nemoci kloubů. Umožňuje vyhodnotit činnost zánětu, účinnost léčby, závažnost onemocnění, riziko progrese destrukce.
• Hypoalbuminemie. Často kvůli nefrotoxicitě léků používaných k léčbě RA.
• Zvýšená hladina kreatininu. Vzhledem k nefrotoxicitě léků používaných k léčbě RA.
• Leukocytóza (trombocytóza, eozinofilie). Ukazatel závažné RA, často s extraartikulárními (systémovými) projevy. Všimnou si kombinace s vysokou úrovní RF. Uvažujme o označení pro jmenování GC. Při identifikaci tohoto stavu je nutné vyloučit vývoj infekčního procesu.
• Neutropenie. Známka vývoje Feltyho syndromu.
• Zvýšení hladiny jaterních enzymů. Index aktivity nemoci. Změna může být také způsobena hepatotoxicitou léků používaných k léčbě nebo je spojena s infekcí virem hepatitidy B nebo C.
• Zvýšená hladina glukózy. Je spojena s užíváním HA.
• Dyslipidémie. Je spojena s užíváním HA, ale může být způsobena aktivitou zánětu.
• Zvýšení úrovně RF. 70-90% pacientů je diagnostikováno. Vysoké titry v debutu onemocnění korelují se závažností, rychlostí progrese patologického procesu a vývojem systémových projevů. Dynamika titrů však vždy neodráží účinnost léčby. Nicméně RF úroveň není dostatečně citlivá a specifický marker rané fáze RA (v debutu se objevuje u přibližně 50% pacientů). Specificita je u starších pacientů také nízká.
• Zvýšení hladiny protilátek proti CCP. Konkrétnější značka RA než úroveň RF. Zvýšené titry a RF, a anti-CCP protilátky k diagnóze RA s vyšší citlivostí a specifičností než zvýšení úrovně pouze jeden z těchto ukazatelů. Detekce anti-CCP protilátek najít kritéria pro diferenciální diagnóze RA v počáteční fázi jiných onemocnění vyskytujících s artritidou (primární Sjogrenův syndrom, SLE, hepatitida B a C, atd.). Navíc ke zvýšení hladiny anti-CCP protilátek předpovídá riziko destrukce u pacientů se ranou RA.
• Zvýšení úrovně ANF. Identifikujte se v 30-40% případů, obvykle s těžkou RA.
• Zvýšení hladiny imunoglobulinů (^ C ^ M, 1 & A), koncentrace složek komplementu. CEC. Změny nejsou specifické, proto se nedoporučuje používat definici těchto indikátorů jako rutinní výzkum.
• Definice HbA CD4. Značka silného proudu RA a nepříznivé prognózy.
• Identifikace markerů viru hepatitidy B, C a HIV. V tomto případě by se mělo vyhnout jmenování hepatotoxických léků.
• Změny v mozkomíšním moku (pokles viskozity, volné shluky mucinu, leukocytóza (více než 6 -109l) neutrofilie (25-90%). Studie je druhořadý význam. Používá pro diferenciální diagnóze RA JE jiných kloubních onemocnění. První a mikrokrystalickou hnisavý zánět .
• Změna a pleurální tekutina | protein je větší než 3 g / l (výpotek), glukózu více S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF titry vyšší než 1: 320, úroveň komplementu (CH50) snížena, lymfocyty (neutrofily, eozinofily)]. Studie je nezbytná pro diferenciální diagnostiku s dalšími onemocněními plic a pleury.

Je třeba si uvědomit, že laboratorní studie specifické pro diagnostiku revmatoidní artritidy nebyly vyvinuty.

Instrumentální diagnostika revmatoidní artritidy

Instrukční diagnóza je důležitá pro potvrzení diagnózy a diferenciální diagnostiky revmatoidní artritidy.

Rentgenová diagnostika. Radiografie kartáčů a gopu je nutná pro potvrzení diagnózy RA, pro stanovení fáze a vyhodnocení postupu destrukce. Charakteristický pro změny RA u jiných kloubů (přinejmenším v časných stádiích onemocnění) není pozorován. Pro vyhodnocení postupu destrukce kloubů rentgenovými paprsky se používá modifikovaná Sharpeova metoda a Larsenova metoda.

Experti evropské protireumatické ligy doporučují metodu Parsena, když změny vyhodnotí několik výzkumných pracovníků. Pokud posouzení zničení provádí jeden odborník, je lepší použít modifikovanou Sharpeovu metodu (citlivější).

Pro identifikaci subluxace v atlanto-axiální artikulaci nebo cervikální spondylolistéze je doporučeno provést rentgenografii krční páteře.

Dopplerovská ultrasonografie. Citlivější metoda detekce synovitidy kolena než rentgenografie, ale ne pro diagnózu synovitidy malých kloubů rukou a nohou.

Diagnostika MRI. Citlivější metoda detekce synovitidy při nástupu RA než rentgenografie. Změny zjištěné MRI (synovitida, edém a eroze kostního tkání) nám umožňují předpovědět vývoj destrukce kloubu (podle rentgenové studie). Podobné změny se však někdy vyskytují u klinicky "normálních" kloubů, takže důležitost MRI pro včasnou diagnózu a předpověď výsledků RA vyžaduje další studium. MRI lze navíc použít k včasné diagnostice osteonekrózy.

Diagnostika CT. Chcete-li zjistit léze plic, je vhodné používat CT s vysokým rozlišením.

Artroskopie. Je zapotřebí diferenciální diagnostiky revmatoidní artritidy s víno-uzlovou synovitidou, artrózou, traumatickými poraněními kloubu a dalšími.

Radiografie orgánem hrudníku. Používají se k detekci a diferenciální diagnostice revmatoidního postižení orgánů hrudníku se sarkoidózou, nádorů lokalizace, tuberkulózy a dalších infekčních procesů.

Esophagogastroduodenoscopy. U pacientů užívajících NSAID a při zjišťování anémie.

Echokardiografie. Aplikoval na diagnózu revmatoidní artritidy komplikované perikarditidou a myokarditidou, srdečními lézemi spojenými s aterosklerotickým procesem.

Biopsie. Studie odebírá vzorky tkání (sliznice gastrointestinálního traktu, podkožních tukových vrstev, dásní, ledvin a dalších orgánů) s podezřením na amyloidózu.

Rentgenometrická rentgenometrie. Metoda se používá k diagnostice osteoporózy. S jeho pomocí definuje MGTK. Vyšetření IPC je užitečné při identifikaci následujících rizikových faktorů pro rozvoj osteoporózy.

• Věk (ženy nad 50 let, muži - 60 let).
• Vysoká aktivita onemocnění (přetrvávající zvýšení hladiny SRV o více než 20 mg / l nebo ESR více než 20 mm / h).
• Odpovídajícím funkčním stavem je stupeň Steinbroker III-IV nebo hodnota indexu HAQ (Health Assessment Questionnaire) index vyšší než 1,25.
• Tělesná hmotnost nižší než 60 kg.
• Recepce GK.

Citlivost (při identifikaci tří z pěti kritérií) pro diagnózu osteoporózy u revmatoidní artritidy je 76% u žen, 83% u mužů a 54% ve specificitě.

Rheumatoidní artritida: diferenciální diagnóza

Rozsah onemocnění, s nimiž je potřeba rozlišit revmatoidní artritidu, je velmi široký.

Ve většině případů je potřeba pro diferenciální diagnostiku nástupu onemocnění dochází, pokud poškození kloubů ve formě mono- a oligoartritidou. Je nutné v první řadě dbát na takové typické příznaky RA jsou symetrické artritida, převládající zapojení klouby rukou v rozporu s jejich funkcí, vývoj eroze procesů v kloubech rukou, objev Ruské federace a zejména anti-CCP protilátky.