Rentgenové známky zubního kazu, pulpitidy, parodontitidy, parodontálních onemocnění

Rentgenová diagnostika kazů, pulpitidy, parodontitidy, onemocnění parodontu

Rentgenová diagnostika kazu

Zubní kaz je patologický proces projevující se demineralizací a postupnou destrukcí tvrdých zubních tkání s tvorbou defektu. Jedná se o nejčastější zubní onemocnění: výskyt kazů v populaci dosahuje 100 %. V závislosti na lokalizaci se na prořezávajících se zubech rozlišuje kaz fisurní, cervikální, kontaktní (aproximální), vestibulární a lingvální. U molárů se kaz nejčastěji vyvíjí na žvýkací ploše, u řezáků, špičáků a premolárů na kontaktních ploškách.

V závislosti na hloubce léze se rozlišuje stádium skvrny (kazivá skvrna), povrchový, střední a hluboký kaz. U jednoduchého neboli nekomplikovaného kazu nedochází ke změnám v zubní dřeni. Komplikovaný kaz je doprovázen rozvojem zánětu v zubní dřeni (pulpitida) a parodontu (parodontitida).

Kaz může postihnout jednotlivé zuby, několik zubů (mnohočetný kaz) nebo téměř všechny zuby (systémová léze). Mnohočetný kaz se může projevovat jako tzv. kruhový a povrchový, šířící se převážně po povrchu. Klinické vyšetření nedokáže diagnostikovat malé kazivé dutiny a kazivé léze, které jsou pro přímé vyšetření nepřístupné. Pouze kombinace klinického a rentgenového vyšetření zajišťuje detekci všech kazivých dutin.

Cíle radiografického vyšetření zubního kazu:

1. identifikace kariózní dutiny a určení její velikosti, včetně hloubky;
2. stanovení jeho vztahu k zubní dutině;
3. posouzení stavu parodontu;
4. diagnostika sekundárního kazu pod výplněmi a korunkami;
5. kontrola správné tvorby dutiny;
6. posouzení aplikace zdravotní podložky a její přilnavosti ke stěnám;
7. detekce převislých nebo splývajících výplní.

Radiologicky se rozpoznávají pouze kazivé léze, u kterých tvrdé tkáně zubu ztrácejí alespoň 1/3 svého minerálního složení. Radiologický obraz kazivé dutiny závisí na její velikosti a lokalizaci.

Tvar a obrysy kazivých dutin jsou variabilní, což je dáno zvláštnostmi šíření kazivého procesu. Při projekci kazivého defektu na nezměněnou zubní tkáň (kaz na vestibulárních, lingválních a žvýkacích ploškách) se projevuje jako vyjasňující oblast kulatého, oválného, nepravidelného nebo lineárního tvaru. Okrajové kazivé dutiny (umístěné v aproximálních, krčkových oblastech a podél břitu řezáků a špičáků), zasahující do obrysu, mění tvar korunky.

Jasnost nebo rozmazanost kontur dutin je dána charakteristikami průběhu kazivého procesu. Na kontaktních plochách jsou kazivé dutiny obzvláště jasně viditelné a v určitých fázích vývoje se jejich tvar podobá písmenu V, jehož vrchol směřuje k hranici skloviny a dentinu.

Obtíže vznikají při rozlišení malých krčkových kazivých dutin od varianty anatomické struktury, kdy jsou pozorovány prohlubně v důsledku absence skloviny v těchto oblastech. Sondování gingivální kapsy umožňuje překonat vzniklé obtíže.

Malé kazivé dutiny na žvýkacím, vestibulárním nebo lingválním povrchu zubu jsou pokryty nezměněnými tvrdými tkáněmi zubu a na rentgenovém snímku se neprojevují.

Kazivé kavity lze klinicky snadno rozpoznat a rentgenové vyšetření se ve většině případů používá k diagnostice skrytých kazivých kavit, které jsou nepřístupné vizuální kontrole a instrumentálnímu vyšetření. Patří sem kazivé kavity na kořeni, pod výplněmi (sekundární kaz), korunkách a na kontaktních plochách.

Ve většině případů umožňuje rentgenové vyšetření posoudit hloubku kazivého procesu. Stadium skvrny se rentgenem nestanoví. U povrchového kazu, zejména v případech, kdy je kaz okrajový, je defekt viditelný uvnitř skloviny. U středně těžkého a hlubokého kazu je do procesu v různé míře zapojen dentin. Vzhledem k pomalejšímu šíření procesu ve sklovině se na rentgenovém snímku někdy zjistí rozdíl mezi rozměry kazu ve sklovině a dentinu.

Obtíže při určování vztahu mezi kazivou dutinou a zubní dutinou jsou způsobeny lokalizací, hloubkou kazivého ložiska a projekčními znaky. Na rentgenových snímcích pořízených podle „pravidla půlící čáry“ je zubní dutina projekčním způsobem zmenšena na výšku. U středně těžkého kazu dochází také k deformaci a zmenšení zubní dutiny v důsledku ukládání sekundárního dentinu. Kazivé ložisko na vestibulárním a lingválním povrchu zubu se někdy promítá do zubní dutiny. Pokud se kazivé ložisko nachází na žvýkacích a kontaktních plochách, umožňuje rentgenové vyšetření poměrně jasně posoudit tloušťku dentinové vrstvy oddělující kazivé ložisko od zubní dutiny.

Sekundární kaz pod výplní se projevuje jako defekt různých velikostí, mezi výplní a dentinem se objevuje světelný proužek. Podobný obraz nastává při plnění polštářky, které neabsorbují rentgenové záření. Nerovnoměrné, nejasné, podkopané kontury dutiny naznačují sekundární kaz. V diagnostice může pomoci srovnání s rentgenovým snímkem pořízeným před výplní.

Rentgenové vyšetření nám umožňuje posoudit, jak je kaz vytvořen, kvalitu výplně, přilnavost výplňového materiálu ke stěnám, přesah výplně mezi zuby a v gingivální kapse.

Výplně z amalgámu a fosfátových výplňových materiálů jsou na pozadí zubní tkáně detekovány jako intenzivní stín. Výplně ze silikátového cementu, epoxidového materiálu a plastů jsou rentgenově průhledné, takže na snímku je viditelná preparovaná kavita a lineární stín vložky přiléhající ke stěnám.

U dětí se kaz vyskytuje již ve fázi prořezávání zoubků. Nejvyšší frekvence jeho vývoje je zaznamenána ve věku 7-8 let a po 13 letech. U mléčných zubů kaz postihuje především kontaktní plochy, je charakterizován rychlým postupem procesu a komplikacemi ve formě pulpitidy a parodontitidy.

Vícečetné kazy mléčných zubů, způsobené metabolickými poruchami, jsou někdy lokalizovány symetricky na stejných zubech. Změny tvrdých zubních tkání se vyskytují i u nekariózních lézí: hypoplazie, fluoróza, klínovité defekty, patologická abraze.

Klínovitý defekt se nachází na vestibulární ploše korunek v oblasti krčku. Na rentgenovém snímku je určen jako pruhy osvícení v krční oblasti, probíhající rovnoběžně s řeznou hranou.

Patologické oděrování může být způsobeno zlozvyky (držení cizích předmětů v ústech - nehty, náustek dýmky). Při oděru se může tvořit náhradní dentin, který způsobuje snížení výšky zubní dutiny. V oblasti vrcholů zubů se vrství sekundární cement (obrázek hypercementózy).

Skvrnité defekty u fluorózy se na rentgenových snímcích obvykle neprojevují.

Rozšířená vyšetřovací technika zubního rentgenu s paprskem centrovaným na vrcholu zubu je v diagnostice kazů nejméně účinná kvůli výsledným projekčním zkreslením. Interproximální technika, která vylučuje projekční překrytí kontaktních ploch sousedních zubů, je účinnější. Budoucnost v tomto ohledu patří rentgenovému zobrazování s paralelním paprskem z velké ohniskové vzdálenosti, které nezkresluje velikost a tvar korunky. Na přímých panoramatických rentgenových snímcích se korunky premolárů a molárů překrývají, na ortopantomogramech se to neděje, ale vznikají obtíže při posouzení stavu předních zubů.

Poškození zubů zářením

Podle G. M. Barera byla 4 měsíce po distanční gamaterapii maligních nádorů maxilofaciální oblasti zaznamenána destrukce tvrdých tkání zubů zahrnutých v ozařovaném objemu v 58,4 % případů. Objevují se cervikální a mnohočetná ložiska destrukce korunky a dochází k intenzivnímu oděru řezných a žvýkacích plošek. Je zaznamenána vyšší frekvence poškození dolních řezáků a špičáků. Charakteristika klinického projevu a charakter průběhu nám umožňují rozlišit radiační poškození zubů jako samostatnou nozologickou jednotku.

Mezi etiologickými faktory je zaznamenán vliv hyposalivace, změny krystalové mřížky, denaturace a demineralizace skloviny, dentinu a cementu.

Rentgenová diagnostika onemocnění zubní dřeně

Zánětlivý proces v zubní dřeni obvykle nezpůsobuje změny v tvrdých tkáních, které omezují dutinu zubu a kořenových kanálků, a nemá přímé radiologické příznaky.

Nepřímým příznakem pulpitidy je hluboká kariózní dutina, která je viditelná na rentgenovém snímku a komunikuje s dutinou zubu. Konečná diagnóza pulpitidy se však stanoví pouze na základě souboru klinických údajů, výsledků sondování a stanovení elektrické dráždivosti dřeně.

Dystrofické procesy v zubní dřeni mohou vést k tvorbě dentiklů umístěných na stěnách zubní dutiny a kořenového kanálku (parietální dentikuly) nebo volně v dřeni (volné dentikuly). Na rentgenovém snímku jsou dentikuly určeny jako zaoblené jednotlivé nebo vícečetné husté stíny na pozadí zubní dutiny nebo kořenového kanálku.

Někdy se bolesti neuralgické povahy vyskytují v důsledku sevření nervových vláken dřeně dentikuly. V těchto případech je diagnóza stanovena až po provedení rentgenového vyšetření.

Chronická granulomatózní pulpitida může vést k rozvoji „vnitřního granulomu“, který způsobuje destrukci zubu sousedícího s dentinovou dutinou. Toto poškození je častější na předních zubech. Rentgenový snímek ukazuje jasně konturované zaoblené osvícení promítané do zubní dutiny. Vznikají potíže s jeho odlišením od kazu na lingválním nebo bukálním povrchu zubu. Vnitřní granulom může být komplikován patologickou zlomeninou zubu.

Rentgenová diagnostika parodontitidy

Intraorální kontaktní rentgenové snímky prováděné podle pravidel izometrické projekce se široce používají k diagnostice parodontitidy. Pro posouzení vztahu kořenů ke dnu maxilárního sinu se pořizují panoramatické laterální rentgenové snímky a ortopantomogramy a při absenci speciálního vybavení se používají extraorální kontaktní rentgenové snímky v šikmé projekci, které jsme vyvinuli.

Akutní apikální parodontitida. Navzdory výraznému klinickému obrazu se mírné rozšíření parodontální štěrbiny na kořenovém vrcholu, způsobené zánětem parodontu, obvykle radiograficky nezjistí. Diagnóza akutní parodontitidy se stanoví prakticky na základě klinických údajů. Akutní proces, trvající 2-3 dny až 2 týdny, může přejít do chronické formy.

Chronická granulující parodontitida. Morfologický proces je charakterizován proliferací granulační tkáně, která způsobuje intenzivní resorpci tvrdých zubních tkání (cement, dentin), kortikální ploténky stěny zubního alveolu a houbovité kostní tkáně. Na rentgenovém snímku chybí normální obraz parodontální mezery na vrcholu postiženého kořene, kompaktní ploténka zubního alveolu je zničena. Na vrcholu kořene je určeno ložisko destrukce kostní tkáně nepravidelného tvaru s nerovnými, nejasnými konturami. V důsledku resorpce cementu a dentinu dochází k odbourávání kořenové plochy, která vystupuje na konturu, někdy se kořen zubu zkracuje.

Chronická granulomatózní parodontitida. V závislosti na morfologických rysech se granulomatózní parodontitida dělí na zubní granulom, komplexní zubní granulom a cystogranulom. U komplexního granulomu dochází spolu s granulační tkání k proliferaci epiteliálních vláken a ten se mění v cystogranulom. V důsledku dystrofie a rozpadu epitelu se vytvoří dutina, vystlaná zevnitř epitelem. Na rentgenovém snímku je na vrcholu zubu určeno ložisko osvícení kulatého nebo oválného tvaru s jasnými, rovnoměrnými, někdy sklerotickými konturami. Kortikální ploténka lůžka je v této oblasti zničena. Někdy se vyvine hypercementóza a vrchol získá kyjovitý tvar. Radiologicky není možné rozlišit jednoduchý granulom od cystogranulomu. Předpokládá se však, že pokud je velikost ložiska destrukce větší než 1 cm, je pravděpodobnější přítomnost cystogranulomu.

Chronická fibrotická parodontitida. Tento typ parodontitidy vzniká v důsledku akutní nebo jiné chronické formy parodontitidy; může se také vyvinout při dlouhodobých traumatických účincích na zub. V tomto případě je parodont v důsledku produktivních reakcí nahrazen hrubými vláknitými strukturami rubínové tkáně; dochází k ztluštění parodontu, nadměrné tvorbě cementu (hypercementóza) v oblasti vrcholu nebo po celém povrchu zubu.

Rentgenový snímek v oblasti kořenového hrotu ukazuje rozšířený parodontální prostor. Kompaktní ploténka zubního alveolu je zachována, někdy sklerotizovaná. Kořen v oblasti hrotu je kyjovitě ztluštěný v důsledku hypercementózy.

Při projekci některých anatomických útvarů na kořenový vrchol (incizivní a mentální otvory, velké kostní buňky) vznikají potíže s jejich odlišným rozpoznáním. Celistvost uzavírací kortikální ploténky lůžka umožňuje vyloučit diagnózu chronické granulomatózy a granulující parodontitidy. Při použití rentgenového snímkování se změnou průběhu centrálního paprsku paprsků se anatomické útvary na těchto snímcích zpravidla promítají odděleně od kořenového vrcholu.

Chronické zánětlivé procesy s nízkou aktivitou mohou způsobit nadměrnou tvorbu kostní tkáně s tvorbou malých ložisek sklerózy. To se nejčastěji pozoruje u kořenů dolních molárů. Při analýze snímků vznikají potíže s odlišením těchto ložisek od malých osteomů nebo kořenových fragmentů.

Diagnóza chronické parodontitidy v akutním stádiu se stanoví na základě klinických projevů akutní parodontitidy a rentgenového obrazu chronické parodontitidy (granulující nebo granulomatózní). Chronická fibrózní parodontitida v akutním stádiu je někdy považována za akutní parodontitidu.

Píštělový trakt umístěný rovnoběžně s dlouhou osou kořene je na rentgenovém snímku viditelný jako úzký pruh osvícení sahající od apikálního ložiska destrukce k alveolárnímu okraji čelisti. V jiném směru píštělový trakt na snímku obvykle viditelný není.

Opakované rentgenové snímky se nejčastěji provádějí během ošetření jehlou k určení průchodnosti a na konci - k posouzení kvality výplně kořenového kanálku. Po mechanickém a chemickém ošetření kořenových kanálků se do nich zavádějí kořenové jehly a provádí se rentgenový snímek k posouzení průchodnosti kanálku. Rentgenový snímek ukazuje nedostatečné otevření zubní dutiny, přesahy, zejména nad ústím kořenového kanálku, ztenčení a perforaci stěn dutiny, kořene, dna, přítomnost zlomeného nástroje v kanálku. V kanálcích jsou jasně viditelné gutaperčové jehly. Pro detekci perforace se provádí rentgen se zavedenou kořenovou jehlou. Falešný kanálek je lépe viditelný při mediolaterálním směru, hůře - při bukálně-lingválním směru. Nepřímým znakem perforace je destrukce přilehlé kortikální ploténky lůžka.

Pro stanovení změn velikosti periapikálních lézí po léčbě je nutné provést opakované identické rentgenové snímky, které vylučují projekční zkreslení. Identita snímků frontálních zubů je zajištěna provedením přímých panoramatických rentgenových snímků za standardních vyšetřovacích podmínek (poloha pacienta a sonda v ústní dutině). Pro vyšetření premolárů a molárů se provádějí laterální panoramatické rentgenové snímky a ortopantomogramy. K úplné nebo částečné obnově kostní tkáně u většiny pacientů dochází během prvních 8-12 měsíců po léčbě.

V případě nedostatečného vyplnění kořenového kanálku se může zhoršit chronická parodontitida. V těchto případech je nezbytný rentgenový snímek k posouzení stupně vyplnění kanálku a povahy výplňového materiálu.

Rentgenová diagnostika chronické parodontitidy u dětí. U malých dětí může být i středně závažný kaz komplikován chronickou parodontitidou. Vyskytuje se převážně primární chronická granulující parodontitida, lokalizovaná v molárech v oblasti bifurkace.

Vzhledem k těsné blízkosti základů stálých zubů, zejména stoliček, může vzniknout řada komplikací:

1. smrt folikulu v důsledku růstu granulační tkáně do růstové zóny;
2. narušení kalcifikace skloviny v důsledku infekce pronikající do folikulu;
3. posunutí základů trvalých zubů;
4. urychlení prořezávání stálých zubů;
5. vývoj folikulární cysty.

U dětí s chronickou parodontitidou dolních molárů panoramatické rentgenové snímky někdy odhalují osifikovanou periostitidu ve formě lineárního stínu rovnoběžného s kortikální vrstvou podél spodního okraje.

U dětí a dospívajících by se růstová zóna v oblasti nezformovaného apexu neměla zaměňovat s granulomem. V růstové zóně má periodontální mezera rovnoměrnou šířku, kompaktní ploténka lůžka není poškozena a zub má široký kořenový kanálek.

Rentgenová diagnostika onemocnění parodontu

Komplex parodontálních tkání - parodont - zahrnuje kruhový vaz zubu, dásně, alveolární kostní tkáň a parodont.

Při vyšetření parodontu se upřednostňuje panoramatická tomografie a interproximální snímky. Při splnění standardních vyšetřovacích podmínek tyto metody zajišťují pořízení identických snímků, které jsou nezbytné zejména pro posouzení účinnosti prováděných léčebných opatření. Informativní jsou i panoramatické rentgenové snímky, i když jejich provedení je spojeno s vysokou radiační zátěží.

Intraorální kontaktní rentgenové snímky pořízené podle izometrických pravidel vytvářejí falešný dojem o stavu kortikální koncové ploténky, protože bukální a lingvální řezy se promítají odděleně. Pořizování dynamických kontaktních rentgenových snímků někdy vede k nesprávnému posouzení provedených léčebných opatření.

První radiologické příznaky změn v interalveolárních septech nejsou časné, proto radiologické vyšetření nemůže být preklinickým diagnostickým opatřením.

Gingivitida. Nejsou pozorovány žádné změny v mezizubních septech. U ulcerózní nekrotické gingivitidy u dětí a dospívajících rentgenový snímek ukazuje rozšíření okrajových částí parodontální mezery a osteoporózu vrcholů kortikálních plotének interalveolárních sept.

Parodontitida. Pokud je parodont postižen v oblasti jednoho nebo několika zubů, diagnostikuje se omezená nebo lokální parodontitida; pokud je postižen parodont všech zubů jedné čelisti nebo obou čelistí, diagnostikuje se difúzní parodontitida.

Lokální parodontitida. Lokální parodontitida je charakterizována destrukcí mezizubního septa různého stupně závažnosti. Rentgenový snímek obvykle ukazuje příčinu jejího vzniku: „převislé“ výplně, nesprávně vyrobené umělé korunky, cizí tělesa, velké okrajové kazivé dutiny, subgingivální ložiska. Hloubka parodontální kapsy dosahuje 3-4 mm.

Hlavními příznaky difúzní generalizované parodontitidy jsou osteoporóza a snížení výšky mezizubních sept. V závislosti na jejich závažnosti se radiologicky rozlišují následující stupně (stadia):

• počáteční - chybí kortikální uzavírací destičky vrcholů mezizubních sept, osteoporóza mezizubních sept bez poklesu výšky;
• I - snížení výšky mezizubních sept o 1/5 délky kořene;
• II - výška mezizubních sept je snížena o 1/2 délky kořene;
• III - výška mezizubních sept je snížena o 1/3 délky kořene.

Šíření zánětu do parodontu se radiologicky projevuje rozšířením parodontální štěrbiny v okrajových oblastech. Při úplné destrukci kortikální ploténky lůžka kolem kořene je viditelná „sežraná“ houbovitá kost s nerovnými konturami.

V různých skupinách zubů stejného pacienta je pozorován pokles výšky celého interalveolárního septa (horizontální typ) nebo destrukce septa u jednoho zubu, zatímco pokles jeho výšky u sousedního zubu není tak významný (vertikální typ).

Závažnost destruktivních změn v okrajových částech alveolárních výběžků a stupeň pohyblivosti zubů nejsou vždy srovnatelné. V tomto případě je důležitý poměr mezi velikostmi kořene a korunky: zuby s dlouhými kořeny a zuby s více kořeny s rozbíhajícími se kořeny si zachovávají stabilitu déle i při výrazných kostních změnách.

Opakované rentgenové snímky nám umožňují posoudit aktivitu průběhu nebo stabilizaci procesu. Výskyt jasných kontur okrajových úseků alveolárních výběžků, stabilizace osteoporózy nebo normalizace rentgenového obrazu naznačuje příznivý průběh procesu.

U pacientů s diabetem jsou změny v okrajových oblastech podobné těm, které jsou pozorovány u parodontitidy.

Parodontóza. Při parodontóze dochází ke sklerotické restrukturalizaci kostního vzoru - prostory kostní dřeně se zmenšují, jednotlivé kostní trámy se ztlušťují, vzor získává jemně síťovitý charakter. U starších lidí je podobná restrukturalizace pozorována i v jiných částech kostry.

Stupeň snížení výšky mezizubních přepážek je stejný jako u parodontitidy. V případě zánětlivého procesu se na rentgenovém snímku odhalí známky parodontitidy a parodontózy.

Parodontolýza se rozvíjí u vzácného geneticky dědičného onemocnění - keratodermy (Papillon-Lefevreův syndrom). Postupná resorpce okrajových částí alveolárního výběžku vede ke ztrátě zubů. Onemocnění začíná během prořezávání mléčných zubů a způsobuje jejich vypadávání. Dočasná stabilizace je nahrazena postupnou osteolýzou alveolárního výběžku během prořezávání stálých zubů.

Histiocytóza X. Ze tří typů histiocytózy (eozinofilní granulom neboli Taratynovova choroba, Hand-Schüller-Christianova choroba a Letterer-Siweova choroba) je eozinofilní granulom nejčastější. Etiologie těchto onemocnění není dosud známa. Předpokládá se, že se jedná o různé formy stejného procesu. Morfologickým substrátem jsou specifické granulomy, které způsobují destrukci kostních úseků zapojených do procesu. Onemocnění je bezbolestné, někdy se zvýšenou tělesnou teplotou. Pokud jsou postiženy čelisti, rentgenový obraz se někdy podobá parodontitidě.

Eozinofilní granulom se nejčastěji vyvíjí u dětí a dospívajících (do 20 let), muži onemocní 6krát častěji. Postiženy jsou převážně ploché kosti (lebka, pánev, žebra, obratle, čelisti) a stehenní kosti. Histologicky se prokazují intraoseální proliferáty (granulomy) z histiocytárních, plazmocytárních buněk a eosinofilů. V pozdějších stádiích dochází k xantomatózním změnám s akumulací cholesterolu a Charcot-Leydenových krystalů v cytoplazmě. V oblasti bývalých ložisek destrukce se při příznivém průběhu onemocnění tvoří jizvenčí tkáň a někdy i kost.

U eozinofilního granulomu se zpravidla objevují změny nejen v čelistech, ale i v plochých kostech lebeční klenby - kulaté, zřetelné defekty, jako by byly vyraženy razníkem. V čelistech granulomy často zaujímají okrajovou polohu, přičemž do patologického procesu zapojují horní a dolní alveolární výběžky - zuby postrádající kostní strukturu, jako by visely ve vzduchu („plovoucí zuby“). Po ztrátě zubů se lůžka dlouho nehojí. U dětí mohou granulomy umístěné v blízkosti periostu způsobit obraz osifikující periostitidy.