Rentgenové příznaky zánětlivých onemocnění čelistí

Zánětlivá onemocnění čelistí se nejčastěji pozorují u dětí ve věku 5–10 let a pacientů ve věku 20–40 let. Nejčastěji se odontogenní osteomyelitida vyskytuje převážně v dolní čelisti (až 93 % všech případů); u 35–55 % všech pacientů s osteomyelitidou jsou postiženy čelisti.

Kostní infekce se vyskytuje z periapikálních ložisek při akutní a exacerbaci chronické parodontitidy, méně často - z okrajových oblastí při parodontitidě a hnisání radikulárních cyst. Osteomyelitida se může také vyvinout, když se lůžko po extrakci zubu infikuje.

V závislosti na stavu reaktivity organismu a patogenitě mikroflóry je do zánětlivého procesu zapojena malá oblast kostní tkáně v rozmezí 3-4 zubů nebo velké oblasti kosti - polovina čelisti nebo celá čelist (difúzní osteomyelitida).

Přestože hnisavé tavení začíná již 3.–4. den od začátku onemocnění, první radiografické příznaky akutní osteomyelitidy se objevují až po 10–14 dnech. Na vrcholu „vinného“ zubu se určuje obraz chronické parodontitidy. Nejranějšími (2.–3. den) nepřímými radiografickými příznaky mohou být ztluštění a deformace perimaxilárních měkkých tkání, jasně viditelné na elektrorentgenových snímcích. Rentgenový snímek ukazuje ložiska zředění kostní tkáně kulatého nebo oválného tvaru s nerovnými konturami, které se v některých oblastech slévají, a neasimilovanou lineární periostitidu.

Po spontánním oddělení hnisu začíná subakutní období osteomyelitidy, charakterizované zvýšením destruktivního procesu. Délka tohoto období je 10-12 dní, u difúzní osteomyelitidy až 3 týdny. Nekróza kosti je způsobena narušením jejího krevního zásobení v důsledku cévní trombózy a vystavení toxickým látkám. Granulační tkáň vytvořená z neosteogenního stromatu kostní dřeně se podílí na odmítnutí nekrotických oblastí kosti - tvorbě sekvestrů. Po odmítnutí sekvestr se nachází v dutině abscesu. Na rentgenovém snímku vypadá sekvestr jako hustší stín, někdy s nerovnými, "sežranými" konturami, na pozadí ložiska zředění. Včasná detekce sekvestrů je důležitým diagnostickým úkolem, jehož řešení určuje indikace k operaci a úspěch léčby osteomyelitidy, protože přítomnost sekvestrů narušuje hojení. Operace - sekvestrektomie - se provádí s úplným odmítnutím sekvestrů.

Chronická osteomyelitida trvá od 1 měsíce do několika let, během nichž dochází k vymezení (oddělení) nekrotických kostních oblastí, odmítání sekvestrů a tvorbě píštělí. U mladých pacientů dochází k odmítnutí houbovitých sekvestrů umístěných v alveolární oblasti po 3–4 týdnech a kortikálních sekvestrů po 6–7 týdnech. Deformace čelisti se zvyšuje v důsledku asimilace periostálních vrstev.

Detekce sekvestrů na rentgenových snímcích je někdy poměrně obtížný úkol. Rozpoznání je zjednodušeno tvorbou demarkačního hřebene granulační tkáně kolem sekvestru, definovaného jako pás prosvětlení kolem intenzivnějšího stínu sekvestru. Detekce dalšího stínu zasahujícího za čelist do měkkých tkání, změna polohy podezřelé oblasti na opakovaných identických rentgenových snímcích nepochybně naznačují přítomnost sekvestru.

Při osteomyelitidě lůžka extrahovaného zubu začíná proces fragmentací kortikální koncové ploténky, poté dochází k destrukci interradikulárního septa, zvětšuje se velikost lůžka a jsou viditelné kortikální sekvestry.

Pokud nejsou perimaxilární abscesy a flegmóny včas otevřeny, dochází ke kontaktní osteomyelitidě s tvorbou kortikálních sekvestrů. Po sekvestraci zůstávají významné kostní defekty.

Výrazné destruktivní změny a tvorba velkých sekvestrů mohou vést k rozvoji patologické zlomeniny. V případě nesprávné a předčasné léčby, zejména u starších pacientů se sníženými reparačními procesy, se může vytvořit pseudoartróza s patologickou pohyblivostí. U starších osob je často pozorována atypicky se vyskytující chronická osteomyelitida s převahou produktivní reakce (hyperplastická, hyperostotická), postihující především dolní čelist. Na rentgenovém snímku jsou patrné asimilované periostální vrstvy se ztluštěním kortexu, ložiska výrazné osteosklerózy, obliterace prostorů kostní dřeně. Sekvestry se netvoří, objevují se píštělové dráhy.

Traumatická osteomyelitida jako komplikace zlomenin čelisti se vyvíjí v 3–25 % případů. Četnost jejího výskytu je ovlivněna závažností poranění, přítomností otevřené zlomeniny, načasováním vyhledání lékařské pomoci a nedostatečnou imobilizací úlomků čelisti. Dlouhodobý otok měkkých tkání v oblasti zlomeniny ztěžuje včasnou detekci začínajícího hnisání kostní rány.

První radiografické příznaky traumatické osteomyelitidy: narůstající skvrnitá osteoporóza, rozmazání a nerovnosti okrajových úseků fragmentů, zvětšení šířky linie zlomeniny, posunutí fragmentů v důsledku narušení tvorby kalusu pojivové tkáně, jsou zaznamenány 8-10 dní po nástupu klinických příznaků onemocnění.

V případě nekrózy malých fragmentů a okrajových částí kostních fragmentů se sekvestry na rentgenových snímcích zobrazují jako hustší stíny. Na opakovaných rentgenových snímcích se fragmenty mění jen málo, podél kontury se může objevit jemný stín v důsledku tvorby endosteální kosti. Stín sekvestrů se během 2–3 týdnů stává intenzivnějším. Nekrózu fragmentu indikuje také jeho posunutí při analýze identických opakovaných rentgenových snímků. Malé sekvestry a fragmenty se mohou vstřebat během 2–3 měsíců. Vzhledem ke zvláštnostem krevního zásobení si i malé fragmenty ve střední zóně obličeje zachovávají svou životaschopnost.

Sklerotické změny u traumatické osteomyelitidy jsou vzácné. Periosteální reakce ve formě lineární exfoliované periostitidy je viditelná pouze podél spodního okraje těla a podél zadního okraje mandibulární větve.

Při osteomyelitidě nemusí být postižen celý povrch úlomků, ale pouze omezené oblasti (oblast drátěného švu, oblast alveolárního okraje). Při chronickém průběhu procesu dochází k hojení zlomeniny v jiných oblastech s tvorbou kostního kalusu. V těchto případech nám někdy pouze rentgenové vyšetření umožňuje podezření na přítomnost komplikace.

Pokud je do procesu zapojena sliznice maxilárního sinu, je průběh osteomyelitidy komplikován odontogenní sinusitidou. Zánětlivý proces je lokalizován převážně v tkáních kolem kořene „původního“ zubu, přičemž je postižena pouze sliznice dolních částí sinu. V těchto případech hraje rentgenové vyšetření hlavní roli v rozpoznání onemocnění. Obecné snímky brady a nosu ve většině případů diagnostické obtíže neřeší. Někdy je při rentgenování ve svislé poloze viditelná horizontální hladina tekutiny, pokud není narušen odtok z sinu. Informativnější jsou panoramatické laterální rentgenové snímky a tomogramy, stejně jako zonogramy ve frontálně-nosní projekci. Snímky ukazují nerovnoměrné ztluštění celé sliznice nebo pouze v oblasti dolní stěny.

Zavedení rentgenkontrastní látky do sinu (sinusografie) neposkytuje potřebné informace o stavu sliznice.

Osteomyelitida čelistí u dětí. U dětí se osteomyelitida vyskytuje v oblasti mléčných molárů a prvních stálých molárů na horní a dolní čelisti. Zvláštnosti anatomické struktury kostí s jejich nedostatečnou mineralizací určují difúzní průběh zánětlivého procesu u dětí. Na rentgenových snímcích v akutním období v prvních dnech onemocnění jsou i přes výrazný klinický obraz detekována pouze ložiska destrukce kostní tkáně v bifurkační zóně mléčných molárů (obraz chronické granulační parodontitidy). Již na konci 1. týdne se mohou objevit ložiska zředění kostní tkáně, lineární periostální vrstvy a stín měkkých tkání.

Při chronické osteomyelitidě podléhají sekvestraci i základy trvalých zubů, mizí obraz uzavírající se kortikální ploténky folikulu, narušuje se tvorba zubu; v pozdějších stádiích se kontury základu stávají nejasnými a posouvá se.

U hyperplastické formy osteomyelitidy dochází k deformaci čelisti v důsledku výrazných periostálních vrstev. Pro získání představy o stavu houbovité substance je nutné provést tomografii, která umožňuje identifikovat oblasti zředění kostní tkáně, které neobsahují sekvestry. V diferenciální diagnostice onemocnění s nádory, zejména s osteogenním sarkomem, vznikají potíže, které lze někdy překonat pouze histologickým vyšetřením. Je třeba poznamenat, že na rozdíl od osteogenních sarkomů jsou periostální vrstvy u osteomyelitidy lineární.

Hematogenní osteomyelitida se vyskytuje u novorozenců a v raném dětství jako komplikace pyodermie, pemfigu, umbilikální sepse, pneumonie, mateřské mastitidy, meningitidy a mediastinitidy. U hematogenní osteomyelitidy jsou postiženy aktivní zóny růstu kostí: na dolní čelisti - kondylární výběžek s tendencí zapojit kloub do patologického procesu, na horní čelisti - okraj očnice, alveolární výběžek a oblast zubních rudimentů. 6.-7. den od začátku onemocnění rentgenový snímek odhalí nezřetelný, rozmazaný kostní vzor. Kulatá a oválná ložiska zředění se v některých oblastech slévají. Hematogenní osteomyelitida je charakterizována postižením významných částí kosti do procesu. Spongiózní a kortikální sekvestry se stávají viditelnými ve 3.-4. týdnu. Detekce periostálních ložisek podél vnějšího povrchu, zadního okraje a rovnoběžně s bází čelisti naznačuje chronický průběh onemocnění.

Radiační poškození čelistí. Široké využití radioterapie při léčbě maligních nádorů maxilofaciální oblasti a velké radiační zatížení horní a dolní čelisti během radikálního průběhu radioterapie určují relativně vysokou frekvenci jejich radiačního poškození.

Prvním klinickým příznakem rozvíjející se osteomyelitidy je bolest. Později se objevuje osteoporóza, oblasti destrukce, houbovité a kortikální sekvestrace a mohou se vyskytnout patologické zlomeniny. Radiační osteomyelitida se vyznačuje dlouhým torpidním průběhem, k sekvestraci dochází až po 3–4 měsících. Charakteristickým rysem radiografického obrazu je absence periostální reakce.

Ozařování růstových zón v dětství a dospívání způsobuje zastavení růstu v odpovídajících oblastech.