Rentgenová diagnostika osteoartrózy kolenních kloubů (gonartrózy)

Kolenní klouby patří mezi klouby, které je vzhledem ke své strukturální složitosti a širokému rozsahu pohybu nejobtížněji vyšetřit radiograficky. Gonartróza může být lokalizována pouze v určité části kloubu, což také komplikuje diagnostiku změn na kloubech u osteoartrózy kolenních kloubů (gonartrózy).

Anatomické a biomechanické znaky kolenního kloubu zpočátku naznačují významnou četnost poškození nejen kostních struktur, ale také vazo-meniskusového komplexu (LMK). Vysoké procento primárních diagnostických chyb při analýze rentgenových snímků lze proto vysvětlit skutečností, že hlavní pozornost je věnována pouze změnám v kostních strukturách. Četné funkční testy a polohy nám umožňují analyzovat a na základě určitých znaků s vysokou mírou pravděpodobnosti předpokládat přítomnost poškození LMC během rentgenového snímkování. S ohledem na zjištěné změny lze rentgenové vyšetření doplnit dalšími vizualizačními metodami - ultrazvukem, magnetickou rezonancí atd.

Hlavním pravidlem pro rentgenové vyšetření kolenního kloubu je polypozice.

Standardní projekce používané při rentgenování kolenního kloubu zahrnují přímou (anteroposteriorní) a laterální. V případě potřeby se doplňují pravou nebo levou šikmou, a také axiálními a dalšími projekcemi.

Účinnost rentgenové diagnostiky lézí kolenního kloubu do značné míry závisí na kvalitě rentgenových snímků.

V přímé projekci mají vnitřní a vnější obrysy kloubní štěrbiny odlišné zakřivení a orientaci, kvůli čemuž je nelze na stejném snímku získat jako ideální jednu linii. Její vnitřní část je lépe viditelná, když je centrální rentgenový paprsek kolmý k povrchu stolu, a vnější část - s kaudokraniálním posunem paprsku o 5-7°. V závislosti na oblasti zájmu se dosahuje kompromisu. Osa rotace kolene prochází mediální oblastí kloubu, která je proto častěji náchylná ke změnám ve srovnání s vnější. Proto je při pořizování snímku kolene v přímé projekci preferována poloha, kdy je kloub ve stavu maximální extenze s kolmým směrem centrálního paprsku k objektu studie a jeho centrováním na střed kolena, mírně posunutým dovnitř.

Kritéria kvality pro rentgenové snímky

V přímé projekci	Symetrie axiálních stran obou kondylů stehenní kosti Umístění interkondylárních tuberkul ve středu interkondylární jamky Částečné maskování hlavice fibuly metaepifýzou tibie (přibližně 1/3 její příčné velikosti) Překrytí kontur pately na centrální oblast femorální metafýzy
V laterální projekci	Možnost vyšetření PFO kloubu a tibiální tuberosity
Ve všech projekcích	Poloha kloubní štěrbiny ve středu rentgenového snímku Jasný obraz houbovité kostní struktury

Snímek pořízený v poloze maximální extenze kolene je standardní předozadní projekcí. Umožňuje vyšetření přední části rentgenového kloubního prostoru.

Přímé snímky pořízené s kolenem ohnutým pod úhlem 30° (Schussova poloha) nebo 45° (Fickova poloha) se pořizují k posouzení stavu zadních částí kloubní štěrbiny, na jejichž úrovni se nejčastěji detekuje poškození subchondrálních částí kostí (osteonekróza) a chrupavčitých struktur (osteochondritida).

Tyto polohy jsou vhodné pro studium interkondylárního prostoru, který je v této poloze maximálně přístupný pro prohlížení, a také umožňují detekci volných cizích těles v kloubní dutině, vzniklých v důsledku poškození kloubní chrupavky.

Přímý projekční snímek kolenního kloubu lze pořídit v poloze pacienta vleže nebo ve stoje. Pokud je patologie mechanické povahy a existuje podezření na poškození vazivového aparátu, je vhodnější pořídit rentgenový snímek ve stoje, a to jak pod zátěží, tak v uvolněném stavu, aby se vyšetřila rentgenová kloubní štěrbina a osa kloubu.

Rentgenové vyšetření kolenního kloubu v přímé projekci je nutně doplněno snímkem v boční projekci.

Při laterální rentgenografii prochází centrální paprsek podél kloubní štěrbiny s úhlem 10° v kaudokraniálním směru. V tomto případě se okraje femorálních kondylů překrývají a jejich kloubní plochy jsou posunuty v zadní dolní části. To umožňuje jasně rozlišit jejich kontury a posoudit stav PFO kloubu.

Boční snímek kolenního kloubu se pořizuje buď v poloze pacienta vleže na boku s plně uvolněným kloubem, nebo ve stoje bez zatížení vyšetřovaného kloubu. Mírná flexe kolene (30° nebo 15°) umožňuje určit stav PFO kloubu. Flexe slouží k vizualizaci pately v okamžiku jejího zavedení do interkondylární oblasti.

Provedení rentgenového snímku v laterální projekci nám umožňuje identifikovat přechodnou instabilitu (zpoždění vstupu pately do interkondylární jamky), která může zmizet při flexi 30° nebo být na axiálním snímku při minimální flexi 30° vůbec detekovatelná, a také posoudit výšku pately a stav jejího kloubního povrchu.

Různé oblasti kloubní plochy kolene na laterálním snímku mají charakteristické odlišné rysy. Tyto rozdíly souvisejí s funkčními vlastnostmi každé oblasti. Tvar femorálních kondylů je zrcadlovým obrazem přední části odpovídající tibiální plošiny, se kterou je kontakt navázán během extrémní extenze kolene.

V případě přechodné patelární instability nebo podezření na poranění zkříženého vazu je nutné provést další zátěžové testování.

Laterální snímek je obzvláště důležitý pro studium PFO kloubu.

Při hodnocení topografie pately se používají různé měřicí koeficienty, z nichž nejčastěji se používá Cato index. K měření tohoto indexu je zapotřebí snímek pořízený s kolenním kloubem ohnutým o 30°.

Catoův index je poměr vzdálenosti od spodního okraje pately k přednímu hornímu úhlu tibie (a) k délce kloubní plochy pately (b). Za normálních okolností se tento poměr obvykle rovná 1,0±0,3.

Příliš vysoká poloha pately (patella alta) vede k jejímu opožděnému zavedení do trochleárního otvoru, což může být příčinou patelofemorální instability. K diagnostice takové instability se používá patelární index.

Na laterálním snímku má profil pately dvě zadní linie, z nichž jedna odpovídá hřebenu pately a druhá, hustší, jejímu vnějšímu okraji. Vzdálenost mezi těmito dvěma liniemi (aa) je patelární index (normálně 5 mm). Hodnoty

Trochleární index se měří od dna interkondylární jamky k kloubní ploše pately, konkrétně k jejímu hřebenu, a stanovuje se ve vzdálenosti 1 cm od horního okraje interkondylární plochy, což odpovídá zóně úvodu pately na samém začátku flexe. Normálně by měl být roven 1 cm. Hodnoty

Určitou roli v diagnostice lézí kolenního kloubu hrají patelofemorální axiální projekce.

Rentgenové snímkování při flexi 30° je nejinformativnější pro studium rentgenového kloubního prostoru PFO. Při menší flexi je tloušťka měkkých tkání, kterými paprsek prochází, velká, což negativně ovlivňuje kvalitu obrazu. Tato axiální projekce se od ostatních liší velkým úhlem flexe při vizualizaci okrajů trochleárního zářezu. Vnitřní okraj interkondylární jamky je velmi krátký, vnitřní a vnější okraj mají hranatý vzhled, výrazně ostřejší než v dolním a středním segmentu trochley. Vnější část PFO kloubu je vystavena většímu zatížení než vnitřní. Subchondrální kost je proto na úrovni vnějšího řezu hustší a kostní trabekuly jsou orientovány směrem ven.

Axiální snímek pod úhlem 30° je nejvhodnější pro detekci patelární instability (k vnějším přechodným subluxacím pately dochází pouze na samém začátku flexe) a časné osteoartrózy laterálního PFO kloubu.

Tradičně se pro určení radiografického stadia osteoartrózy kolenních kloubů používá klasifikace I. Kellgrena a I. Lawrence (1957), vylepšená M. Lequesnem v roce 1982. Je založena na posouzení stupně zúžení radiografické kloubní štěrbiny, subchondrální osteosklerózy a velikosti marginálních kostních výrůstků; rozlišuje 4 stadia.

Stádia osteoartrózy (podle Kellgrena I. a Lawrence L., 1957)

• 0 - Žádné rentgenové známky
• Já - Pochybující
• II - Minimální
• III - Průměrný
• IV - Vyjádřeno

Přes určitou konvenčnost takového rozdělení osteoartrózy do radiologických stadií se tato metoda úspěšně používá v moderní radiologii za splnění řady podmínek. Zejména pro včasnou detekci gonartrózy je nutné vyšetřit kloub ve třech projekcích: přední, laterální a axiální, což umožňuje posoudit mediální, laterální, PFO a TFO kloubu.

Pro přesnější posouzení radiografických změn u osteoartrózy navrhl A. Larsen (1987) komplexnější techniku, která umožňuje kvantitativní posouzení závažnosti osteoartrózy.

Kritéria pro osteoartrózu (Larsen A., 1987)

• 0 - Žádné rentgenové známky
• I - Zúžení rentgenové kloubní štěrbiny o méně než 50 %
• II - Zúžení rentgenové kloubní štěrbiny o více než 50 %
• III - Slabá remodulace
• IV - Průměrná remodulace
• V - Vyjádřená remodulace

Časné radiologické příznaky (odpovídají stadiím I-II artrózy podle Kellgrena):

• protahování a zostřování okrajů interkondylární eminence holenní kosti (v místě úponu zkříženého vazu);
• mírné zúžení kloubní štěrbiny (obvykle v mediální části kloubu);
• zostření okrajů kloubních ploch kondylů stehenní a holenní kosti, častěji v mediální části kloubu (spojeně s větším zatížením této části kloubu), zejména při přítomnosti varusové deformity; méně často - v laterální části nebo současně v obou polovinách kloubní plochy.

Radiologické známky progrese artrózy kolenních kloubů (odpovídají stupni III-IV artrózy podle Kellgrena):

• zúžení rentgenového kloubního prostoru;
• rozvoj subchondrální osteosklerózy v nejvíce zatížené části kloubu;
• výskyt více velkých osteofytů na bočních, předních a zadních okrajích kloubních ploch;
• subchondrální cysty (vyskytují se zřídka);
• sekundární synovitida s rozvojem subpatelární nebo popliteální Bakerovy cysty;
• zploštění a nerovnost kloubních ploch stehenní a holenní kosti, ztráta jejich anatomické a funkční diferenciace;
• polyedrický nepravidelný tvar sezamské kosti (fabella);
• je možné detekovat kalcifikované chondromaty;
• je možný (vzácný) rozvoj aseptické nekrózy kostních kondylů.

Osteoartróza kolenních kloubů se poměrně často projevuje formou artrózy.

PFO (téměř vždy vnější, někdy vnější i vnitřní, zřídka pouze vnitřní).

Zevní osteoartróza kolenního kloubu se obvykle projevuje na začátku svého vývoje na úrovni horního chrupavčitého sektoru interkondylární drážky a dolního chrupavčitého sektoru pately, odpovídající části kolenního kloubu, která je v této projekci zobrazena. Největší zatížení subchondrálních úseků kostí je zaznamenáno na samém začátku flexe kolene, v okamžiku, kdy patela začíná vstupovat do interkondylární jamky. Změny v PFO kloubu jsou proto poměrně časté, ale zpravidla jsou zřídka včas diagnostikovány. Hlavním důvodem předčasné diagnózy je, že v praxi se rentgenové axiální projekce dostatečně nepoužívají. Proto musí být přímá rentgenografie kolenních kloubů doplněna cíleným obrazem pately v laterální nebo axiální projekci.

Radiologické příznaky osteoartrózy kolenního kloubu v laterální a axiální projekci zahrnují:

• zúžení rentgenového prostoru mezi patellou a stehenní kostí;
• OF na zadních úhlech pately a femorálních kondylech;
• subchondrální osteoskleróza pately;
• jednotlivé subchondrální cysty se sklerotickým okrajem. Je třeba poznamenat, že radiologicky se rozlišují tři stadia osteoartrózy

Subchondrální osteokondenzace a zvýšený trabekulární vzor vnějšího okraje pately, která je vystavena největšímu vnějšímu zatížení („hyperpresní syndrom“), odpovídají artróze I. stupně. Ve II. stupni dochází k porušení (lokálnímu zúžení) kloubní štěrbiny, a to i při absenci známek subluxace pately. Artróza kolenního kloubu III. stupně se vyznačuje téměř úplným vymizením rentgenově znázorněné kloubní štěrbiny, zhutněním subchondrální kortikální vrstvy, v jejíž tloušťce se tvoří zředěné oblasti - kortikální cysty, a výskytem perichondrálních osteofytových útvarů ve tvaru zobáku. Detekce marginálních osteofytů pately umožňuje s vysokou mírou jistoty předpokládat poškození kloubní chrupavky. Jejich přítomnost podél obrysů vnějších a vnitřních kondylů stehenní a holenní kosti naznačuje poškození menisku odpovídající strany. K těžké artróze dochází nejčastěji při posunutí osy pately v důsledku její zevní subluxace, ke které dochází v důsledku dysplazie nebo narušení kloubních vztahů PFO skloubení.

Použití axiálního snímku pod úhlem 30° také umožňuje vypočítat Bernageauův index - vzdálenost mezi předním tibiálním hrbolem a interkondylární jamkou, která se obvykle pohybuje od 10 do 15 mm. Snížení nebo zvětšení této vzdálenosti obvykle naznačuje dysplazii femorálních kondylů nebo pately, která se projevuje nestabilitou PFO kloubu.

Studium rentgenového kloubního prostoru PFO s kolenem ohnutým v úhlech 60 a 90° umožňuje detailní studium střední a dolní části interkondylárního prostoru a horní části pately. Patologické změny v těchto oblastech jsou obvykle pozorovány později než v horních částech interkondylární jamky.

Standardní hodnocení rentgenových snímků kloubů podle Kellgrena a Lawrence je vhodné především pro použití v každodenní klinické praxi. V klinických a epidemiologických studiích je často vyžadována podrobnější klasifikace závažnosti osteoartrózy. Za tímto účelem se měří výška kloubní štěrbiny kolenního kloubu tenkým plastovým pravítkem s dělením po 0,5 mm nebo posuvným měřítkem. Takové kvantitativní hodnocení bude přesnější, pokud se použijí speciální počítačové programy pro zpracování rentgenových snímků.

JC Buckland-Wright a kol. (1995) navrhli měřit výšku rentgenové kloubní štěrbiny (v mm) na makrosnímcích kolenních kloubů ve vnější, střední a vnitřní třetině TFO mediálně a laterálně.

Je zřejmé, že při hodnocení rentgenových snímků kloubů pacientů s osteoartrózou se nelze omezit pouze na studium výšky kloubní štěrbiny, proto jsou vhodnější semikvantitativní metody hodnocení, které se široce používají ve velkých klinických a epidemiologických studiích. Všechny tyto metody mají společný princip - nejdůležitější rentgenové příznaky osteoartrózy (výška kloubní štěrbiny, osteofytóza, subchondrální skleróza, subchondrální cysty) se hodnotí v bodech nebo stupních (obvykle od 0 do 3).

Jedním z prvních, kdo navrhl semikvantitativní hodnocení rentgenových snímků kolenního kloubu, byl S. Abask (1968). Podle této metody se čtyři výše uvedená radiografická kritéria osteoartrózy hodnotí v bodech od 0 do 3 v PFO a TFO. Hlavní nevýhody této škály jsou: absence hodnocení PFO kolenního kloubu a vysoká pravděpodobnost nejednoznačné interpretace radiografických symptomů různými specialisty. Podobný systém vyvinuli RD Altaian a kol. (1987). S ohledem na hlavní nevýhodu těchto dvou systémů (hodnocení pouze TFO kolenního kloubu) navrhli TD. Spector a kol. (1992) metodu semikvantitativního hodnocení rentgenových snímků kolenního kloubu v projekci „východ slunce“, která umožňuje optimální vyšetření PFO. V „Radiografickém atlasu osteoartrózy“ od S. Barnetta a kol. (1994) bylo k hodnocení PFO kloubu v projekci „východ slunce“ přidáno hodnocení ve standardní laterální projekci.

Navrhujeme vlastní metodu pro semikvantitativní hodnocení progrese gonartrózy:

1. Zmenšení výšky kloubní štěrbiny:

• 0 - chybí,
• 1 - menší,
• 2 - střední,
• 3 - úplné vymizení mezikostního prostoru;

2. Osteofyty:

• 0 - chybí,
• 1 - 1-2 malé osteofyty,
• 2 - jeden velký nebo 3 malé osteofyty nebo více,
• 3 - 2 velké osteofyty nebo více;

3. Subchondrální cysty:

• 0 - chybí,
• 1 - 1-2 malé cysty,
• 2–1 velká nebo 3 malé cysty a více, 3–2 velké cysty a více;

4. Subchondrální skleróza:

• 0 - chybí,
• 1 - drobné, lokální (v mediální nebo laterální části kloubu TFO nebo PFO),
• 2 - střední,
• 3 - výrazně výrazné, rozšířené.

RD Altman a kol. (1995) spojili semikvantitativní hodnocení obou částí kolenního kloubu do jednoho systému a publikovali „Atlas individuálních radiografických symptomů osteoartrózy“, který byl také nazýván „ORS Atlas“. Mezi výhody tohoto systému patří také to, že obsahuje reálné rentgenové snímky kolenních kloubů s osteoartrózou. Spolu s tím má „ORS Atlas“ řadu nevýhod. Mezi ně lze zdůraznit následující:

• stupně zúžení kloubní štěrbiny a zvětšení velikosti osteofytů mají nestejné intervaly,
• Některé rentgenové snímky kolen ukazují vzácné typy osteofytů,
• Kvalita rentgenových snímků se liší, což ztěžuje jejich srovnání,
• přítomnost několika radiografických příznaků (zúžení kloubní štěrbiny, osteofytóza atd.) na jednom rentgenovém snímku, což komplikuje práci s atlasem a může vést ke zkreslenému posouzení skutečných rentgenových snímků,
• Velký objem Atlasu ztěžuje jeho používání.

Y. Nagaosa a kol. (2000) zohlednili nedostatky předchozích systémů semikvantitativního hodnocení rentgenových snímků kolenního kloubu a vyvinuli svůj atlas, jehož ilustrativním materiálem je grafický obraz kontur komponent kolenního kloubu v přímé projekci (kloub TFO) a v projekci „východu slunce“ (kloub PFO). Důležitou výhodou systému Y. Nagaosy a kol. je nejen to, že samostatně zohledňují mediální a laterální části TFO a PFO kolenního kloubu, ale také to, že radiografické příznaky osteoartrózy jsou prezentovány samostatně u mužů a žen.

Ve studii 104 pacientů s potvrzenou osteoartrózou kolenních kloubů (podle kritérií ACR, 1990) jsme studovali velikost a směr růstu osteofytů a posoudili možné vztahy mezi jejich velikostí a dalšími radiografickými daty spojenými s růstem osteofytů.

Byly analyzovány standardní rentgenové snímky obou kolenních kloubů (s výjimkou pacientů, kteří podstoupili patellektomii nebo artroplastiku). Radiologicky byla gonartróza definována jako přítomnost rovnoměrného nebo nerovnoměrného zúžení radioartikulárního prostoru a marginálních osteofytů (kritéria ACR, 1990). Rentgenové snímkování kolenních kloubů bylo provedeno ve standardních projekcích: předozadní s plnou extenzí dolních končetin a axiální.

Při hodnocení rentgenových snímků byl kolenní kloub konvenčně rozdělen na sekce v souladu s moderními doporučeními: laterální a mediální TFO, laterální a mediální PFO. Zúžení radioartikulárního prostoru v každé z těchto sekcí, stejně jako velikosti osteofytů v každé ze 6 oblastí: laterální a mediální kloubní plochy stehenní kosti (LB a MB), tibie (LBB a MBB), pately (LN a MN), jakož i osteofyty laterálních a mediálních kondylů stehenní kosti (LM a MM) byly hodnoceny na stupnici od 0 do 3 dle certifikačního systému Logicky odvozený atlas pro hodnocení osteoartrózy kolene. Směr růstu osteofytů byl vizuálně rozdělen do 5 kategorií - nahoru (vzestupný růst), nahoru laterálně, laterálně, dolů laterálně nebo dolů (sestupný růst).

Kortikální kostní deformita (lokální kostní deformita neboli „opotřebení“) a chondrokalcinóza v TFO a PFO byly hodnoceny pomocí 2bodového systému (0 = chybí, 1 = přítomna). Tibiofemorální úhel, indikátor varózní deformity, byl hodnocen v předozadní projekci. Subluxace pately na axiálních snímcích kolene byla hodnocena mediálně 0-1 a laterálně 0-3. Zúžení kloubní štěrbiny v každé studované oblasti a laterální subluxace pately byly také hodnoceny 0-3.

U 92 pacientů byla zjištěna úzká korelace mezi rentgenovými daty pravého a levého kolenního kloubu.

Osteofyty byly nalezeny ve všech studovaných oblastech a byly zaznamenány různé formy a směry jejich růstu.

Korelační koeficient (r) některých radiografických parametrů mezi pravým a levým kolenním kloubem

Analyzovaný ukazatel	Korelační koeficient (r)
	Minimální	Maximum
Zúžení RSCh	0,64	0,78
Přítomnost osteofytů	0,50	0,72
Lokalizovaná deformace kosti	0,40	0,63
Chondrokalcinóza	0,79	0,88

Některé vztahy mezi přítomností osteofytů a jejich velikostí s dalšími radiografickými daty

Lokalizace OF	Celkový počet OF	Směr růstu OF (rozdíl mezi 0-1 a 2-3 stupni velikosti OF)	Směr růstu OF (rozdíl mezi 0-1 a 2-3 stupni lokálního zúžení RSH)
LB	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P	P
LN	28 let	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P
Minnesota	28 let	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Podobné vzorce byly pozorovány při analýze směru růstu osteofytů v závislosti na stupni lokálního zúžení kloubní štěrbiny. U LB, MB, MBB a LM byla závažnost lokálního zúžení štěrbiny spojena se směrem růstu velkých osteofytů. Směr růstu osteofytů u LBB nebyl spojen s velikostí osteofytů, ale s lokálním zúžením kloubní štěrbiny laterální a mediální tfocus focus (TFO), a u MN nekoreloval ani s velikostí osteofytů, ani se stupněm lokálního zúžení.

Pozitivní korelace mezi velikostí osteofytů a stupněm lokálního zúžení kloubní štěrbiny byla zjištěna ve všech oblastech s výjimkou mediálního PFO. V druhém případě velikost osteofytů v patele a MM pozitivně korelovala se zúžením mediálního prostoru TFO. Velikost osteofytů v LB a LBB laterálního TFO pozitivně korelovala se stupněm zúžení laterálního PFO.

Pro objasnění vztahů mezi některými radiografickými a obecnými klinickými údaji a velikostí osteofytů byly tyto údaje analyzovány pomocí multivariační analýzy.

Lokální zúžení prostoru bylo ve většině analyzovaných míst spojeno s přítomností osteofytů. Osteofyty v laterálním basu lebečního lůna (LBB) byly spojeny s mediálním zúžením prostorového prostoru tlustého lůna (TFO) a laterálním zúžením prostorového prostoru plicního lůna (PFO). Osteofyty v laterálním a levém lůnu (LN) korelovaly více s laterální subluxací pately než s lokálním zúžením. Mediální osteofyty PFO 2.-3. stupně nebyly spojeny s lokálním zúžením, ale byly spojeny s varózní deformitou a zúžením mediálního prostoru TFO. Stupeň lokální deformity TFO byl spojen s přítomností osteofytů 2.-3. stupně v laterálních i mediálních TFO.

Faktory spojené s přítomností osteofytů, v závislosti na jejich velikosti (výše), a to jak v laterálním TFO, tak (osteofyty 2-3 stupňů) v laterálním PFO. Chondrokalcinóza byla způsobena růstem osteofytů v mnoha oblastech. Přítomnost laterální subluxace pately úzce korelovala s růstem osteofytů v laterálním PFO a varózní deformita s přítomností osteofytů 2-3 stupňů v mediálním TFO. Celkový počet osteofytů koreloval s počtem osteofytů v MB a MM.

Kraj	Faktor
	Osteofyty 0-1 stupně	Osteofyty 2-3 stupňů
LB	Lokální deformace PFO	Chondrokalcinóza
	Chondrokalcinóza	Lokální deformace TFO
	Zúžení kloubní štěrbiny laterálního TFO
LBB	Chondrokalcinóza	Ženské pohlaví
	Lokální deformace PFO	Chondrokalcinóza
	Zúžení kloubní štěrbiny laterálního PFO	Lokální deformace TFO
	Zúžení kloubní štěrbiny mediálního TFO
MB	Laterální subluxace pately	Lokální deformace TFO
	Zúžení kloubní štěrbiny mediálního TFO	Celkový počet osteofytů
	Ženské pohlaví	Ženské pohlaví
		Varusová deformita
MBB	Lokální deformace TFO	Chondrokalcinóza
	Zúžení kloubní štěrbiny mediálního TFO	Stáří
		Varusová deformita
LN	Lokální deformace PFO	Lokální deformace PFO
	Laterální subluxace pately	Laterální subluxace pately
	Chondrokalcinóza	BMI
	BMI
LM	Laterální subluxace pately	Laterální subluxace pately
	Lokalizovaná chondromalácia PFO	Zúžení kloubní štěrbiny laterálního fokálního nervu
	Chondrokalcinóza	Varusová deformita
	Mediální subluxace pately
Minnesota	Zúžení kloubní štěrbiny mediálního PFO	Varusová deformita
MM	Zúžení kloubní štěrbiny mediálního TFO	Zúžení kloubní štěrbiny mediálního TFO
		Celkový počet OF
		BMI

Velikosti osteofytů rostoucích směrem k sobě ve stejném řezu korelovaly ve všech analyzovaných řezech: korelační koeficient r byl 0,64 pro laterální TFO, 0,72 pro mediální TFO, 0,49 pro laterální PFO a 0,42 pro mediální PFO.

V důsledku toho se ve všech částech kolenního kloubu, s výjimkou laterálního lůžka a hnátkového nervu, směr růstu osteofytů mění se zvětšením velikosti kloubního štěrbiny a stupněm zúžení kloubní štěrbiny. Zjištěné korelace podporují hypotézu o vlivu obecných i lokálních biomechanických faktorů na tvorbu osteofytů. Vliv lokálních biomechanických faktorů je doložen korelací, kterou jsme zjistili mezi parametry, jako jsou:

• velikost osteofytů v mediálním PFO a zúžení mediální mezery TFO;
• velikost osteofytů LBB a zúžení mezery mediálního TFO i laterálního PFO;
• velikost osteofytů v laterální PFO a laterální subluxace pately;
• velikost osteofytů mediálního TFO a PFO a přítomnost varózní deformity. Naopak při analýze vztahů mezi chondrokalcinózou a celkovým počtem osteofytů byly zjištěny vícesměrné změny.

Lze předpokládat, že lokální nestabilita je důležitým spouštěcím biomechanickým mechanismem pro tvorbu osteofytů. Experimentální modely osteoartrózy prokázaly, že tvorba osteofytů v nestabilních kloubech se zrychluje s pohyby v tomto kloubu a zpomaluje s imobilizací. Jak poznamenali LA Pottenger a kol. (1990), chirurgické odstranění osteofytů během endoprotézy kolenního kloubu u pacientů s osteoartrózou vede ke zhoršení nestability kloubu, což nám umožňuje hovořit o stabilizační roli osteofytů v této patologii. Naše pozorování, že laterální růst osteofytů podporuje zvětšení plochy zatíženého kloubního povrchu, potvrzují data získaná JM Williamsem a KD Brandtem (1984). U malých osteofytů je převládajícím směrem růstu laterální (s výjimkou LBB, kde osteofyty rostou převážně nahoru, za předpokladu, že je mezera mediálního TFO zúžena a laterální TFO je do procesu zapojena minimálně). LA Pottenger a kol. (1990) ukázali, že i vertikální osteofyty mohou stabilizovat kloub, zřejmě vytvořením nově vytvořeného tibiálního povrchu a omezením nadměrného valgózního pohybu. Na rozdíl od malého osteofytu roste velký osteofyt převážně nahoru nebo dolů. Tento jev může odrážet anatomické omezení „laterálního“ růstu sousedními periartikulárními strukturami nebo kompenzační procesy expanze a mechanického zpevnění báze osteofytů, aby se zabránilo dislokaci.

Mezi takové kompenzační změny je nutné zmínit tzv. přílivové linie, což jsou kalcifikační zóny spojující hyalinní chrupavku se subchondrální kostí. Za normálních okolností jsou zvlněné, a proto účinně působí proti významné zátěži. U osteoartózy, v důsledku ničení chrupavky a tvorby nové chrupavky ve formě osteofytů, dochází k přestavbě této zóny. Jedním z projevů osteoartózy je proto přítomnost více přílivových linií. Vzhledem k tomu, že kloubní povrch kosti je obnažený, je kompenzačním mechanismem tvorba husté sklerózy (eburnace), často kombinované s tvorbou hlubokých rýh (prohlubní). Ty se obzvláště často vyskytují v kolenním kloubu (PKK), kde je lze považovat za prostředek stabilizace kloubu, který mu poskytuje „kolejnice“. Tyto rýhy byly dobře viditelné na axiálních snímcích PKK u námi vyšetřovaných pacientů.

Byla pozorována úzká korelace mezi velikostí osteofytů a lokálním ztenčením chrupavky, zejména v mediálním TFO a laterálním PFO. Velikost osteofytů v laterálním TFO však korelovala více se zúžením kloubních štěrbin mediálního TFO a laterálního PFO než s vlastní kloubní štěrbinou a velikost osteofytů v mediálním PFO nekorelovala s lokálním zúžením štěrbiny, ale se zúžením v mediálním TFO. Velikost osteofytů může být zřejmě ovlivněna jak sousedními, tak lokálními změnami v kloubu, které mohou být zprostředkovány biochemickými nebo mechanickými růstovými faktory. Ty mohou s největší pravděpodobností vysvětlit vztah mezi velikostmi osteofytů mediálního TFO a PFO s varózní deformitou. GI van Osch a kol. (1996) naznačili, že procesy poškození chrupavky a tvorby osteofytů spolu přímo nesouvisejí, ale jsou způsobeny stejným faktorem a vyvíjejí se nezávisle na sobě. Takový nezávislý vývoj je pozorován u laterálního PFO a mediálního TFO a velikost osteofytů je spíše spojena s laterální subluxací pately a varózní deformitou než s lokálním zúžením kloubní štěrbiny.

Souvislost mezi celkovým počtem osteofytů a jejich rozložením na několika místech podporuje koncept konstituční determinace tvorby osteofytů a „hypertrofické“ kostní odpovědi. Mohou existovat individuální rozdíly v odpovědi na některé růstové faktory, jako je TGF-beta nebo kostní morfogenetický protein-2, který se podílí na růstu osteofytů. Zajímavým pozorováním je souvislost mezi chondrokalcinózou a počtem osteofytů: klinické studie naznačují specifický vztah mezi krystaly pyrofosforečnanu vápenatého (častou příčinou chondrokalcinózy) a „hypertrofickým“ výsledkem osteoartrózy. TGF-beta kromě stimulace růstu osteofytů zvyšuje produkci extracelulárního pyrofosforečnanu chondrocyty a mechanická stimulace chondrocytů zvyšuje produkci ATP, což je silný zdroj extracelulárního pyrofosforečnanu, a tím predisponuje k tvorbě jeho krystalů.

Získaná data naznačují zapojení řady faktorů do patogeneze osteoartrózy, včetně lokálních biomechanických, konstitučních a dalších, které určují velikost a směr růstu osteofytů vznikajících během progrese onemocnění.