Rhinogenní onemocnění slzných orgánů: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Velmi často si pacienti s akutní nebo chronickou rýmou, alergickou rinopatií nebo onemocněními vedlejších nosních dutin stěžují na slzení, svědění očí nebo naopak suchost sliznice očí. Tyto stížnosti jsou způsobeny postižením slzných orgánů tím či oním patologickým procesem nosní dutiny.

Slzné orgány jsou poměrně složitý anatomický a funkční systém určený k produkci a odvádění slzné tekutiny, který se skládá ze slzných žláz a slzných odvodňovacích kanálků. Anatomicky a funkčně jsou slzné orgány úzce spojeny s nosní dutinou a dodávají její sliznici dodatečnou vlhkost (slzy), která obohacuje vlastní sekreci nosní sliznice o biologicky aktivní a baktericidní látky.

Anatomie a fyziologie. Slzné žlázy se dělí na hlavní a pomocné. Hlavní žláza se skládá ze dvou částí - orbitální a palpebrální, pomocné žlázy se nacházejí v přechodovém záhybu a na přechodu spojivky víčka do spojivky oční bulvy. Za normálních podmínek fungují pouze pomocné žlázy, které vylučují 0,5-1 ml slz denně a tvoří takzvaný prekorneální film na povrchu rohovky, který má konstantní složení (12 složek), viskozitu a vlhkost vyvážené, takže zůstává opticky průhledný. Tento film hraje zásadní roli v ochraně rohovky před škodlivými částicemi prostředí, čištění rohovky od odlupujících se buněčných elementů a slouží jako médium, kterým dochází k výměně plynů mezi vzduchem a rohovkou. Mrkací reflex slouží jako jakýsi mechanismus pro rovnoměrné rozložení slz podél předního pólu oční bulvy a její čištění. Hlavní žláza začíná vylučovat slzy pouze tehdy, když je potřeba zvýšené sekrece slz (přítomnost kouře, žíravých par, cizích těles v atmosféře, psychoemoční sekrece slz atd.).

Systém inervace slzných žláz má velký klinický a diagnostický význam. Sekreční (parasympatická) inervace slzných žláz je prováděna slzným nervem prostřednictvím buněk horního slinného jádra. Slzný nerv začíná v očním nervu - větvi trojklanného nervu. Jeho pregangliová vlákna jsou součástí intermediárního nervu, spojují se s lícním nervem, procházejí genikulárním gangliem a poté jako součást větve lícního nervu - velkého skalního nervu - dosahují pterygoidním kanálem pterygopalatinového ganglia, kde se irregangliová vlákna přepínají na postgangliová vlákna.

Postgangliová vlákna vstupují do maxilárního nervu přes pterygopalatinové nervy a poté do jeho větve, zygomatického nervu, z něhož vstupují spojovací větví do slzného nervu a dosahují slzné žlázy. Podráždění senzorických zakončení větví očního nervu ve spojivce oka vede ke zvýšenému slzení. Porucha slzení při paralýze lícního nervu (poškození, komprese nádorem v pterygopalatinálním nervu atd.) nastává pouze při poškození lícního nervu nad genikulárním uzlem. Centrum reflexního slzení se nachází v prodloužené míše a centrum duševního pláče je v thalamu, kde se nachází i centrum expresivních pohybů obličeje doprovázejících pláč. Kromě parasympatické inervace zásobované slznými žlázami přes slzné nervy dostává také sympatickou inervaci, jejíž vlákna jsou zásobována slznými žlázami přes sympatický plexus cév vycházejících ze sympatického nervu vycházejícího z horního cervikálního sympatického ganglia.

Slzný drenážní systém slouží k odvádění slz a částic v nich obsažených, které se smývají z povrchu rohovky, do nosní dutiny a skládá se ze slzného proudu, slzného jezera, slzných bodů (horních a dolních), slzných kanálků (horních a dolních), slzného vaku a slzného kanálku.

Pro rhinologa je největší zájem o slzný vak a nasolakrimální kanálek, protože mnoho z nich je zběhlých v provádění dakryocystorinostomie a často ji provádí, když je to vhodné, v kombinaci s rekonstrukčními zákroky v nosní dutině.

Slzný vak se nachází pod kůží vnitřního koutku oka v kostěné prohlubni slzné jamky mezi předním a zadním kolenem vnitřního očního vazu. Slzná jamka je tvořena slznou rýhou slzné kosti a rýhou čelního výběžku maxily. Slzná kost se nachází v přední části mediální stěny očnice. Její zadní okraj se spojuje s papilární ploténkou, horní okraj s orbitální částí čelní kosti, spodní okraj za oční plochou maxily a vpředu se slzným výběžkem dolní nosní skořepiny. Vrchol slzného vaku leží mírně nad vnitřním očním vazem a jeho spodní konec přechází do slzného kanálku. Slzný vak se nachází před tarzoorbitální fascií, tj. vně očnice; vpředu i vně je kryt fascií, která začíná od periostu u zadního slzného hřebene a pokračuje k přednímu slznému hřebenu. Vertikální velikost slzného vaku je 1-1,5 cm. Jeho stěny se skládají ze sliznice pokryté dvouvrstvým válcovým epitelem a submukózní tkání.

Nasolakrimální kanálek. Horní část nasolakrimálního kanálku leží v kostěném kanálku, spodní část (membránová) má kostěnou stěnu pouze na vnější straně, na ostatních stranách přiléhá ke sliznici nosní dutiny. Délka membránové části kanálku je 12-14 mm. Kanálek se otevírá štěrbinovým ústím pod dolní nosní mušlí na hranici její přední a střední třetiny. Výtok z kanálku je obklopen žilním plexem nosní sliznice. Při akutní zánětlivé nebo vazomotoricko-alergické rýme, když tento žilní plexus otéká, se ústí nasolakrimálního kanálku uzavře a dochází k slzení. Stejný příznak se vyskytuje při zánětu slzného vaku - dakryocystitidě.

Dakryocystitida se vyskytuje ve dvou formách: chronické a akutní - katarální a flegmonózní. Vzhledem k blízkému anatomickému vztahu mezi sliznicí nosu a slzným kanálkem a slzným vakem se onemocnění slzného vaku mohou vyvinout s různými onemocněními sliznice nosu, stejně jako se zánětlivými procesy v oblastech sousedících se slzným vakem: v maxilárním sinu, v kostech obklopujících slzný vak, s hnisavým zánětem očních víček, samotné slzné žlázy atd. Chronická dakryocystitida se projevuje přetrvávajícím slzením a hnisavým výtokem. Spolu s těmito příznaky se často vyskytuje blefaritida a zánět spojivek. V oblasti slzného vaku se ve většině případů chronického zánětu objevuje otok. Při tlaku na slzný vak se ze slzných bodů uvolňuje hnis. Sliznice očních víček, polomunární rýha a slzný karunkul jsou hyperemické a oteklé. Slzný kanál je ucpaný. Při prodloužené chronické dakryocystitidě se slzný vak může výrazně natáhnout a dosáhnout velikosti třešně, lískového ořechu nebo dokonce vlašského ořechu.

Akutní dakryocystitida je ve většině případů komplikací chronického zánětu slzného vaku a projevuje se formou abscesu nebo flegmóny - hnisavého zánětu tkáně obklopující slzný vak. Pouze ve vzácných případech se akutní dakryocystitida vyvíjí primárně. V takových případech se zánětlivý proces nejčastěji šíří do tkáně z maxilárního sinu, ethmoidálního labyrintu nebo nosní sliznice, přičemž v oblasti slzného vaku a na odpovídající straně nosu a tváře dochází k silné hyperémii kůže a extrémně bolestivému otoku. Oční víčka jsou oteklá, oční štěrbina je zúžená nebo zcela uzavřená. Vzniklý absces se spontánně otevírá a proces může být zcela eliminován, nebo může zůstat píštěl, kterou po dlouhou dobu vytéká hnis.

Léčba dakryocystitidy je chirurgická. Existují dva typy chirurgického přístupu: endonasální a zevní. Zaměříme se na popis endonasální Westovy metody. Účelem operace je vytvoření široké anastomózy mezi slzným vakem a nosní dutinou. Indikace pro Westovu operaci jsou stejné jako pro zevní dakryorcyhocystostomii. Podle F. I. Dobromylského (1945) jsou výhodami Westovy operace její nižší trauma a absence pooperační jizvy na obličeji.

Operace se provádí vsedě v místním znecitlivění - lubrikací nosní sliznice 10-20% roztokem kokainu s adrenalinem a instilací stejného roztoku do slzného vaku. Autor vylučuje infiltrační endonasální anestezii, protože vede ke zúžení již tak úzkého operačního pole, což operaci komplikuje. Vysoká koncentrace kokainu s individuální intolerancí může vést k anafylaktickému šoku, proto by měl být před hlavní anestezií proveden test na jeho toleranci lubrikací nosní sliznice 1% roztokem tohoto anestetika. Pro aplikační anestezii je možné použít i jiná anestetika.

První fáze: odstranění sliznice laterální nosní stěny před střední nosní skořápkou řezy ke kosti podél linií vymezujících obdélník ABCD. Sliznice ležící v oblasti S se oddělí a odstraní, čímž se odhalí podkladová kost. Poté se provedou další řezy, kterými se ze sliznice vytvoří plastický lalok. Tyto řezy se provedou také ke kosti podél kořene nosu podél linií odpovídajících okraji hruškového sinu (BE a EF). Lalok CBEF se odloupne od podkladové kosti, přehne se podél linie CF a přehne se dolů, čímž zaujme polohu odpovídající obdélníku.

Druhou fází je vytvoření kostního otvoru v zadní části frontálního výběžku maxily. Pro odstranění kosti v jednom kuse se na kosti obnažené v předchozí fázi provedou dva hluboké řezy rovným dlátem rovnoběžně s liniemi AE a DF ve vzdálenosti 1,5 cm od sebe, poté se kost vydlabe stejným nástrojem kolmo k prvním dvěma řezům od horní k dolní a odstraní se kostními kleštěmi. Výsledkem je obnažení slzného vaku.

Třetí fází je resekce vnitřní stěny slzného vaku. Stlačením na vnitřní koutek oka se slzný vak posune do nosní dutiny a jeho vnější stěna se otevře vertikálním řezem. Konchotom zavedený tímto řezem do dutiny slzného vaku se použije k resekci jeho vnitřní stěny. Výsledný otvor ve vnitřní stěně slzného vaku představuje umělou anastomózu mezi ním a nosní dutinou. Poté se operační pole prohlédne na přítomnost zbývajících kostních fragmentů a jejich odstranění, dutina rány se promyje antibiotickým roztokem odpovídajícím mikrobiotě a oddělený lalok B'CFE' se vrátí na místo (BCEF) a přitlačí se tamponem.

Tampon se odstraní po 3 dnech. V pooperačním období se granulace objevující se v oblasti anastomózy uhasí 2-5% roztokem dusičnanu stříbrného. V případě nadměrného růstu granulací se odstraní kyretou, Hartmannovými nosními kleštěmi nebo nosním konchotomem. Jak poznamenal F. S. Bokštejn (1924, 1956), k úplnému a stabilnímu uzdravení pacientů trpících chronickou dakryocystitidou v důsledku Westovy operace dochází v 98 % případů, u 86 % pacientů dochází k úplnému obnovení slzení.