Poranění nosu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poranění nosu se podle původu dělí na domácí, sportovní, pracovní a válečná. Nejčastější z nich jsou domácí a sportovní. Domácí zranění jsou způsobena nehodou nebo konfliktní situací řešenou pěstmi. Zranění z nehod jsou způsobena pádem na obličej osob pod vlivem alkoholu nebo zakopnutím o nějakou překážku. Nejčastěji se tento typ zranění vyskytuje u dětí. Vzhledem k elasticitě nosní pyramidy a chrupavčité kostry se u nich neprojevují okamžité destruktivní následky, ale následně, s dalším vývojem obličejové kostry, a zejména struktur nosu, mohou tato zranění způsobit rozvoj různých dysgenezí, které byly diskutovány výše.

U dospělých způsobují domácí a sportovní zranění rozsáhlejší destrukci v okamžiku samotného poranění, protože nosní kostra je tužší a křehčí. Pracovní zranění nejsou tak častá. Vyskytují se také při různých nehodách v průmyslových podmínkách (pády z výšky, výbuchy, nárazy od pohybujících se strojů atd.). Válečná zranění jsou způsobena střepinami nebo střelnými poraněními. Obvykle jsou kombinována s poraněním hlubokých tkání obličeje a často ohrožují oběť na životě. Tato zranění se vyskytují během vojenských operací, ale stejně jako střelná zranění mohou vzniknout při pokusu o vraždu nebo sebevraždu nebo v důsledku nehody způsobené neopatrným zacházením se zbraní. Důsledky poranění nosu mohou být spojeny s kosmetickými nebo funkčními poruchami, stejně jako s kombinací obojího.

Patologická anatomie. Typ, tvar a hloubka poškození nosu jsou určeny mnoha faktory: hustotou, hmotností, rychlostí pohybu traumatického objektu, polohou oběti, směrem pohybu hlavy (proti sobě, vzdalující se nebo úhybný) a směrem vektoru síly způsobující poranění. Existují poranění kostní kostry nosu, jeho chrupavčité struktury a kombinovaná poranění obou struktur nosní pyramidy, otevřené a uzavřené zlomeniny nosních kostí, zlomeniny nosních kostí bez posunutí a s posunutím - laterálním a v sagitální rovině s vytvořením "zhrouceného" nosu. Otevřené zlomeniny nosu mohou být jak s poškozením kůže, tak s protržením sliznice do nosní dutiny. Zlomeniny chrupavčité struktury jsou nejčastěji pozorovány u dospělých v důsledku zhutnění a křehkosti nosní přepážky, která se ve věku nad 50 let často nasycuje vápenatými solemi a získává hustotu kostní tkáně.

Zlomeniny samotných nosních kostí mohou být kombinovány se zlomeninami kostních částí lebky, dále vzestupné větve maxily, jařmové kosti, zhmožděním a zlomeninou horního alveolárního výběžku a řezáků. Tato poranění spadají do kompetence maxilofaciálních chirurgů, kteří ovládají metody dlahování a repozice zlomenin obličejových kostí a čelistí s aplikací kostních stehů a replantace zubů. Pokud jde o ORL specialisty - rinology, jejich kompetence zahrnuje repozici dislokovaných částí nosní pyramidy a endonasální manipulace k obnovení průchodnosti nosních cest.

Příznaky poranění nosu. Zhmoždění nosní pyramidy je poranění, které může způsobit výrazné reflexní reakce - od silné bolesti až po traumatický šok, doprovázený rozšířenými zornicemi, bradykardií, mělkým dýcháním, bledou kůží a ztrátou vědomí. Často se při zhmoždění nosu a čelní oblasti v závislosti na síle úderu může objevit otřes mozku nebo zhmoždění mozku.

Těžké pohmoždění čelno-nosní oblasti by mělo být klasifikováno jako traumatické poranění mozku (TBI), u kterého se v 60–70 % případů vyskytuje otřes mozku. Příznaky otřesu mozku jsou ztráta vědomí od několika sekund do několika minut; časté jsou nevolnost a zvracení. Po probuzení si postižení stěžují na bolesti hlavy, závratě, tinnitus, slabost, pocení a poruchy spánku. Často se pozoruje ztráta paměti – pacient si nepamatuje okolnosti zranění ani krátké období událostí před ním a po něm. Mezi další příznaky patří bolest při pohybu očí a diplopie. Kosti lebky nejsou poškozeny. Tlak mozkomíšního moku a jeho složení se významně nemění. Tyto příznaky obvykle vymizí za 2–3 týdny a při vhodné léčbě i dříve.

Pohmoždění mozku s frontálním a nosním poraněním je závažnější formou jeho poškození, liší se od otřesu mozku přítomností oblastí poškození mozkové tkáně, subarachnoidálním krvácením a v některých případech zlomeninami klenby a lebeční báze. Vzhledem k tomu, že masivní poranění nosu jsou často doprovázena pohmožděním čelních laloků mozku, měl by se při klasifikaci stupňů pohmoždění mozku řídit ORL specialistou.

Mírné poranění mozku je charakterizováno ztrátou vědomí po dobu několika minut až 1 hodiny. Po opětovném probuzení si postižení obvykle stěžují na bolesti hlavy, závratě, nevolnost atd. Může být zjištěna brady- nebo tachykardie, někdy zvýšený krevní tlak. Zaznamenává se nystagmus, asymetrie šlachových reflexů, meningeální příznaky atd., které obvykle vymizí 2–3 dny po poranění.

Středně těžké pohmoždění mozku je doprovázeno ztrátou vědomí po dobu několika desítek minut až 6 hodin. Je výrazná amnézie, někdy jsou pozorovány duševní poruchy. Možné je opakované zvracení a přechodné poruchy životních funkcí. Obvykle se vyvíjejí zřetelné meningeální příznaky. Lokální příznaky jsou určeny lokalizací pohmoždění mozku. Mohou se jednat o poruchy zornic a okulomotoriky, parézu končetin, poruchy citlivosti, poruchy řeči atd. Během 3-5 týdnů uvedené příznaky postupně mizí, ale mohou přetrvávat dlouhodobě a stát se meta-, stres-dependentními, tj. opakujícími se ve snížené formě.

Těžké poranění mozku je charakterizováno ztrátou vědomí od několika hodin do několika týdnů. Dochází k ohrožujícím poruchám životních funkcí s poruchou dechové frekvence a rytmu, prudkým zvýšením nebo snížením krevního tlaku, horečkou. V neurologickém statusu často převládají primární symptomy mozkového kmene: plovoucí pohyby očí, paréza pohledu, rozšíření nebo zúžení zornic, poruchy polykání, změny svalového tonusu, patologické reflexy nohou atd. V prvních dnech po poranění tyto symptomy zakrývají ložiskové příznaky poranění mozku, které se při postižení čelních laloků vyznačují vlastními charakteristikami. Někdy se vyskytují generalizované nebo ložiskové záchvaty a známky mozkového edému. Celkové mozkové a zejména ložiskové symptomy pomalu ustupují; často se vyskytují výrazné zbytkové motorické poruchy a změny v duševní sféře.

Mezi objektivní příznaky poranění nosu patří otok a modřiny na obou stranách kořene nosu, zasahující do obličeje a dolních víček a někdy i do subkonjunktiválního prostoru. Otevřené zlomeniny se vyznačují poškozením kůže, vnějším krvácením nebo ranou pokrytou krvavými krustami. Zlomeniny nosních kostí a chrupavčité struktury se vyznačují posunutím nosní pyramidy nebo kolapsem kořene nosu. Palpace oblasti zlomeniny způsobuje ostrou bolest a pocit krepitusu a pohyblivosti kořene nosu. V některých případech se v oblasti zlomeniny a v okolních tkáních vyskytují jevy emfyzému, které se projevují zvětšením objemu tkáně a krepitusem vzduchových bublin. Emfyzém vzniká při poškození sliznice nosu a při pokusu o smrkání dochází k potížím s nosním dýcháním v důsledku hematomu a traumatického edému. Emfyzém se zpočátku vyskytuje u kořene nosu, poté se šíří do dolních víček, obličeje a může se rozšířit i na krk. Obzvláště výrazný emfyzém se vyskytuje u zlomenin ethmoidea a orbitalu. Při obzvláště těžkých poraněních čelno-nosní oblasti, doprovázených zlomeninami lebeční báze a rupturami dura mater, se pozoruje nosní liquorrhea.

Během přední rhinoskopie jsou v nosních průchodech detekovány krevní sraženiny, posunutí nosní přepážky a její ztluštění v důsledku subperiostálního hematomu. Nosní skořepy jsou zvětšené a blokují nosní průchody. Konečná diagnóza se stanoví rentgenovým snímkem nosu z profilu a také v projekcích zobrazujících paranazální dutiny a ethmoideu.

Klinický průběh poranění nosu závisí na jeho závažnosti, přítomnosti dislokačních jevů a stupni zapojení mozku do traumatického procesu. Poranění nosu se často vyřeší sama od sebe bez lékařského zásahu, ale po nich se často objeví TS nebo jiné deformace, které následně vyžadují určité plastické operace.

Léčba je určena dobou poranění, jeho závažností a typem anatomických poruch. U těžkých čerstvých poranění charakterizovaných otevřenými zlomeninami nebo poraněními, fragmentací skeletu, laterálním posunem nebo kolapsem nosního hřbetu se provádí chirurgický zákrok, který odpovídá typu a závažnosti poranění. V tomto případě se provádí repozice posunutých fragmentů s obnovou nosních průchodů a vnějšího tvaru nosu, nejlépe s použitím fotografie postiženého. Na ránu se aplikují atraumatické stehy; v případě ruptury a ztráty tkáně se používá metoda volné autoplastiky, kdy se kožní lalok zapůjčí z neochlupené části těla nebo předloktí.

Operace se provádí v lokální aplikační a infiltrační anestezii nebo celkové anestezii za dodržení pravidel asepse a antisepse. Operační zákrok je zakončen nosní tamponádou a aplikací fixačního obvazu a kovové úhlové dlahy na kořen nosu. Intranazální tampony, pokud jsou nasáklé roztokem antibiotika pomocí injekční stříkačky a jehly, lze uchovávat až 4-5 dní, poté se vyjmou a po omytí nosní dutiny sterilním antiseptickým roztokem se nosní dutina znovu (volně) tamponuje po dobu 1-2 dnů, po které se tampony definitivně odstraní. Zevní fixační obvaz se uchovává až 10 dní. Po jeho odstranění se otok nosu a okolních tkání mírně zvětší, ale po 2-3 dnech odezní. Po operaci se předepisují antibiotika, analgetika, sedativa, vitamíny C a strong6, podává se antitetanické sérum. V případě masivní ztráty krve se podávají intravenózní krevní náhrady, provádějí se transfuze čerstvé citrátové krve a erytrocytární masy. Všichni postižení s poraněním nosu a stížnostmi na bolesti hlavy by měli být před operací vyšetřeni neurologem. V případě otřesu mozku nebo pohmoždění mozku určuje neurolog indikace a kontraindikace pro operaci.

Pooperační průběh. V prvních 2-3 dnech se pozoruje otok obličeje, modřiny kolem očí, někdy poměrně výrazné, které mizí do konce 2. týdne po úrazu nebo operaci.

Po traumatu a operaci se u některých pacientů může vyskytnout zvýšení tělesné teploty až na 38 °C, které je způsobeno traumatickým stresem nebo otřesem mozku.

V případech, kdy nebyla v následujících 2 dnech po poranění provedena řádná chirurgická léčba v důsledku infekce rány, se chirurgický zákrok odkládá až do úplného zotavení a konečné konsolidace fragmentů.

Když se v nosní dutině vytvoří jizvové adheze a její vnější deformace, chirurgický zákrok k rehabilitaci respiračních a kosmetických funkcí nosu se provádí nejdříve po 4-6 měsících, během nichž je proces jizvení definitivně dokončen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]