Psychosociální rehabilitace pacientů s pneumokoniózou v ambulantní fázi léčby

Byly formulovány obecné požadavky na organizaci psychosociální rehabilitace pacientů s pneumokoniózou v ambulantní fázi. Byl vyvinut integrativní terapeutický komplex zahrnující moderní metody psychoterapie v kombinaci s informační a biologickou terapií, které přispívají k rozvoji sociálně přijatelného životního stereotypu pacientů a korekci duševních poruch. Bylo zjištěno, že adekvátní systematická léčba optimálními dávkami léků v ambulantní fázi umožňuje dosáhnout stabilních remisí onemocnění u 46,3 % pacientů po 6-12 měsících.

Klíčová slova: pneumokonióza, kvalita života, psychosociální rehabilitace, ambulantní fáze, psychokorekce, primární léčba, remise.

V posledních desetiletích se aktivně provádí psychologický výzkum v oblasti somatické medicíny. To je dáno uznáním role psychologických faktorů ve výskytu, průběhu a léčbě různých somatických poruch, se zvýšenou pozorností věnovanou duševním a fyzickým vlastnostem člověka v podmínkách nemoci.

Onemocnění dramaticky mění povahu vztahu člověka k okolnímu světu. Komplexní zkoumání vztahu mezi nemocí a osobností nám proto umožňuje hovořit o změně nikoli ve fyzickém a/nebo psychickém stavu pacienta, ale v celém systému jeho vztahů se světem a ke světu.

Teoretickým základem tohoto směru v domácí klinické psychologii je koncept osobnosti od V. Mjasiščeva, ve kterém je člověk chápán jako jediný biopsychosociální systém a osobnost jako systém emocionálně nabitých vztahů se sociálním prostředím a sebou samým. V tomto systému může nemoc jako situace nejistoty a nepředvídatelného výsledku působit jako nezávislý psychotraumatický faktor, destabilizující obraz světa, ničící sebevědomí, obvyklý sled událostí, povahu mezilidské interakce a obecně sociální fungování jedince.

V poslední době se značný počet studií věnuje studiu psychologických charakteristik a kvality života (QOL) spojené se zdravím pacientů s plicní patologií. Zejména se výrazně zvýšil zájem o studium kvality života pacientů s pneumokoniózou (PnC). Nárůst počtu pneumokonióz, a to jak u nás, tak v zahraničí, určil postoj k tomuto onemocnění jako k významnému medicínsko-biologickému a sociálnímu problému moderní zdravotní péče.

V současné fázi vývoje medicíny je stále zřejmější, že vědecky podložená a efektivní implementace psychoprofylaktické a psychokorekční práce s pacienty je možná pouze na základě znalosti vnitřních psychologických zákonitostí změn v psychice. Získání úplných vědeckých údajů o vlivu chronického onemocnění na psychiku může přispět k efektivnějším terapeutickým intervencím, individuálnímu přístupu k volbě strategie a taktiky léčby ze strany lékařů, jakož i v případě potřeby k psychologické podpoře. To plně platí pro těžká chronická onemocnění doprovázená významnými psychologickými posuny a změnami kvality života, včetně pneumokoniózy.

Cílem naší studie bylo vyvinout program psychosociální rehabilitace pacientů s pneumokoniózou v ambulantním prostředí a potvrdit jeho účinnost studiem kvality života pacientů s pneumokoniózou.

Studie byly provedeny na 3. terapeutickém oddělení Regionální klinické nemocnice pro nemoci z povolání v Doněcku v období od roku 2008 do roku 2011. Soubor subjektů zahrnoval 146 pacientů s pneumokoniózou ve věku 40 až 60 let (1,41 (95,13 %) mužů a 5 (4,87 %) žen).

Byly použity klinicko-epidemiologické, klinicko-psychopatologické, psychodiagnostické a statistické metody.

U každého pacienta bylo provedeno komplexní vyšetření, které zahrnovalo klinické vyšetření (sběr stížností, studium anamnézy onemocnění a života). Pro studium kvality života byl použit obecně uznávaný mezinárodní dotazník kvality života WHO100. Pro posouzení účinnosti navrhovaných rehabilitačních programů bylo provedeno dynamické pozorování 112 pacientů s pneumokoniózou s kontrolou účinnosti přijatých opatření po dobu 3 měsíců. Ti tvořili hlavní skupinu dynamického pozorování. Pro porovnání účinnosti navrhovaného programu byla vytvořena srovnávací skupina - 34 pacientů s pneumokoniózou, kteří byli ambulantně pozorováni, ale nepodstoupili soubor rehabilitačních opatření.

Rehabilitační program sestával ze tří fází: lůžkové, ambulantní a readaptační. Během pobytu v klinice byl pro každého pacienta stanoven soubor optimálních rehabilitačních opatření podle závažnosti onemocnění: individuální výběr dávky terapeutických léků, fyzioterapeutické procedury, dechová cvičení a masáže, edukační programy a psychoterapeutická intervence. Ambulantní pozorování probíhalo po dobu 6 měsíců se sledováním účinnosti léčby po 8, 16 a 24 týdnech a opakovaným sledováním v dynamice po roce.

Hlavní fází rehabilitace byla lékařsko-psychologická rehabilitační terapie. Cílem lékařsko-psychologického rehabilitačního programu je zlepšení subjektivní pohody pacienta a obnovení plného sociálního fungování a hlavním úkolem je změna pacientova postoje k nemoci a na tomto základě náprava neadekvátních reakcí a vzorců chování.

Analýza literárních dat a výsledky vlastního výzkumu získané v první fázi posloužily jako základ pro dlouhodobé ambulantní pozorování a protirecidivovou léčbu pacientů s pneumokoniózou s využitím informační terapie, psychoterapie a psychokorekce.

Druhá fáze rehabilitace probíhala ambulantně pod dohledem specialistů z polikliniky, ambulance nebo specializovaného centra. Hlavním cílem této fáze bylo udržet sociální status pacienta, který měl před onemocněním, případně ho adaptovat na život a případnou práci v ambulantních podmínkách. V této fázi si biologická terapie zachovává vedoucí roli. Přechod pacienta z první fáze do druhé, z nemocničních podmínek do domácích, je však doprovázen nárůstem počtu a kvality exogenních faktorů, které mají na onemocnění škodlivý vliv. Proto se v této fázi pokračuje v další práci na optimalizaci terapie.

Psychoterapeutická, informační terapie a vzdělávací práce s pacienty a jejich příbuznými má velký význam a spočívá v rozvíjení způsobů, jak redukovat změny, které vznikají v pacientově systému postojů k nemoci, práci, sociálnímu prostředí a léčbě. Důraz je nutné klást na možnost pozitivní perspektivy léčby, tzv. model očekávaných výsledků léčby, a další témata lze individuálně prodiskutovat. Reorientace práce je hlavní charakteristikou druhé etapy rehabilitace.

Biologická terapie, její adekvátnost a optimalizace zaujímají hlavní místo jak ve 2., tak ve 3. fázi rehabilitace. Za správné dodržování režimu lékové léčby je zodpovědný pacient a jeho rodina. Pro pochopení složitosti dodržování doporučení lékaře ohledně léčby je třeba připomenout, že většina pacientů v současné době užívá více než jeden lék. Jako negativní faktor v této fázi rehabilitace je třeba poznamenat, že existují různé režimy lékové léčby pro klinicky související syndromy. To vše vede k tomu, že dosažená remise základního onemocnění je narušena, jakmile je pacient převeden na dlouhodobou ambulantní léčbu. Proto jsme při setkání s pacientem v první řadě věnovali pozornost dávkám léků, které poskytovaly vysoký terapeutický účinek. Za druhé jsme stanovili objem a povahu patogenetické terapie a za třetí biologicky odůvodněnou délku léčby.

Hlavní principy udržovací terapie prováděné v ambulantním prostředí jsou: individuální přístup, důslednost, délka a kontinuita léčby. Zvláštností léčby pneumokoniózy je komplexní uplatňování principu partnerství „lékař-pacient“.

Hlavní fáze rehabilitace zahrnuje cílenou psychologickou korekci, informační podporu a metody zvyšování vnitřních rezerv. Psychokorekce zahrnuje obecnou (nácvik bezkonfliktního chování, asertivity, emoční seberegulace a adekvátního emočního sebevyjádření) a patogenetickou. Cílená psychokorekce osobních reakcí na nemoc zabraňuje distresu vedoucímu k dekompenzaci.

Smysl cílené psychologické patogenetické korekce spočívá v tom, že si nemocný člověk musí uvědomit rozporuplnou povahu svého postoje k nemoci, formovaného intrapersonálním konfliktem, což umožní jeho konstruktivní řešení. Toho lze dosáhnout formováním nového, adekvátního postoje k nemoci a jasným pochopením jejích příčin, důsledků, důvodů vzniku exacerbací a komplikací. Odstraněním neadekvátního, rozporuplného postoje k nemoci se přeruší další rozvoj všech sekundárních poruch. Odstraněním obav souvisejících s existenčně významnou událostí v životě - chronickým plicním onemocněním s poruchou ventilace, lze obnovit seberegulaci. Je nutné znovu vybudovat postoj pacienta, který je zdrojem psychogenní dekompenzace.

Pacient musí sledovat historii vzniku a vývoje svého onemocnění, důvody výskytu exacerbací a komplikací, vlastní chyby spočívající v ignorování plánované základní terapie. Při analýze příčin onemocnění a symptomů společně s lékařem nemocný jasně chápe příčiny onemocnění, změny ve vlastním chování.

Podmínkou pro provádění systematické základní terapie a disciplinovaného plnění lékařských předpisů je stanovení přesvědčivých důvodů vzniku a rozvoje onemocnění u pacienta, jakož i principů léčby. Jasné pochopení důvodů se stává hlubokým přesvědčením pacienta a je nezbytnou podmínkou pro prokázání možnosti těchto důvodů tak či onak eliminovat.

Hlavními principy našeho ambulantního výcvikového programu byly jednoduché, jasné formulace neobsahující lékařské termíny, maximální individualizace schopností pacienta, míra jeho motivace k učení a osobní zkušenosti, obsah praktických úkonů k dosažení co největší normalizace zdraví, využití prvků „operacionalizace“, tj. demonstrace prostředků k jejich dosažení spolu s cíli; osvojení dovedností pro zvládání nemoci v domácích podmínkách. Kritériem úspěšné práce bylo také posouzení připravenosti pacienta k léčbě.

Hlavní fáze programu lékařské a psychologické rehabilitace pacientů s pneumokoniózou zahrnovala 10 lekcí na specifické téma a psychokorekci. Délka jedné lekce je 1 hodina, včetně 40 minut informačního bloku a 20 minut psychokorekce. Lekce probíhaly se skupinou pacientů 8-10 osob. Informační blok byl stejný pro muže a ženy a psychologická korekce byla různá, proto pacienti měli být stejného pohlaví, věk se může lišit. Nezbytně byly zváženy otázky týkající se zaměstnání, rekvalifikace (pacienti jsou seznámeni s postupem pro vydávání nemocenské, je uveden seznam určených povolání, v případě potřeby změny povolání jsou poskytována individuální doporučení) a sociálního zabezpečení v případě nepříznivé prognózy a invalidity (pacienti jsou seznámeni s právy osob se zdravotním postižením, informováni o možnostech pobírání sociální pomoci, o centrech sociálního zabezpečení a právní podpoře).

Terapeutická strategie byla také maximálně individualizována, povinnou součástí školení bylo partnerství a vytváření atmosféry vzájemného porozumění a důvěry, což přímo souvisí s potřebou personalizace školení pacientů. Pro zlepšení kvality léčby pacientů s pneumokoniózou byli do školicího procesu zapojeni i rodinní příslušníci, kteří mají možnost určovat životní styl pacientů.

Součástí programu bylo i poradenství ohledně preventivních opatření během rozhovoru. Pacient dostal možnost vyjádřit své obavy a prodiskutovat je. Na základě toho se lékař a pacient dohodli na cílech léčby.

Během psychokorekce ve druhé fázi byla zvláštní pozornost věnována pacientům s nedostatečnou osobní reakcí na onemocnění, nepříznivým vnitřním obrazem onemocnění. Psychokorekční práce byla prováděna podle námi vyvinutého programu, ovlivňujícího emocionální sféru pacienta, sugesce byla prováděna ve stavu bdělosti, relaxace, sebevědomí, nácviku sebenavádění stavu klidu a relaxace s využitím metody autogenního tréninku při vyjadřování negativních emocí hněvu a podráždění, při změně emočních reakcí při vybavování si psychotraumatických situací.

Racionální psychoterapie se v této fázi v komplexu terapeutických opatření používala šířeji než jiné metody psychoterapeutické práce. Použití této metody je založeno na logice a apelu na pacientovu mysl, předpokládá dobrou znalost osobnosti a také detailní studium povahy a mechanismů onemocnění.

Korekce změn osobnosti byla provedena v případech, kdy byl pacient v první fázi léčby připraven na psychokorekční práci, kdy si sám v procesu rozhovoru s lékařem a psychologem do jisté míry uvědomil nežádoucí účinky určitých forem svého chování pro sebe, částečně nebo úplně pochopil, že jsou příčinou dezorganizace jeho pracovní činnosti a způsobují napětí v mezilidských vztazích v rodině.

Výběr argumentů, důvodů, příkladů a úroveň emočního kontaktu souvisely s individuálními typologickými charakteristikami pacientů. U pacientů se zachovanými verbalně-logickými funkcemi inteligence bylo vhodné využít verbální trénink a různé formy verbální terapie. Při poklesu úrovně abstraktně-logického myšlení, omezeném množství znalostí a oslabení komunikačních vlastností jedince se nejlépe osvědčují motoricko-praktické, neverbální formy tréninku. Princip psychokorekční práce spočíval ve výběru nejpříznivějších, uklidňujících účinků.

Výsledky psychologického vyšetření spolu s výsledky klinické studie pacientů byly patogenetickým základem pro konstrukci psychoterapeutické práce, která nejenže zajišťovala dopad na jednotlivé symptomy onemocnění, ale byla také zaměřena na odstranění změn v pacientově systému vztahů k jeho nemoci.

Otázky korekce postojů pacienta v souvislosti se změnou jeho sociálního a pracovního statusu byly posuzovány mnohem šířeji. Zároveň program zahrnoval otázky pozitivní perspektivy léčby, adaptace na práci a možnosti obnovení pracovních dovedností ztracených během nemoci.

Ambulantní sledování pokračovalo u 83 pacientů s pneumokoniózou po dobu jednoho roku. Spočívalo ve vyšetřování pacientů jednou měsíčně po dobu prvních tří měsíců, poté jednou za dva až tři měsíce během prvního roku sledování a poté nejméně čtyřikrát ročně. Výsledky dlouhodobé léčby byly hodnoceny také na základě klinických údajů, elektrofyziologických a psychologických ukazatelů sociálního fungování a kvality života.

Ukazatele kvality života ve všech oblastech byly u pacientů hlavní skupiny významně vyšší než ve skupině srovnávací. Současně integrální hodnocení ukazatelů kvality života „normalizace“ korelovalo s vysokou mírou významnosti s dosaženým klinickým účinkem. Tato myšlenka odpovídá výsledkům studie kvality života pacientů v závěrečných fázích rehabilitace v období stabilní dlouhodobé remise. U většiny parametrů pacienti hlavní skupiny hodnotili kvalitu života jako „dobrou“ a v některých případech u jednotlivých ukazatelů bylo hodnocení „velmi dobré“. Jak ukazují klinické zkušenosti, pacienti s kontrolovaným průběhem onemocnění, zejména dlouhodobou remisí, velmi důsledně dodržují doporučení lékaře. Úspěch léčby, která jim umožňuje výrazně rozšířit jejich sociální možnosti, do značné míry spojují se správně zvolenou farmakologickou a informační terapií, stejně jako s psychoterapií.

Studium aspektů lékařské rehabilitace provedené ve druhé fázi umožnilo identifikovat tři kategorie pacientů: s úplnou remisí všech klinických projevů pneumokoniózy, s částečnou remisí a s torpidními formami pneumokoniózy.

Kompletní remise znamená stabilní (po dobu jednoho roku) vymizení všech klinických projevů onemocnění. Když mluvíme o neúplné nebo klinické remisi pneumokoniózy, máme na mysli stabilní (po dobu několika měsíců) absenci jakýchkoli klinických projevů onemocnění při zachování instrumentálních známek jeho progrese.

Jedním z hlavních faktorů ovlivňujících načasování remisí byla včasná a adekvátní terapie. Bylo zjištěno, že adekvátní systematická léčba s optimálními dávkami léků umožňuje dosáhnout stabilních remisí onemocnění u 46,3 % pacientů po 6–12 měsících. U pacientů, kteří byli léčeni nepravidelně, se doba trvání remisí prodloužila až na 34 let.

Provedené studie druhé fáze rehabilitace ukazují, že adekvátní, systematicky prováděná terapie pacientů s pneumokoniózou přispívá k dosažení stabilní remise u velkého procenta pacientů, výraznější při využití informační terapie a psychoterapie. Dochází ke zvýšení sociálního fungování a kvality života. To významně rozšiřuje možnosti profesní a rodinné rehabilitace pacientů.

Včasná klinicko-psychopatologická, psychodiagnostická, sociálně-psychologická diagnostika, využití postupné biologické terapie, psychoterapie a informačních technologií tak umožňují výrazně zvýšit procento pacientů se stabilní remisí onemocnění i s remisí onemocnění, což přispívá ke zlepšení sociálního fungování a kvality života pacientů s pneumokoniózou.

PhD LA Vasyakina. // Mezinárodní lékařský časopis č. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]