Psychogenní dysfagie

Psychogenní dysfagie je syndrom zhoršeného polykání v rámci psychogenních poruch tonusu a motility jícnu. Klinický obraz je charakterizován pocitem knedlíku v krku nebo za hrudní kostí, v důsledku čehož se jídlo během jídla zasekává a prochází obtížně nebo vůbec neprochází. Kromě obtíží s polykáním se obvykle vyskytuje pálení žáhy, bolest hrudní kosti a různé vegetativní poruchy. Zpravidla se v závislosti na lokalizaci rozlišují dva typy dysfagických poruch - orofaryngeální a jícnová.

Diofágické poruchy vyžadují pečlivou klinickou a paraklinickou analýzu k vyloučení organických onemocnění nervového systému, trávicího traktu a dalších onemocnění.

Dysfagie je důležitým jevem různých projevů motorických poruch jícnu, u nichž psychofyziologická složka hraje hlavní roli v patogenezi utrpení.

Jednou z primárních poruch motility jícnu je achalázie neboli kardiospasmus - ztráta schopnosti normální reflexní relaxace kardie bez jakýchkoli organických změn v jícnu, žaludku a mediastinálních orgánech, a to i přes velmi dlouhé (někdy i přes 20-30 let) trvání onemocnění. Speciální studie prokázaly změnu peristaltiky a zvýšení tlaku (stanoveného manometrem) dolního jícnového svěrače v klidu. Charakteristickým rysem kardiospasmu je kromě dysfagie přítomnost bolestivých pocitů za hrudní kostí, vyzařujících do levého ramene, které se zmírňují atropinem, amylnitritem, nitroglycerinem nebo parenterálním podáním seduxenu (relanium). U některých pacientů bolest klesá po regurgitaci (říhání) nebo průchodu zastavené hrudky potravy do žaludku.

Difúzní křeč jícnu (vývrtkový jícen) se nejčastěji vyskytuje u starších lidí a projevuje se kromě dysfagie bolestí na hrudi. Speciální studie s využitím manometrických měření odhalily vysoce amplitudové neperistaltické kontrakce jícnu. Při polykání se odhaluje řada soustředných jícnových zúžení umístěných pod sebou, v některých případech tvořících jakousi spirálu (odtud srovnání s vývrtkou).

Dysfagické projevy mohou být vyjádřením nejen zvýšení, ale i snížení tonického napětí jícnu. Při atonii jícnu, úplné nebo částečné, jsou tedy potíže s polykáním spojeny především s průchodem pevné potravy, zatímco tekutá potrava prochází volně. V tomto případě endoskopická vyšetření (ezofagoskopie, gastroskopie) nenarážejí na žádné překážky. Pacienti pociťují pocit cizího tělesa podél jícnu; zpravidla se vyskytují i výrazné astenické a depresivní poruchy. Rentgenové vyšetření odhaluje nízký tonus v jiných částech gastrointestinálního traktu a je zaznamenán pokles peristaltiky. Zvláštním případem zhoršeného tonu jícnu je kardia insuficience - snížení nebo ztráta svalového tonu v srdeční části jícnu s regurgitací.

Výše uvedené motorické a tonické poruchy (kardiospasmus, difúzní spasmus jícnu, atonie jícnu, kardiální insuficience), které do značné míry určují vznik fenoménu dysfagie, mohou být kombinovány s širšími motoricko-tonickými poruchami žaludku a střev. Je důležité zdůraznit, že klinický obraz může zahrnovat psychovegetativní poruchy různého stupně. Někteří pacienti se zaměřují na hlavní jev - poruchu polykání - a nemusí si všímat doprovodných emocionálních a vegetativních poruch. V jiných případech může pouze vysoce profesionální psychoneurologická analýza odhalit souvislost mezi výskytem a průběhem stávajících poruch a psychogenními situacemi, což má zásadní význam pro pozitivní diagnózu patogenní dysfagie.

Vzhledem k tomu, že porucha polykání je poměrně zlověstným příznakem závažných organických onemocnění, měla by diferenciální diagnostika v těchto případech zohledňovat všechna možná onemocnění. V případě orofaryngeální dysfagie je nutné vyloučit systémová onemocnění (polyomyozitida, dermatomyozitida, nespecifická granulomatózní myozitida), onemocnění neuromuskulárního systému (svalová dystrofie, roztroušená skleróza, parkinsonismus, myastenie, syringobulbie, onemocnění motorických neuronů, vertebrobazilární insuficience), tyreotoxikózu, sarkoidózu, trichinózu. V případě jícnové dysfagie je třeba v první řadě vyloučit: sklerodermii, Chagasovu chorobu, cizí těleso jícnu, divertikuly, peptickou strikturu, cervikální osteoartrózu, nádory jícnu, ezofagitidu, aneurysma (aorta, podklíčková tepna, srdce), retrosternální strumu, mediastinální nádory, exsudativní perikarditidu.

Patogeneze psychogenní dysfagie je složitá. Je nutné zdůraznit dva vzájemně související aspekty - subjektivní a objektivní změny. Mechanismy vzniku subjektivního pocitu dysfagie jsou odráženy ve výše uvedené části „Knedlík v krku“. U dysfagie má kromě výše uvedených mechanismů velký význam hlavní patogenetický článek - porušení tonusu a motility jícnu, které odráží dysfunkci regulačních mechanismů tonusu hladkého svalstva trávicího traktu. Kombinace emocionálních (hypochondrických, fobických, úzkostně-depresivních) a vegetativních poruch u pacienta v důsledku psychogenních vlivů je psychofyziologickým základem pro vznik psychogenní dysfagie. Fixace pozornosti pacienta na akt polykání s následnou stabilizací hypochondrického postoje může být spojena s řadou faktorů. Například zhoršení úzkostně-panických projevů (panických ataků) u těchto pacientů způsobuje přirozený pocit obtížného (pro tyto stavy) dýchání - dušnost. Náhodné dušení v tomto okamžiku na pozadí dušnosti a strachu ze smrti, které pacient obvykle prožívá, přítomnost prvků laryngospasmu, zejména za přítomnosti známek zvýšené neuromuskulární dráždivosti, může způsobit motorickou diskoordinaci v systému hladkého svalstva hltanu a jícnu se vznikem subjektivních a objektivních jevů výše uvedené povahy. Snížení prahu vegetativního vnímání, které se v těchto situacích přirozeně vyskytuje, způsobuje hyperestézii sliznic nosohltanu a jícnu, což dále zhoršuje pocit nepohodlí. V tomto případě vzniká stabilní patologický systém se zpětnou vazbou - začarovaný kruh, který je faktorem dlouhodobé perzistence. Konverzní mechanismy mohou mít v řadě případů velký význam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]