Psoriáza kloubů

Lupénka kloubů je zánětlivý proces, který se vyvíjí v důsledku psoriatických kožních lézí s výskytem červených skvrn a světlých šupinatek. Někteří odborníci se domnívají, že lupénka kloubů je fúzí dvou patologií, jako je revmatoidní artritida a lupénka.

Toto onemocnění má autoimunitní mechanismus vývoje: poruchy imunitní obrany vedou k sebezničení buněčných struktur, k hromadění přebytečné tkáně a k rozvoji zánětlivých reakcí v kloubech.

Epidemiologie

Lupénka kloubů se vyskytuje se stejnou četností u mužů i žen.

Z celkového počtu pacientů s psoriázou se poškození kloubů vyskytuje přibližně u 20 % případů.

Lupénka na kloubech se může u člověka objevit jak v mladém, tak ve stáří, ale největší počet pacientů patří do věkové kategorie kolem 40 let.

Role dědičnosti ve vývoji onemocnění nebyla prokázána, ale neměla by být vyloučena. Bylo zjištěno, že přibližně 40 % pacientů s psoriázou kloubů má nebo mělo přímé příbuzné, kteří trpěli dermatologickými nebo kloubními patologií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny lupénka kloubů

Je prokázáno, že lupénka kloubů, stejně jako běžná lupénka, se objevuje v důsledku stresu a nadměrného nervového napětí. Mnoho odborníků hovoří o lupénce jako o psychosomatickém onemocnění.

Kromě toho se artritida může objevit na pozadí lupénky a traumatu kloubů, zejména pokud k traumatu dojde během exacerbace onemocnění.

Hlavní důvody možného vzniku psoriázy kloubů na pozadí kožní psoriázy jsou následující:

• dlouhodobá léčba nesteroidními protizánětlivými léky;
• užívání vysokých dávek vazocordinu, atenololu, egiloku;
• zneužívání alkoholu a kouření;
• závažná infekční (zejména virová) onemocnění;
• nepříznivá dědičnost.

[ 6 ], [ 7 ]

Rizikové faktory

• Zranění končetin a kloubů.
• Účinky vysokých dávek radiace.
• Infekční onemocnění (virové a streptokokové infekce).
• AIDS.
• Léčba určitými druhy léků.
• Silný nebo náhlý emocionální stres, nadměrná psychická zátěž.
• Pravidelná konzumace alkoholu, drogová závislost a kouření.
• Silný hormonální stres.
• Genetický faktor.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Kloubní lupénka je patologie, která je doprovázena především proliferací a ztluštěním epidermis, a tento proces dosud nebyl plně prozkoumán. Proliferaci lze pravděpodobně vysvětlit selháním biologických a chemických reakcí v epidermálních buňkách v důsledku nerovnováhy mezi cAMP, cGMP a prostaglandiny. Biologické a chemické změny nejsou počáteční, ale vznikají v důsledku nesprávného fungování imunitního systému - opět po negativním vlivu některých vnějších faktorů.

Mnoho vědců spojuje lupénku s periferní artritidou a psoriatickou spondylitidou. Základním onemocněním je však stále kožní lupénka. Z vnějších provokujících faktorů je třeba zdůraznit zejména infekční onemocnění, úrazy a psychoemoční stres.

Z infekčních onemocnění mají stimulační účinek streptokoková angína, spála, chřipka, pásový opar, plané neštovice a hepatitida A. Neexistuje však žádný specifický spouštěč lupénky kloubů.

Důležitá je také role traumatu a poškození kloubů ve vývoji kloubní psoriázy. Charakteristický je Koebnerův příznak - rozvoj psoriatických projevů v oblastech s pooperačními jizvami, porušení integrity kůže.

Velké množství pacientů nezávisle uvádí, že onemocnění začalo po ostrém nebo silném psychoemocionálním stresu nebo dlouhodobém stresovém stavu. U těchto pacientů jsou často diagnostikovány poruchy termoregulace, dysfunkce potních žláz, cévní patologie a metabolické poruchy.

Velký význam má také autoimunitní verze vývoje kloubní psoriázy. Tuto verzi potvrzují některé diagnostické znaky: pacienti mají hypergamaglobulinémii, nerovnováhu mezi imunoglobuliny A, G, M, přítomnost protilátek proti dermatoantigenům a také zvýšený počet streptokokových protilátek.

Jak psoriáza ovlivňuje klouby?

Lupénka kloubů je charakterizována rozvojem chronické formy synovitidy, která má známky revmatoidní artritidy. Synovitida se odlišuje přítomností slabě vyjádřených reakcí buněčné proliferace a také převážně fibrotickými změnami.

U psoriázy kloubů bolestivé změny postihují povrchové oblasti synoviální membrány; jsou detekovány fibrinózní depozita s významnou penetrací neutrofilů. Infiltráty - lymfoidní a plazmatické buňky - jsou slabě exprimovány.

Proces onemocnění se šíří i do epifýzy kostí, kloubní chrupavky, kde se vyvíjejí eroze. V pokročilých případech dochází k destrukci kostí, která dosahuje metaepifyzární části a dále podél kosti. Kvůli těmto procesům mnoho vědců klasifikuje psoriázu kloubů jako neurogenní artropatii.

Na pozadí uvedených reakcí probíhají i regenerační procesy: projevují se tvorbou periostitidy, hustých osteofytů a kalcifikací vazů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomy lupénka kloubů

Klinický obraz psoriázy kloubů se často podobá revmatoidní artritidě. Existuje však řada typických příznaků psoriázy kloubů:

• bolest paty;
• nedostatek symetrie poškození kloubů;
• bolest v kloubech palce dolní končetiny;
• fialová kůže v místě postiženého kloubu, otok a bolest;
• Často je postiženo více než jeden kloub prstu.

Jsou známé i další znaky, ale nejsou typické.

První příznaky lupénky kloubů se mohou projevit ve formě bolesti a otoku páteře nebo některých kloubů. Přítomna je ranní ztuhlost. Lupénka se může projevit zánětlivými změnami ve vnitřních orgánech - v močovém systému, kardiovaskulárním systému, plicích.

Poškození kloubů u lupénky může postihnout kotníky, kolena a prsty. Nejčastěji je postižen ne jeden, ale několik kloubů. Klouby bolí, otékají (nafukují se), narůžovívají a jsou horké na dotek. Lupénka na kloubech prstů se může projevovat výrazným otokem, kdy postižené prsty připomínají „klobásy“.

U pacientů s lupénkou v kloubech se často vyvíjí zánětlivý proces ve šlachách (lékařský termín - tendinitida), stejně jako v chrupavčité tkáni (chondritida). Bolest kloubů u lupénky je stálá, ale zesiluje se po cvičení - chůzi, dřepu, chůzi do schodů.

Lupénka a artritida kloubů spolu vždy úzce souvisí. Během exacerbace lupénky – hlavního onemocnění – se příznaky artritidy vždy zhoršují. Nejčastěji k takovým exacerbacím dochází v mimosezóně nebo v zimě: v létě onemocnění ustupuje.

Lupénka kolenního kloubu se vyskytuje o něco méně často než postižení prstů. Tento typ onemocnění však může být závažný, s výraznou deformací a omezenou pohyblivostí v oblasti kolene. Pro pacienta je obtížné nejen chodit nahoru, ale i dolů po schodech. Těžký průběh onemocnění může nakonec vést k úplné ztrátě motorické aktivity kloubu.

Etapy

1. Aktivní fáze, která se dále dělí na minimální, střední a maximální.
2. Neaktivní fáze (známá také jako fáze remise).

[ 19 ]

Formuláře

Existuje pět známých typů psoriázy kloubů: je důležité je znát, protože různé typy onemocnění vyžadují různé přístupy k léčbě.

• Symetrická psoriáza kloubů - tento typ se vyznačuje symetrickým poškozením kloubů (tj. postiženy jsou převážně párové klouby). Taková patologie se obvykle vyznačuje zvýšením a zhoršením symptomů, což u poloviny pacientů s touto diagnózou způsobuje úplnou ztrátu pracovní kapacity.
• Asymetrická psoriáza kloubů – charakterizovaná jednostranným poškozením 3 nebo více kloubů. Například kolenní, kyčelní kloub a články prstů mohou být postiženy současně.
• Lupénka kloubů s převažujícím postižením distálně umístěných interfalangeálních kloubů v procesu - tento typ je charakterizován poškozením malých kloubů prstů horních a dolních končetin.
• Spondylóza je lupénka kloubů s převážným postižením páteře, nejčastěji v oblasti krku nebo dolní části zad.
• Deformující psoriáza kloubů je jedním z nejsložitějších typů psoriázy kloubů, která způsobuje zakřivení a destrukci malých kloubů končetin. Tento typ se často kombinuje se spondylózou, ale obecně je méně častý než jiné typy onemocnění.

Komplikace a důsledky

Lupénka kloubů, pokud se neléčí nebo se léčí nesprávně, může být komplikována rozvojem:

• eroze s následným omezením pohyblivosti kloubů;
• úplná imobilizace kloubu s následným přidělením postižení.

U některých pacientů se nakonec rozvine artritida mutilans. Jedná se o komplikaci charakterizovanou postupným ničením malých kloubů (například interfalangeálních kloubů prstů horních a dolních končetin). Logickým a závažným důsledkem artritidy mutilans je invalidita.

Lupénka kloubů s vysokou pravděpodobností povede k rozvoji následujících problémů:

• daktylitida – zánět kloubů prstů;
• plantární fasciitida (tzv. „patní ostruha“);
• Spondylitida je zánětlivý proces v páteři.

Někdy se na pozadí psoriázy vyvíjí sekundární synovitida kolenního kloubu. Její rozvoj je usnadněn autoimunitními reakcemi, metabolickými poruchami, poškozením synoviální membrány nebo kloubní chrupavky. Podstata synovitidy spočívá v tom, že synoviální tekutina pod vlivem určitých faktorů mění svou hustotu a strukturu, což způsobuje rozvoj patologického procesu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika lupénka kloubů

• Testy na psoriázu kloubů poskytují málo informací, protože pro toto onemocnění neexistují žádné specifické laboratorní testy. U mnoha pacientů onemocnění neovlivňuje celkový krevní obraz. Při významných exsudativních intraartikulárních procesech se může zvýšit sedimentace erytrocytů (ESR). Občas byla pozorována mírná leukocytóza a anemické procesy, které se zhoršovaly agresivně-maligní formou onemocnění.
• Instrumentální diagnostika psoriázy kloubů se obvykle provádí rentgenovým vyšetřením kosterního systému, konkrétně kloubů a páteře. Rentgenové příznaky psoriázy kloubů jsou poměrně charakteristické. Jsou to v první řadě erozivní a proliferativní poruchy (osteofyty) v kloubech. Někdy lze na rentgenovém snímku pozorovat i příznaky revmatoidní artritidy, proto je pro správnou léčbu velmi důležité tato dvě onemocnění včas rozlišit.

U psoriatické spondylitidy jsou pozorovány husté kostní meziobratlové membrány a výrůstky obratlových kostí. Tyto příznaky však nejsou tak časté a rentgenový obraz se může podobat běžné ankylozující spondylitidě.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika psoriázy kloubů se provádí:

1. s revmatoidní artritidou;
2. s deformující osteoartrózou;
3. s Bechtěrevovou chorobou;
4. s Reiterovou chorobou.

Diagnóza psoriázy kloubů je často založena na přítomnosti následujících příznaků:

• poškození malých kloubů na prstech;
• poškození tří kloubů jednoho prstu;
• bolest v oblasti paty;
• diagnostikovaná psoriáza kůže a/nebo nehtových plotének;
• diagnostikovaná psoriáza u nejbližších příbuzných pacienta;
• Charakteristickým poškozením páteře je osifikace.

Z uvedených symptomů je pro diagnózu někdy postačující přítomnost znaků 4 a 5 v kombinaci s radiologicky prokázaným osteolytickým procesem a kostními výrůstky.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Léčba lupénka kloubů

Lupénka v kloubech podléhá léčbě, jejímž hlavním úkolem je zmírnit zánětlivou reakci, zabránit vzniku (zhoršení) eroze a obnovit plný rozsah pohybu v kloubu. Současně by měla být prováděna systémová léčba lupénky.

K léčbě psoriázy na kloubech se používají následující léky:

• protizánětlivé léky (diklofenak, ibuprofen, nimesulid);
• kortikosteroidy (prednisolon, dexamethason);
• chondroprotektory (chondroitin s glukosaminem, kyselina hyaluronová, diacerein);
• imunosupresiva (azathioprin, leflunomid);
• Inhibitory TNF-alfa (adalimumab, infliximab).

	Dávkování a způsob podání	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Diklofenak	Užívejte 25-50 mg až 3krát denně.	Bolest břicha, dyspepsie, žaludeční vřed.	Léčba diklofenakem by neměla být kombinována s konzumací alkoholu.

	Dávkování a způsob podání	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Prednisolon	Dávkování se stanoví individuálně, v průměru od 5 do 60 mg denně.	Otok, svalová slabost, poruchy trávení.	Je vhodné užívat lék každý den ve stejnou dobu.

	Dávkování a způsob podání	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Chondroitin s glukosaminem (chondroitinový komplex)	1 tableta třikrát denně po dobu 3 týdnů. Poté 1 tableta dvakrát denně po dobu 2-3 měsíců.	Bolest břicha, závratě, slabost.	Lék není předepsán dětem.

	Dávkování a způsob podání	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Azathioprin	Užívejte 1–2,5 mg na kg denně, rozdělených do 1–2 dávek. Délka léčby je nejméně 3 měsíce.	Myelodeprese, dyspepsie, eroze a vředy trávicího systému.	Léčba se provádí pod kontrolou krevního obrazu.

Nesteroidní protizánětlivé léky odstraňují bolest, snižují zánět a otok. Zároveň léky na předpis, jako je diklofenak nebo nimesulid, působí silněji než například ibuprofen.

Imunosupresiva způsobují procesy, které potlačují imunitní systém u lupénky kloubů, jehož selhání vede k útoku na vlastní buňky těla.

Inhibitory TNF-alfa potlačují účinky tumor nekrotizujícího faktoru, který je katalyzátorem mnoha zánětlivých reakcí.

Kromě toho se na psoriázu kloubů často předepisuje methotrexát, antirevmatikum, které zpomaluje destrukci kloubů. Tento lék se používá dlouhodobě, protože jeho účinek se projeví až po dlouhé terapeutické kúře.

Vitamíny se užívají i při lupénce kloubů: bylo prokázáno, že vitamín D dokáže zmírnit příznaky poškození kloubů. Jedním z nejběžnějších vitamínových přípravků na lupénku kloubů je Alpha D3 Teva (alfakalcidol), který se užívá 1 mcg denně po dlouhou dobu.

Fyzioterapeutická léčba

Léčebný režim pro psoriázu kloubů může zahrnovat řadu fyzioterapeutických postupů, což vytváří další pozitivní účinek léčby. Nejčastěji se používají následující postupy:

• laserová léčba krve;
• PUVA-terapie;
• magnetoterapie;
• elektroforéza s glukokortikosteroidy;
• fonoforéza;
• Fyzioterapie a gymnastika.

Většina postupů je předepsána v subakutním období nebo v období remise onemocnění, aby se zabránilo relapsům.

Lidové prostředky

Léčba psoriázy kloubů lidovými metodami je jednou z pomocných možností léčby, která se používá pouze v kombinaci s dalšími léčebnými opatřeními předepsanými lékařem.

• Louhujte listy brusinky (2 lžičky na 250 ml vroucí vody) a pijte po malých doušcích po celý den.
• Aplikujte obklady na bázi 2-3 kapek terpentýnu, jedné nakrájené mrkve a 1 lžičky slunečnicového oleje. Směs rozetřete na bavlněný ubrousek, přiložte na bolavý kloub a překryjte polyethylenovou fólií. Obklad je vhodné aplikovat přes noc.
• Zalijte 1 litrem vroucí vody stejné díly rostlin, jako je podběl, květy pampelišky a třezalka tečkovaná. Pijte ¼ šálku třikrát denně.
• Připravte si šťávu z jedné červené řepy, jednoho jablka a dvou mrkví, přidejte půl lžičky strouhaného zázvoru, promíchejte a vypijte. Měli byste vypít alespoň 2 takové porce denně.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Bylinná léčba

• Při lupénce kloubů je vhodné použít oddenek puškvorce, listy a plody hlohu, bezinku, jahodník, rybíz, borůvky, květy fialky, heřmánek, konvalinku, koprová semínka a čekanku.
• Také si připravte patnáctiminutový odvar z březových pupenů, nechte vychladnout a pijte 50 ml před jídlem, denně.

• Květy bezu černého (1 lžička), březové listy (4 lžičky) a vrbovou kůru (5 lžiček) můžete zalít 500 ml vroucí vody, nechat louhovat a přecedit. Pijte 100 ml 4krát denně před jídlem.
• Je užitečné zalouhovat 2 čajové lžičky březových listů, kopřivy a květů fialky v 500 ml vody, nechat louhovat alespoň půl hodiny. Pijte 100 ml 4krát denně před jídlem.
• Je dobré pít během dne místo čaje nálev z listů černého rybízu a šípků.

Homeopatie

Homeopatické léky jsou považovány za bezpečné a nemohou způsobovat žádné závažné vedlejší účinky. Nezpůsobují závislost, nejsou toxické a nehromadí se v těle.

V případě lupénky na kloubech je hlavním cílem homeopatické léčby odstranění zánětlivého procesu a bolesti, obnovení pohyblivosti kloubu a zabránění jeho destrukci a zakřivení.

K léčbě psoriázy na kloubech můžete užívat homeopatické monoléky:

• Grafit 6, tři granule jednou za tři dny, ráno;
• Apis 6 (Apis mellifica) jedna granule jednou za tři dny na noc.

Uvedené léky se užívají v různé dny.

Kromě toho je indikováno použití komplexních léků:

• Discus compositum – 1 ampule intramuskulárně, 1 až 3krát týdně, po dobu 4-6 týdnů;
• PsoriNokhel – 10 kapek třikrát denně 15 minut před jídlem, po dobu 4–8 týdnů.

Homeopatie se nejčastěji používá v komplexní léčbě s využitím všech možných terapeutických opatření: je to jediný způsob, jak se vyrovnat se složitým onemocněním a dosáhnout stabilní remise.

Chirurgická léčba

Ve velké většině případů pacienti s psoriázou v kloubech nepodstupují chirurgický zákrok - prostě pro něj není potřeba. Chirurgický zákrok je předepsán pouze tehdy, když žádné konzervativní metody pacientovi nepřinášejí úlevu.

Jednou z možností chirurgického zákroku je zákrok k obnovení funkčnosti postiženého kloubu – synovektomie.

V závažných a pokročilých situacích se provádí artroplastika kloubů nebo endoprotéza chrupavky - chirurgický zákrok, během kterého jsou postižené tkáně nahrazeny umělými.

U mnoha pacientů umožňuje chirurgická léčba obnovit funkci kloubů, odstranit bolest a deformaci. Někdy se praktikuje chirurgická fixace chrupavky zápěstí a kotníku, stejně jako prstů končetin.

Prevence

Neexistují žádná specifická preventivní opatření, která by zabránila vzniku psoriázy na kloubech. Existuje však řada obecných doporučení, jejichž dodržování eliminuje mnoho negativních faktorů, které by mohly přispět k rozvoji onemocnění.

• Je nutné chránit klouby, vyhýbat se přetížení a zraněním.
• Musíte se vzdát špatných návyků: nezneužívejte alkohol, nekuřte, nejezte rychlé občerstvení a nezahrnujte do svého jídelníčku velké množství soli a cukru.
• Je důležité sledovat tělesnou hmotnost a vyvarovat se obezity: nadváha zvyšuje zátěž pohybového aparátu.
• Zabraňte přílišnému vychladnutí kloubů.
• Doporučuje se pravidelná dovolená v přímořských letoviscích a také pravidelné užívání léčivých minerálních vod.

[ 36 ], [ 37 ]

Předpověď

Je nepravděpodobné, že se lupénka kloubů zcela vyléčí, ale je docela možné dovést onemocnění do stabilního období remise. V současné době jsou k dispozici všechny vhodné léky a metody.

[ 38 ], [ 39 ]