Granulom ve tvaru prstence: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Granuloma annulare je benigní, chronické, idiopatické onemocnění charakterizované přítomností papulí a uzlíků, které periferním růstem tvoří prstence kolem normální nebo mírně atrofické kůže.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje prstencový granulom?

Příčina vzniku anulárního granulomu není známa. Zřejmě je polyetiologický, jeho vývoj mohou ovlivnit infekce, především tuberkulóza a revmatismus, endokrinní poruchy, zejména diabetes mellitus, úrazy (bodnutí hmyzem, spálení sluncem atd.) a další nežádoucí účinky, včetně léků, zejména vitaminu D. Podle OK Shaposhnikov a IE Khazizova (1985) je anulární granulom dermatopatologickým příznakem poruchy metabolismu sacharidů, doprovázené mikroangiopatiemi.

Patomorfologie granulomu annulare

Ve střední části dermis se nacházejí ložiska nekrobiózy pojivové tkáně ve formě granulární destrukce, obklopená histiocytárním infiltrátem s palisádovitým uspořádáním histiocytů, mezi nimiž se nacházejí lymfocyty, plazmatické buňky, neutrofilní granulocyty a fibroblasty. Destrukce kolagenních vláken může být úplná ve formě jedné nebo několika oblastí nekrózy nebo neúplná ve formě několika velmi malých ložisek. Ložiska neúplné destrukce jsou obvykle malá, některé svazky kolagenních vláken v nich vypadají normálně, jiné ve stavu různého stupně destrukce získávají bazofilní barvu, připomínající oblasti mukoidního otoku. V infiltrátu - lymfoidní buňky, histiocyty a fibroblasty. V postižených oblastech jsou kolagenní vlákna umístěna v různých směrech, mucinózní materiál má formu tenkých nití a granulí, metachromaticky barvených toluidinovou modří. Někdy lze vidět i jednotlivé obrovské buňky. Někteří autoři považují přítomnost eosinofilů v infiltrátu za patognomonickou pro toto onemocnění.

Anulární granulom s velmi malými ložisky neúplné destrukce kolagenních vláken a drobnou infiltrací v okolí nemusí být kvůli nejasnosti histologického obrazu zaznamenán, ale diagnózu lze stanovit na základě přítomnosti histiocytů mezi kolagenními svazky a jejich abnormálního uspořádání.

Epidermis je většinou nezměněna, s výjimkou případů povrchových nekrotických lézí, kdy je epidermis ulcerovaná (perforující forma). Infiltrát je v těchto případech slabý, skládá se z lymfocytů a je umístěn perivaskulárně kolem nekrotické léze; obrovské buňky jsou vzácné. Mucin je detekován při barvení mucikarminem a alciánovou modří; u starých lézí je pozorována depozice lipidů. Barvení na lysozym a inhibitor metaloproteinázy-1 poskytuje charakteristické rozložení pozitivní reakce, které se liší od jiných typů nekrobiotických granulomů, což umožňuje diferenciální diagnostiku, včetně lipoidní nekrobiózy.

Elektronová mikroskopie odhaluje zbytky kolagenních vláken, buněčné fragmenty, fibrin a amorfní granulární materiál v zóně nekrobiózy; granulární destrukci kolagenních fibril, tenká glykosaminoglykanová vlákna a infiltrované buňky v přechodové zóně; a histiocyty, epiteloidní buňky, fibroblasty a tkáňové bazofily s velkými granulemi v infiltrační zóně.

Subkutánní uzliny (hluboká forma) prstencovitého granulomu se vyznačují přítomností velkých ložisek úplné destrukce kolagenu s palisádovitými histiocyty kolem nich. Oblasti destrukce jsou obvykle bledé barvy, homogenní, infiltrované masami fibrinocytů, obklopené výrazným chronickým infiltrátem sestávajícím převážně z lymfocytů.

Histogeneze granulomu annulare není známa. Imunofluorescenční mikroskopie odhalila depozita IgM a složky komplementu C3 ve stěnách malých cév léze, částečně také v dermálně-epidermálním spojení spolu s fibrinogenem a v nekrotické lézi spolu s fibrinem. Předpokládá se, že změny tkáně mohou být zpočátku podobné těm u Arthusova fenoménu a poté hypersenzitivita opožděného typu vede k tvorbě granulomu. Imunomorfologické vyšetření odhalilo v infiltrátech aktivované T-lymfocyty, převážně s fenotypem helper/inductor, a také CD1-pozitivní dendritické buňky podobné Langerhansovým buňkám; pravděpodobně hrají roli v patogenezi onemocnění. Předpokládá se, že lokalizované a diseminované formy onemocnění mají odlišnou genezi. U druhé formy je často detekován HLA-BW35. Byla zjištěna jeho asociace s protilátkami proti tyreoidálnímu globulinu. Byly popsány familiární případy.

Příznaky granulomu anulare

Erytematózní léze nažloutlé, modravé barvy se nejčastěji vyskytují na zadní straně nohou, holení, rukou a prstů, obvykle jsou asymptomatické. Anulární granulom není spojen se systémovými onemocněními, s výjimkou vyšší frekvence poruch metabolismu cukrů u dospělých s mnohočetnými vyrážkami. V některých případech jsou příčinami onemocnění vystavení slunečnímu záření, bodnutí hmyzem, kožní testy na tuberkulózu, trauma a virové infekce.

Klinicky se typická forma onemocnění projevuje monomorfní vyrážkou sestávající z malých, mírně lesklých bezbolestných uzlíků načervenalé nebo narůžovělé barvy, někdy barvy normální kůže, seskupených do tvaru prstenců a půlkruhů s preferovanou lokalizací na hřbetě rukou a nohou. Vyrážka obvykle není doprovázena subjektivními pocity a zpravidla neulceruje. Centrální část lézí je poněkud propadlá, cyanotická, vypadá jako mírně atrofická, pigmentovanější než periferní zóna, ve které jsou detekovány jednotlivé těsně u sebe ležící uzlíky. Další varianty jsou méně časté: diseminovaný prstencový granulom, vyvíjející se u jedinců s poruchami metabolismu sacharidů, charakterizovaný vyrážkami z velkého počtu papulí, umístěných samostatně nebo splývajících, ale zřídka tvořících prstence; perforující forma s kožními lézemi distálních částí končetin, zejména na rukou, méně často - obličeje, krku, trupu. V místě regresních elementů je možná tvorba jizev.

Hluboká (subkutánní) forma, generalizovaná nebo lokalizovaná, připomíná revmatické uzlíky, vyvíjí se téměř výhradně v dětství, uzliny se objevují v podkožní tkáni, nejčastěji na nohou, stejně jako na pokožce hlavy, dlaních. Ve vzácných případech se u dospělých vyskytují jednotlivé prstencové léze na obličeji, zejména na čele. Pozorovány jsou i další atypické varianty (erytematózní, tuberózní, folikulární, lichenoidní, aktinická). Typická forma prstencového granulomu se vyskytuje hlavně u dětí, častěji u dívek. Ve většině případů prstencový granulom ustupuje, i když jsou možné relapsy.

Léčba granulomu anulare

Granuloma annulare obvykle nevyžaduje léčbu, vyrážka spontánně odezní, ale lze použít lokální glukokortikoidy s okluzivními obvazy a intralezionální glukokortikoidy. PUVA je účinná u pacientů s diseminovanými formami onemocnění.