Provádění klinických studií o osteoartritidě: OMERACT III

Různé revmatologických a nerevmatologicheskie organizace (např EULAR, FDA, SADOA, ORS) byly publikovány pokyny pro navrhování osteoartrózy výzkumu. V současné době jsou nejrozšířenější doporučení OMERACT III (měření výsledků při artritidě Clinical Trials) a doporučení ORS (Artróza Research Society) při navrhování a provádění klinických studiích osteoartrózy.

Doporučení pro návrh klinických studií o osteoartritidě (podle Bellamy N., 1995)

Doporučení	Indikátor
EULAR 1	Index závažnosti osteoartrózy kolene a kyčle (Leken) Obecné posouzení stavu pacienta výzkumným pracovníkem Bolest na VÁŠ Obecné posouzení stavu pacienta samotným pacientem Čas průchodu určité vzdálenosti (s gonartrózou - čas výstupu na jeden let letu)
FDA 2	Opuch Zčervenání kůže nad kloubem Bolest na palpaci Bolest v klidu nebo během pohybu Objem pohybů Čas průchodu určité vzdálenosti nebo času výstupu na jeden schod Posouzení stavu pacienta výzkumným pracovníkem v den návštěvy Posouzení pacientů se stavem v den návštěvy
SADOA 3	VAŠE Funkční index (W0MAC nebo Leken) Doyleův index Snížená mobilita kloubů Čas průchodu určité vzdálenosti nebo času výstupu na jeden schod Spotřeba analgetik a / nebo NSAID Počet exacerbací po určitou dobu (zejména výskyt výpotku v kolenním kloubu) Obecné hodnocení účinnosti léčby u pacientů Obecné posouzení účinnosti léčby výzkumným pracovníkem Kvalita života

Poznámka. ¹ EULAR - Evropská liga proti revmatismu. ² FDA - Úřad pro kontrolu potravin a léčiv. ³ SADOA - Pomalý lék proti osteoartróze.

Hlavním výsledkem první konference OMERACT (OMERACT I), která se konala v roce 1992, bylo vypracování doporučení pro provádění klinických studií u revmatoidní artritidy. Tato doporučení byla základem pro pozdější kritéria pro zlepšení reumatoidní artritidy. Během příští konference OMERACT II byly diskutovány otázky měření toxicity léků používaných při léčbě revmatických onemocnění, hodnocení kvality života revmatických pacientů a otázky farmakoekonomiky. Třetí konference OMERACT (1996) ukončila vypracování doporučení pro provádění klinických studií o osteoartritidě a osteoporóze.

Z výše uvedeného je zřejmé, že hnutí OMERACT překročila studium revmatoidní artritidy, který byl zpočátku odrazilo v jeho jménu. Proto bylo navrženo, aby ji přejmenovat OMR (Výsledkové Opatření revmatologie), a po zahrnutí osteoporózy - v OMMSCT (výsledky měření v muskuloskeletálních klinických studiích). Zejména kvůli eufonii první zkratky bylo rozhodnuto opustit název OMERACT.

Ještě před začátkem účastníky konference byli požádáni o vyplnění dotazníku ke stanovení ukazatelů, které by mohly sloužit jako výkonnostní kritéria v klinických studiích osteoartrózy. Pak další dotazník, který byl nabízen ve kterém účastníci byli požádáni, aby pořadí nejdůležitějších ukazatelů v závislosti na lokalizaci osteoartrózy (koleno, kyčelní klouby, klouby rukou a generalizované osteoartritida), z třídy léčivých přípravků (symptomatické či úpravou struktury chrupavky) na parametrech tříd (klinická , instrumentální a biologické markery). Druhým úkolem bylo obtížné, protože jen 15 vyplněných dotazníků byly vráceny do sekretariátu konference.

Již během programu OMERACT III museli účastníci konference navrhnout seznam ukazatelů pro zařazení do:

• hlavní seznam kritérií účinnosti (povinný pro klinické studie III. Fáze pacientů s osteoartrózou kolene, kyčelních kloubů, kloubů rukou);
• další seznam kritérií výkonu (tj. Těch, které mohou být v budoucnu zahrnuty do hlavních kritérií);
• seznam kritérií, která nebudou zahrnuta do hlavního nebo doplňkového kritéria.

Po zveřejnění výsledků hlasování vznikly několik důležitých otázek, které vyžadovaly řešení:

1. Je generalizovaná osteoartróza oddělena od ostatních forem objektu choroby pro klinické vyšetření? (Rozlišení - další generalizovaná osteoartróza není považována za předmět klinického výzkumu).
2. Zahrnuje čas nástupu účinku zkoumané lékové látky na potřebu různých kritérií výkonu? (Rozlišení - čas nástupu akce určuje častěji, kdy vyšetřovat, co vyšetřovat).
3. Do studií účinnosti "jednoduchých" analgetik a nesteroidních protizánětlivých léků vyžadují různá kritéria? (Rozlišení - skupiny kritérií jsou stejné a metody jejich určování se mohou lišit).
4. Měly by existovat různá kritéria účinnosti pro léky modifikující příznaky a léky upravující strukturu? (Rozlišení - skupiny indikátorů obsažené v hlavním seznamu by měly být stejné).
5. Předpokládá se, že biologické markery v budoucnu bude důležitou součástí protokolu klinické studie osteoartrózy, ale nyní je přesvědčivé důkazy o významu biologické markery v hodnocení účinnosti léčby pacientů, stejně jako jejich prognostický význam pro osteoartrózy nestačí.
6. Bylo zjištěno, že žádná ze stávajících metod hodnocení kvality života neprokázala výhody oproti ostatním. Byla zaznamenána důležitost hodnocení kvality života při provádění klinických studií s osteoartritidou. (Resolution - nezahrnují posouzení kvality života v seznamu hlavního výkonnostních kritérií, ale doporučujeme jeho použití při provádění klinických studiích fáze III dobou trvání alespoň 6 měsíců, v příštích 3 letech - definovat úlohu kvality života 5 let v klinických studiích).
7. Bylo zjištěno, že není vyloučeno, že v budoucnu při testování účinnosti nově vytvořených léčivých přípravků nebudou vyloučena kritéria, která nejsou zahrnuta do hlavních a doplňkových seznamů.
8. Je nutné zahrnout symptomy "tuhosti" do některého ze seznamů kritérií výkonu? Zda bolest a tuhost patří do stejné skupiny ukazatelů; Chápou pacienti s osteoartritidou samotný pojem "tuhost"; jak mohou existující metody hodnotit tuhost? (Rozlišovací schopnost - pro posouzení tuhosti u pacientů s osteoartrózou kolena nebo kyčle by měla být použita WOMAC nebo Lekenův index).
9. Informativní ukazatele diskutované „celkové zhodnocení lékaře“ v průběhu klinických studií u pacientů s osteoartrózou (podobný problém byl diskutován na OMERACT jsem proti revmatoidní artritidy); Navzdory skutečnosti, že pouze 52% účastníků konference podpořilo zahrnutí do hlavního seznamu kritérií účinnosti, ukazatel nebyl vyloučen.

Preference OMERACT účastníky III při sestavování seznamu výkonnostních kritérií pro klinické studie fáze III u pacientů s gonartróza, koxartrózy a osteoartritidou klouby rukou (pro Bellamy N. Et al., 1997)

Indikátor	Počet hlasovaných "za" zahrnutí,%		Počet hlasovaných "proti" zařazení do obou seznamů,%	Celkový počet voličů
	V hlavním seznamu	Na další seznam
Bolest	100	0	0	75
Fyzická funkce	97	1	1	76
Vizualizace *	92	7.	1	76
Obecné hodnocení pacientů	91	1	1	75
Celkové hodnocení lékaře	52	21	27	73
Kvalita života	36	58	6.	69
Ráno ztuhnutí	14. Místo	61	25	72
Ostatní **	13. Místo	69	19	16
Zánět	8.	70	22	74

Poznámky: „standardní radiografie, po prokázání výhod oproti radiografii - další metody (MRI, ultrazvuk, a další.).“ Například, citlivost na pohmat, aktivní a pasivní pohyby; počet exacerbací, biologické markery.

Při sestavování seznamu kritérií bylo rozhodnuto nezahrnout samotné ukazatele, ale jejich skupiny, a ponechat konečnou volbu metody hodnocení pro výzkumného pracovníka. Více než 90% účastníků konference OMERACT III podpořilo zařazení následujících ukazatelů (nebo jejich skupin) do hlavního seznamu:

• bolesti,
• fyzická funkce,
• obecné hodnocení pacientů,
• vizualizační metody (s trváním 1 rok nebo déle jako kritérium účinnosti a bezpečnosti léků modifikujících
  strukturu chrupavky).

[1], [2], [3], [4], [5]