Progresivní schizofrenie

Existuje mnoho teorií o tomto duševním onemocnění a diskuse mezi psychiatry různých škol a směrů stále probíhají. Progrese pravé schizofrenie se však zástupcům americké a evropské psychiatrické školy jeví jako nesporná. Schizofreniformní symptomy bez progresivního oslabení duševní aktivity podle většiny psychiatrů zpochybňují samotnou diagnózu schizofrenie a jsou interpretovány jako poruchy schizofrenie. Proto samotný název „progresivní schizofrenie“ připomíná „máslo“, jelikož v psychiatrických příručkách je v samotné definici onemocnění interpretována jako progresivní endogenní duševní patologie. V nejnovějším vydání manuálu o diagnostice duševních poruch DSM-5 a také – pravděpodobně v budoucí ICD-11 – schizofrenie zahrnuje nejzávažnější formy onemocnění, přičemž trvání odpovídajících symptomů by v tomto případě mělo být u pacienta sledováno po dobu nejméně šesti měsíců. [ 1 ]

Pravděpodobně již bylo jasné, že progrese je zvyšování symptomů, progrese onemocnění. Může být kontinuální (typ I) a narůstající od ataky k atace (typ II) s kruhovým, tj. periodickým typem progrese onemocnění. Progrese schizofrenie se netýká ani tak závažnosti a frekvence afektivních ataků, jako spíše změn osobnosti. Stupňuje se autismus - pacient se stává stále apatičtějším, jeho řeč a emoční reakce se zhoršují, ztrácí se zájem o okolní realitu. Včasná a adekvátní léčba sice může stav pacienta stabilizovat a posunout poslední stádium onemocnění dostatečně daleko. Je však možné dosáhnout remise, ekvivalentní uzdravení. Poté, co se schizofrenie začala léčit neuroleptiky v 50. letech minulého století, se podíl nejtěžších případů progresivní schizofrenie snížil z 15 na 6 %. [ 2 ]

Epidemiologie

Statistiky prevalence onemocnění nejsou jednoznačné, a to kvůli rozdílům v diagnostickém přístupu a registraci pacientů. Obecně má přibližně 1 % světové populace diagnózu schizofrenie, mezi nimi je přibližná genderová rovnováha. Největší počet nástupů onemocnění se vyskytuje mezi 20. a 29. rokem věku. Co se týče forem, nejčastější jsou paroxysmálně progresivní, která postihuje 3–4 osoby z 1000, a nízce progresivní – každou třetinu z 1000. Nejtěžší maligní kontinuální schizofrenie postihuje mnohem méně lidí – přibližně jednu osobu z 2000 populace. U mužských pacientů je typičtější kontinuální průběh onemocnění, u žen paroxysmální. [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny progresivní schizofrenie

Více než sto let studia této nemoci vedlo k mnoha hypotézám o povaze schizofrenie a příčinách, které ji způsobují. Informační list WHO však uvádí, že studie dosud neidentifikovaly jediný faktor, který by spolehlivě vyvolával rozvoj onemocnění. Rizikové faktory pro rozvoj schizofrenie jsou však zcela zřejmé, i když žádný z nich není povinný. Dědičná predispozice k onemocnění má prokázaný etiologický význam, ale přenos genetické informace je složitý. Předpokládá se interakce několika genů a jejím hypotetickým výsledkem může být soubor neuropatologií, které způsobují symptomy zapadající do klinického obrazu schizofrenie. Dosud však jak geny nalezené ve studiích schizofreniků, tak strukturální abnormality mozku a poruchy neurobiologických procesů nejsou specifické a mohou zvyšovat pravděpodobnost rozvoje nejen schizofrenie, ale i dalších psychotických účinků. Moderní neurozobrazovací metody nebyly schopny detekovat specifické změny, které jsou vlastní pouze mozku schizofreniků. Genetici také dosud neidentifikovali žádný geneticky zprostředkovaný mechanismus rozvoje onemocnění. [ 6 ], [ 7 ]

Vlivy prostředí, jako jsou životní podmínky v raném dětství, psychologické a sociální interakce, jsou stresory prostředí a v kombinaci s vrozenou predispozicí zvyšují riziko vzniku onemocnění na kritickou úroveň.

V současné době je schizofrenie považována za polyetiologickou duševní poruchu, jejíž patogenezi mohou spustit prenatální faktory: prenatální infekce, užívání toxických látek matkou během těhotenství, environmentální katastrofy.

Psychosociální rizikové faktory pro rozvoj onemocnění jsou velmi rozmanité. Lidé trpící schizofrenií byli v dětství často vystaveni psychickému a/nebo fyzickému týrání, nedostatečné léčbě a nepociťovali podporu blízkých. Riziko vzniku onemocnění je vyšší u obyvatel velkých měst, u lidí s nízkým sociálním statusem, žijících v nepohodlných podmínkách a nekomunikativních. Opakovaná psychotraumatická situace podobná té, která se odehrála v raném dětství, může rozvoj onemocnění vyvolat. Navíc to nutně nevyžaduje tak závažný stres, jako je bití nebo znásilnění; někdy stačí k tomu, aby se začaly rozvíjet schizofreniformní příznaky, stěhování nebo hospitalizace. [ 8 ]

Užívání psychoaktivních látek úzce souvisí se schizofrenií, ale není vždy možné vysledovat, co bylo primární: nemoc nebo destruktivní závislost. Alkohol a drogy mohou vyvolat manifestaci nebo další záchvat schizofrenie, zhoršit její průběh a přispět k rozvoji rezistence na terapii. Zároveň jsou schizofrenici náchylní k užívání psychedelik, z nichž nejdostupnější je alkohol. Rychle si vyvinou psychickou závislost (odborníci se domnívají, že příčinou je hlad po dopaminu), pokud však není jisté, zda daná osoba trpěla schizofrenií před zahájením užívání toxických látek, pak je u ní diagnostikována alkoholová/drogová psychóza.

Přítomnost určitých osobnostních rysů je také faktorem, který zvyšuje pravděpodobnost vzniku onemocnění. Patří mezi ně sklon k ukvapeným závěrům a dlouhodobé obavy z negativních činů nebo výroků adresovaných sobě samému, zvýšená pozornost věnovaná vnímaným hrozbám, vysoká citlivost na stresující události, osobní externalita (internalita) atd. [ 9 ]

Patogeneze

Komplex výše uvedených důvodů spouští patogenezi schizofrenie. Moderní hardwarové metody nám umožňují sledovat funkční rozdíly v povaze aktivace mozkových procesů v mozku schizofreniků a také identifikovat některé znaky strukturálních jednotek mozku. Ty se týkají snížení jeho celkového objemu, zejména šedé hmoty v čelních a spánkových lalocích, stejně jako hipokampu, ztluštění týlních laloků mozkové kůry a expanze komor. U pacientů se schizofrenií je sníženo prokrvení prefrontálních a čelních laloků mozkové kůry. Strukturální změny jsou přítomny na počátku onemocnění a mohou v průběhu času progredovat. Ke strukturálním a funkčním změnám přispívá také antipsychotická terapie, hormonální výkyvy, užívání alkoholu a drog, přibývání nebo úbytek hmotnosti a zatím není možné jasně oddělit vliv žádného specifického faktoru. [ 10 ]

První a nejznámější je dopaminová hypotéza o původu schizofrenie (v několika verzích), která se objevila po úspěšném zavedení typických neuroleptik do terapeutické praxe. V podstatě se jednalo o první účinné léky, které zmírňovaly produktivní příznaky psychózy, a ty byly pravděpodobně způsobeny zvýšenou aktivitou dopaminergního systému. Navíc u mnoha schizofreniků byla zjištěna zvýšená neurotransmise dopaminu. Nyní se tato hypotéza jeví většině specialistů jako neudržitelná a ani následné neurochemické teorie (serotoninová, kynurenová atd.) nedokázaly dostatečně vysvětlit rozmanitost klinických projevů schizofrenie. [ 11 ]

Symptomy progresivní schizofrenie

Nejvýraznějším projevem je akutní psychóza, před kterou si nikdo často nevšímal žádných zvláštních behaviorálních odchylek. Takový akutní projev onemocnění je považován za prognosticky příznivý, protože usnadňuje aktivní diagnostiku a rychlé zahájení léčby. Není tomu však vždy tak. Onemocnění se může rozvíjet pomalu, postupně, bez výrazných psychotických složek.

Debut mnoha případů onemocnění, zejména u silnějšího pohlaví, se shoduje s dospíváním a mládím, což komplikuje včasnou diagnostiku. První příznaky schizofrenie se mohou podobat behaviorálním rysům mnoha teenagerů, kteří během dospívání zažívají pokles studijních výsledků, změnu okruhu přátel a zájmů a objevují se známky neurózy - podrážděnost, úzkost, problémy se spánkem. Dítě se stává uzavřenějším, méně upřímným k rodičům, reaguje agresivně na rady a odmítá autoritativní názory, může si změnit účes, dát si do ucha náušnici, změnit styl oblečení a stát se méně upraveným. To vše však není přímým ukazatelem vývoje onemocnění. U většiny dětí probíhají dospívající eskapády beze stopy. Dokud se neobjeví známky rozpadu myšlení, je příliš brzy hovořit o schizofrenii.

Porušení jednoty myšlenkového procesu, jeho odtržení od reality, paralogismus se u pacienta obvykle vyskytuje od samého začátku. A to je již symptom. Taková patologie se projevuje v řečové produkci schizofrenika. Pro počáteční stádia jsou charakteristické jevy jako sperrung a mentismus, výskyt tzv. symbolického myšlení, projevujícího se jako nahrazování reálných pojmů symboly srozumitelnými pouze pacientovi, raisonné - upovídané, prázdné, nikam nevedoucí uvažování se ztrátou původního tématu.

Myšlení nemocného člověka navíc postrádá jasnost, jeho účel a motivace nejsou vysledovatelné. Myšlenky schizofrenika postrádají subjektivitu, jsou nekontrolovatelné, cizí, vnucené zvenčí, na což si pacienti stěžují. Jsou si také jisti dostupností svých myšlenek vnucených násilím ostatním - lze je ukrást, přečíst, nahradit jinými (fenomén "otevřenosti myšlenek"). Schizofrenici se také vyznačují ambivalencí myšlení - jsou schopni myslet na věci, které se vzájemně vylučují, současně. Dezorganizované myšlení a chování v mírné formě se může projevit již v prodromálním období.

Progresivní průběh schizofrenie znamená postup onemocnění. U některých lidí probíhá hrubě a rychle (u juvenilních maligních forem), u jiných je pomalý a není příliš patrný. Pokrok se projevuje například u schizofázie („roztržitosti“ myšlení) – verbálně se jedná o výskyt verbální „mišmaniak“ v řeči, bezvýznamné kombinace asociací, které spolu absolutně nesouvisejí. Význam takových výroků je nemožné pochopit zvenčí: výroky pacientů zcela ztrácejí svůj význam, ačkoli věty jsou často gramaticky správně konstruovány a pacienti jsou při jasném vědomí, plně si zachovávají všechny typy orientace.

Kromě dezorganizovaného myšlení patří mezi hlavní příznaky schizofrenie také bludy (přesvědčení, která neodpovídají realitě) a halucinace (falešné pocity).

Hlavním tématem poruchy s bludmi je, že pacient je ovlivňován vnějšími silami, které ho nutí jednat, cítit a/nebo myslet určitým způsobem, páchat činy, které pro něj nejsou typické. Pacient je přesvědčen, že plnění rozkazů je kontrolováno a nemůže neuposlechnout. Schizofrenici se také vyznačují bludy odkazování, pronásledování a mohou mít přetrvávající bludné představy jiného druhu, v dané společnosti nepřijatelné. Bludy jsou obvykle bizarní a nerealistické.

Dalším příznakem schizofrenie je přítomnost patologicky nadhodnocených představ, afektivně nabitých, pohlcujících všechny osobní projevy pacienta, vnímaných jako jediné pravdivé. Takové představy se nakonec stávají základem pro formování bludných představ.

Schizofrenik se vyznačuje bludným vnímáním – jakékoli signály zvenčí: komentáře, úšklebky, novinové články, repliky z písní a další jsou vnímány jako osobní a negativním způsobem.

Nástup deliria lze zaznamenat podle následujících změn v chování pacienta: stal se uzavřeným, tajnůstkářským, začal se k příbuzným a dobrým přátelům chovat s nevysvětlitelnou nevraživostí a podezřívavostí; pravidelně dává najevo, že je pronásledován, diskriminován, ohrožován; projevuje nepřiměřený strach, vyjadřuje obavy, kontroluje jídlo, věší další zámky na dveře a okna, ucpává větrací otvory. Pacient může dělat smysluplné náznaky o svém velkém poslání, o nějakých tajných znalostech, o svých službách lidstvu. Může ho trápit pocit imaginární viny. Projevů je mnoho, většina z nich je nepravděpodobná a záhadná, ale stává se, že pacientova prohlášení a činy jsou zcela reálné - stěžuje si na sousedy, podezřívá manžela/manželku z nevěry, zaměstnance z podkopávání.

Dalším „velkým“ příznakem schizofrenie jsou halucinace, nejčastěji sluchové. Pacient slyší hlasy. Komentují jeho jednání, urážejí ho, dávají rozkazy, vstupují do dialogu. Hlasy zní v hlavě, někdy jsou jejich zdrojem různé části těla. Mohou se vyskytnout i jiné typy přetrvávajících halucinací – hmatové, čichové, zrakové.

Mezi příznaky halucinací mohou patřit dialogy s neviditelným partnerem, kdy pacient pronáší poznámky, jako by reagoval na komentáře, hádá se nebo odpovídá na otázky, náhle se bezdůvodně směje nebo rozčiluje, vypadá úzkostlivě, nedokáže se během rozhovoru soustředit, jako by ho někdo rozptyloval. Vnější pozorovatel obvykle nabývá dojmu, že jeho partner cítí něco, co dokáže vycítit jen on.

Projevy schizofrenie jsou rozmanité. Mohou se vyskytnout poruchy afektu – depresivní nebo manické epizody, depersonalizační/derealizační jevy, katatonie, hebefrenie. Schizofrenie je obvykle charakterizována komplexními symptomy poruch nálady, které zahrnují nejen depresivní nebo abnormálně povznesenou náladu, ale také halucinační a bludné zážitky, dezorganizované myšlení a chování a v závažných případech i výrazné motorické poruchy (katatonické).

Progresivní schizofrenie se projevuje výskytem a zhoršováním kognitivních poruch a negativních symptomů - postupnou ztrátou motivace, volních projevů a emoční složky.

Formálně je u schizofreniků premorbidní úroveň inteligence zachována poměrně dlouho, ale nové znalosti a dovednosti si osvojují s obtížemi.

Abychom tuto část shrnuli, je třeba poznamenat, že moderní koncept schizofrenie klasifikuje symptomy tohoto onemocnění do následujících kategorií:

• dezorganizační - rozpolcené myšlení a s ním spojená bizarní řeč (nesouvislá, bezúčelná řeč a činnost, nekonzistentnost, uklouzávání až do bodu naprosté nesrozumitelnosti) a chování (infantilismus, agitovanost, bizarní/neupravený vzhled);
• pozitivní (produktivní), mezi které patří nadprodukce přirozených funkcí těla, jejich zkreslení (bludy a halucinace);
• negativní – částečná nebo úplná ztráta normálních duševních funkcí a emočních reakcí na události (bezvýrazný obličej, špatná řeč, nedostatek zájmu o jakoukoli činnost a o vztahy s lidmi, může se objevit i zvýšená aktivita, nesmyslnost, neuspořádanost, rozmrzelost);
• kognitivní – snížená citlivost, schopnost analyzovat a řešit životní problémy (rozptýlená pozornost, snížená paměť a rychlost zpracování informací).

Není vůbec nutné, aby jeden pacient měl všechny kategorie symptomů. [ 12 ]

Formuláře

Příznaky onemocnění se u různých typů mírně liší. Základem pro klasifikaci schizofrenie jsou v současnosti převládající příznaky v zemích používajících MKN-10.

Důležitým diagnostickým kritériem je navíc průběh onemocnění. Může být kontinuální, kdy jsou bolestivé projevy pozorovány neustále přibližně na stejné úrovni. Nazývají se také „blikání“ – příznaky se mohou poněkud zesilovat a ustupovat, ale neexistují období úplné absence.

Schizofrenie může také probíhat kruhově, tj. s periodickými atakami afektivní psychózy. Tato forma onemocnění se také nazývá rekurentní schizofrenie. Během léčby se afektivní fáze u většiny pacientů poměrně rychle zmírňují a začíná dlouhé období normálního života. Pravda, po každé atace pacienti zažívají ztráty v emocionálním a volním smyslu. Takto se projevuje progrese onemocnění, což je kritérium pro odlišení pravé schizofrenie od schizoafektivní poruchy.

Třetím typem průběhu onemocnění je paroxysmálně progresivní schizofrenie. Má rysy kontinuálního i rekurentního průběhu, dříve se nazývala schizofrenie se smíšeným průběhem nebo kožich (z německého slova Schub - záchvat, záchvat). Schizofrenie s paroxysmálně progresivním (kožuch, smíšený) průběhem je nejčastější u celého zúčastněného kontingentu pacientů.

Kontinuálně progresivní průběh schizofrenie je typický pro typy onemocnění, které se projevují v pubertě. Jedná se o juvenilní maligní schizofrenii, jejíž debut se vyskytuje v průměru v 10-15 letech, a pomalou schizofrenii, jejíž průběh je kontinuální, nicméně postup této formy onemocnění je velmi pomalý, proto se také nazývá pomalu progresivní. Může se projevit v jakémkoli věku a čím později je nástup onemocnění, tím méně destruktivní je jeho dopad. Až 40 % případů časných projevů onemocnění je klasifikováno jako pomalu progresivní schizofrenie (MKN-10 ji interpretuje jako schizotypální poruchu).

Progresivní schizofrenie u dospívajících, dříve raná demence, se zase dělí na jednoduchou, katatonickou a hebefrenickou. Jedná se o prognosticky nejnepříznivější typy onemocnění, které se vyznačují rozvojem akutního polymorfního psychotického syndromu, rychlou progresí a nárůstem negativních symptomů.

Podle některých údajů až 80 % akutních časných projevů schizofrenie začíná polymorfní psychózou („polymorfní kožich“). Nástup je obvykle náhlý, prodromální období chybí, nebo se retrospektivně pamatuje určité duševní nepohodlí, špatná nálada, podrážděnost, plačtivost a poruchy spánku. Někdy se vyskytly stížnosti na bolesti hlavy.

Celý obraz psychózy se odvíjí během dvou nebo tří dnů. Pacient je neklidný, nespí, má velký strach z něčeho, ale nedokáže vysvětlit příčinu strachu. Nekontrolovatelné záchvaty strachu pak mohou být vystřídány euforií a hyperexcitací nebo žalostným nářkem, pláčem, depresí a periodicky se objevují epizody extrémního vyčerpání - pacient je apatický, není schopen mluvit ani se hýbat.

Pacient je obvykle orientovaný v čase a prostoru, ví, kde se nachází, správně odpovídá na otázku o svém věku, aktuálním měsíci a roce, ale může být zmatený v popisu sledu předchozích událostí, nedokáže pojmenovat sousedy na nemocničním oddělení. Někdy je orientace nejednoznačná - pacient může na otázku o svém místě pobytu odpovědět správně a o několik minut později - nesprávně. Jeho smysl pro čas může být narušen - nedávné události se zdají vzdálené a staré naopak, jako by se staly včera.

Psychotické příznaky jsou všeho druhu: různá deliria, pseudo- a pravdivé halucinace, iluze, imperativní hlasy, automatismy, snové fantazie, které nezapadají do určitého vzorce, jeden projev se střídá s druhým. Přesto je nejčastějším tématem představa, že mu okolí chce ublížit, k čemuž vynakládají různé snahy, snaží se ho rozptýlit a oklamat. Mohou se objevit velkolepé bludy nebo sebeobviňování.

Delirium je útržkovité a často vyprovokované situací: pohled na ventilační mřížku vede pacienta k myšlenkám na nakukování, rádio – na vystavení rádiovým vlnám, krev odebraná k analýze – na to, že bude odčerpána a tím usmrcena.

Teenageři s polymorfní psychózou často trpí derealizačním syndromem, který se projevuje rozvojem inscenačních bludů. Věří, že se pro něj hraje divadelní hra. Lékaři a zdravotní sestry jsou herci, nemocnice je koncentrační tábor atd.

Charakteristické epizody depersonalizace, oneiroidní epizody, individuální katatonické a hebefrenní projevy, absurdní impulzivní jednání. Projevy impulzivní agrese vůči ostatním i sobě samému jsou docela pravděpodobné, možné jsou náhlé pokusy o sebevraždu, jejichž důvod si pacienti nedokážou vysvětlit.

Vzrušený stav se střídá s krátkými epizodami, kdy pacient náhle ztichne, ztuhne v neobvyklé poloze a nereaguje na podněty.

Typy juvenilní maligní schizofrenie – jednoduchá, katatonická a hebefrenní – se rozlišují podle projevů, které jsou u pacienta nejvíce přítomny.

U jednoduché formy schizofrenie se onemocnění obvykle rozvíjí náhle, zpravidla u poměrně zvládnutelných, klidných a bezúhonných teenagerů. Jejich stav se prudce mění: přestávají se učit, stávají se podrážděnými a hrubými, chladnými a bezcitnými, opouštějí své oblíbené činnosti, hodiny leží nebo sedí, dlouho spí nebo se toulají po ulicích. Není možné je přepnout na produktivní činnost, takové obtěžování může způsobit silný hněv. Pacienti prakticky nemají bludy a halucinace. Někdy se vyskytují epizody rudimentárních halucinačních projevů nebo bludné bdělosti. Bez léčby se negativní příznaky poměrně rychle stupňují, trvá to tři až pět let, - emoční ochuzování a snížení produktivní aktivity, ztráta cílevědomosti a iniciativy. Zvyšuje se kognitivní porucha specifická pro schizofreniky a nastává konečné stádium onemocnění, jak ho nazval E. Bleuler - "klid hrobu".

Katatonická schizofrenie (převážně poruchy hybnosti) s kontinuálním průběhem se vyznačuje střídáním stuporózních stavů a excitace bez zamlžení vědomí.

Hebefrenická - charakterizovaná hypertrofickou hloupostí. Při neustálé progresi a bez léčby se onemocnění rychle (až do dvou let) dostane do konečné fáze.

Katatonická a hebefrenní schizofrenie může probíhat atakově progresivním způsobem (smíšený průběh). V tomto případě je navzdory závažnosti těchto forem onemocnění klinický obraz v období po atace poněkud mírnější. A i když onemocnění postupuje, schizofrenní defekt u pacientů je projeven v menší míře než u kontinuální formy průběhu.

Recidivující schizofrenie se vyskytuje s rozvojem manických nebo depresivních afektivních ataků, v interiktálním období se pacient vrací do svého běžného života. Jedná se o tzv. periodickou schizofrenii. Má poměrně příznivou prognózu, existují případy, kdy pacienti zažili pouze jednu ataku za celý život.

Manické ataky se vyskytují s výraznými příznaky vzrušení. Pacient má zvýšenou náladu, pocit euforie a živosti. Možný je skok myšlenek, není možné s pacientem vést souvislý rozhovor. Myšlenky pacienta nabývají násilného charakteru (cizí, vnořené), zvyšuje se i motorické vzrušení. Rychle se přidává delirium - vliv, pronásledování, zvláštní význam, "otevřenost myšlenek" a další příznaky charakteristické pro schizofrenii. V některých případech má záchvat charakter oneiroidní katatonie.

Depresivní záchvaty začínají sklíčeností, anhedonií, apatií, poruchami spánku, úzkostí, strachy. Pacient je zaujatý, očekává nějaké neštěstí. Později se u něj rozvíjí delirium, charakteristické pro schizofrenii. Může se rozvinout klinický obraz melancholické parafrenie se sebeobviňováním a pokusy o sebevraždu, nebo oneiroid s iluzorně fantastickými prožitky „světových katastrof“. Pacient může upadnout do strnulosti s okouzlením, zmateností.

S léčbou takové záchvaty často poměrně rychle odezní; v první řadě se zmírní halucinační a bludné zážitky a v neposlední řadě mizí deprese.

Pacient se z afektivní fáze vynořuje s určitou ztrátou duševních kvalit a vyčerpáním emocionálně-volní složky. Stává se uzavřenějším, chladnějším, méně společenským a proaktivním.

Pomalá schizofrenie má obvykle kontinuální průběh, ale je tak pomalý a postupný, že pokrok je téměř nepostřehnutelný. V počáteční fázi se podobá neuróze. Později se rozvíjejí obsese, nesrozumitelnější, neodolatelné než u běžných neurotiků. Rychle se objevují bizarní ochranné rituály. Strachy jsou často až absurdní - pacienti se bojí předmětů určitého tvaru nebo barvy, některých slov, obsese jsou také nevysvětlitelné a nejsou spojeny s žádnou událostí. Postupem času se duševní aktivita takových pacientů snižuje, někdy se stávají neschopnými práce, protože provádění rituálních úkonů zabírá celý den. Jejich okruh zájmů se výrazně zužuje, zvyšuje se letargie a únava. Při včasné léčbě mohou tito pacienti dosáhnout poměrně rychlé a dlouhodobé remise.

Paranoidní schizofrenie může probíhat jakýmkoli typem, a to jak kontinuálně, tak paroxysmálně, a také – paroxysmálně-progresivní průběh je možný. Právě tento typ průběhu je nejrozšířenější a nejlépe popsaný. Paranoidní schizofrenie se projevuje od 20 do 30 let věku. Vývoj je pomalý, struktura osobnosti se postupně mění – pacient se stává nedůvěřivým, podezřívavým, tajnůstkářským. Nejprve se objevuje paranoidní interpretativní delirium – pacient si myslí, že o něm všichni mluví, že je sledován, že mu je ubližováno a že za tím stojí určité organizace. Poté se přidávají sluchové halucinace – hlasy dávající rozkazy, komentující, odsuzující. Objevují se další příznaky vlastní schizofrenii (sekundární katatonie, bludná depersonalizace), objevují se mentální automatizmy (Kandinsky-Clerambaultův syndrom). Často je to právě v této paranoidní fázi, kdy je jasné, že se nejedná o výstřednosti, ale o nemoc. Čím fantastickější je zápletka deliria, tím výraznější je osobnostní vada.

Paroxysmálně-progresivní průběh paranoidní schizofrenie se nejprve rozvíjí, stejně jako u kontinuálního typu. Dochází ke změnám osobnosti, poté se rozvíjí obraz bludné poruchy s příznaky vlastními schizofrenii, může se vyvinout paranoidní delirium se složkami afektivní poruchy. Takový záchvat však poměrně rychle končí a začíná období dlouhodobé remise, kdy se pacient vrací k normálnímu rytmu života. Přítomny jsou i určité ztráty - okruh přátel se zužuje, zvyšuje se zdrženlivost a tajemství.

Období remise je dlouhé, v průměru čtyři až pět let. Poté dochází k novému záchvatu onemocnění, strukturálně složitějšímu, například záchvatu verbální halucinozy nebo psychózy s projevy všech typů mentálních automatismů doprovázený příznaky afektivní poruchy (deprese nebo mánie). Trvá mnohem déle než první - pět až sedm měsíců (to je podobné kontinuálnímu průběhu). Po odeznění záchvatu s obnovením téměř všech osobních vlastností, ale na mírně snížené úrovni, uplyne několik dalších klidných let. Poté se záchvat opakuje.

Ataky se stávají častějšími a období remise se zkracují. Emocionálně-volní a intelektuální ztráty jsou stále znatelnější. Porucha osobnosti je však méně významná ve srovnání s kontinuálním průběhem onemocnění. Před érou neuroleptik pacienti obvykle zažili čtyři ataky, po kterých nastala konečná fáze onemocnění. V současné době lze s pomocí léčby období remise prodloužit na dobu neurčitou a pacient může žít svůj normální život v rodině, i když se časem rychleji unaví, bude vykonávat pouze jednodušší práci, poněkud se distancuje od blízkých atd.

Typ schizofrenie nemá pro předepisování antipsychotické terapie velký význam, takže některé země od této klasifikace již upustily, protože identifikaci typu schizofrenie považují za nevhodnou. Nové vydání klasifikátoru nemocí MKN-11 rovněž navrhuje upustit od klasifikace schizofrenie podle typu.

Například američtí psychiatři rozlišují rozdělení schizofrenie na dva typy: deficitní, kdy převládají negativní symptomy, a nedeficientní, s převahou halucinační-bludných složek. Diagnostickým kritériem je navíc délka trvání klinických projevů. U pravé schizofrenie je to více než šest měsíců.

Komplikace a důsledky

Progresivní schizofrenie v průběhu času vede minimálně ke ztrátě flexibility myšlení, sociability a schopnosti řešit životní problémy, kterým jedinec čelí. Pacient přestává chápat a akceptovat názory ostatních, a to i těch nejbližších a podobně smýšlejících lidí. Ačkoli je intelekt formálně zachován, nové znalosti a zkušenosti nejsou vstřebávány. Závažnost narůstajících kognitivních ztrát je hlavním faktorem, který vede ke ztrátě nezávislosti, desocializaci a postižení.

Schizofrenici mají vysokou pravděpodobnost sebevraždy, a to jak v obdobích akutní psychózy, tak i v obdobích remise, kdy si uvědomí, že jsou smrtelně nemocní.

Nebezpečí pro společnost je považováno za značně přehnané, nicméně existuje. Nejčastěji vše končí výhrůžkami a agresí, ale existují případy, kdy pod vlivem imperativního deliria pacienti páchají trestné činy proti jednotlivci. To se nestává často, ale obětem to nijak neulehčuje situaci.

Průběh onemocnění je zhoršován závislostí na zneužívání psychoaktivních látek; tento problém má polovina pacientů. V důsledku toho pacienti ignorují doporučení lékaře a příbuzných, porušují léčebný režim, což vede k rychlé progresi negativních symptomů a také zvyšuje pravděpodobnost desocializace a předčasného úmrtí.

Diagnostika progresivní schizofrenie

Schizofrenii může diagnostikovat pouze specialista v psychiatrii. Neexistují žádné testy ani hardwarové studie, které by potvrdily nebo vyvrátily přítomnost onemocnění. Diagnóza se stanoví na základě anamnézy pacienta a symptomů zjištěných během pozorování v nemocnici. Dotazováni jsou jak pacient, tak i lidé žijící v jeho blízkosti a dobře ho znající - příbuzní, přátelé, učitelé a kolegové v práci.

Musí být přítomny dva nebo více symptomů prvního řádu dle K. Schneidera nebo jeden z hlavních symptomů: specifické delirium, halucinace, dezorganizovaná řeč. Kromě pozitivních symptomů musí být projeveny i negativní změny osobnosti, bere se v úvahu i to, že u některých deficitních typů schizofrenie se pozitivní symptomy vůbec nevyskytují.

Příznaky podobné schizofrenii se vyskytují i u jiných duševních poruch: bludných, schizofreniformních, schizoafektivních a dalších. Psychóza se může projevit i u mozkových nádorů, intoxikace psychoaktivními látkami a poranění hlavy. S těmito stavy se provádí diferenciální diagnostika. K rozlišení se používají laboratorní testy a neurozobrazovací metody, které umožňují vidět organické léze mozku a určit hladinu toxických látek v těle. Schizotypální poruchy osobnosti jsou obvykle snazší než pravá schizofrenie (méně výrazné a často nevedou k plnohodnotné psychóze) a co je nejdůležitější, pacient se z nich vynořuje bez specifického kognitivního deficitu. [ 13 ]

Léčba progresivní schizofrenie

Nejlepších výsledků se dosahuje včasnou terapií, tj. když se s ní začne během první epizody splňující kritéria pro schizofrenii. Hlavními léky jsou neuroleptika, jejichž užívání by mělo být dlouhodobé, přibližně rok nebo dva, i když pacient již měl první epizodu onemocnění. V opačném případě je riziko relapsu velmi vysoké a to již v prvním roce. Pokud se nejedná o první epizodu, musí být léčba léky prováděna po mnoho let. [ 14 ]

Užívání neuroleptik je nezbytné ke snížení závažnosti psychotických symptomů, prevenci relapsů a zhoršení celkového stavu pacienta. Kromě farmakoterapie se provádějí rehabilitační opatření - pacienti se učí dovednostem sebeovládání, konají se skupinové a individuální sezení s psychoterapeutem.

Pro léčbu schizofrenie se na začátku léčby používají hlavně léky první generace, typická neuroleptika, jejichž účinek je realizován blokádou dopaminových receptorů. Podle síly účinku se dělí do tří skupin:

• silné (haloperidol, mazheptin, trifluoperazin) – mají vysokou afinitu k dopaminovým receptorům a nízkou afinitu k α-adrenergním a muskarinovým receptorům, mají výrazný antipsychotický účinek, jejich hlavním vedlejším účinkem jsou poruchy nucené pohybové aktivity;
• střední a slabé (chlorpromazin, sonapax, tizercin, teralen, chlorprothixen) - jejichž afinita k dopaminovým receptorům je méně výrazná a k jiným typům: α-adrenergním muskarinovým a histaminovým - je vyšší; mají převážně sedativní, spíše než antipsychotický účinek a méně často než silné způsobují extrapyramidové poruchy.

Výběr léku závisí na mnoha faktorech a je určen aktivitou ve vztahu k určitým neurotransmiterovým receptorům, nepříznivým profilem vedlejších účinků, preferovanou cestou podání (léky jsou dostupné v různých formách) a zohledňuje se také předchozí citlivost pacienta. [ 15 ]

Během akutní psychózy se používá aktivní farmakoterapie vysokými dávkami léků; po dosažení terapeutického účinku se dávka snižuje na udržovací dávku.

Neuroleptika druhé generace neboli atypická neuroleptika [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ] (leponex, olanzapin) jsou považována za účinnější léky, ačkoli mnoho studií to nepotvrzuje. Mají jak silný antipsychotický účinek, tak ovlivňují negativní symptomy. Jejich užívání snižuje pravděpodobnost nežádoucích účinků, jako jsou extrapyramidové poruchy, nicméně zvyšuje riziko obezity, hypertenze a inzulínové rezistence.

Některé léky obou generací (haloperidol, thioridazin, risperidon, olanzapin) zvyšují riziko vzniku poruch srdečního rytmu, včetně fatální arytmie.

V případech, kdy pacienti odmítají léčbu a nejsou schopni užívat denní dávku léku, se používají depotní neuroleptika, například aripiprazol - intramuskulární injekce s prodlouženým uvolňováním nebo risperidon v mikrogranulích, které pomáhají zajistit dodržování předepsaného léčebného režimu.

Léčba schizofrenie probíhá postupně. Nejprve se zmírňují akutní psychotické příznaky - psychomotorická agitace, bludné a halucinační syndromy, automatizmy atd. Pacient v této fázi je zpravidla jeden až tři měsíce hospitalizován v psychiatrické léčebně. Používají se typická i atypická antipsychotika (neuroleptika). Různé psychiatrické školy preferují různá terapeutická schémata.

V postsovětském prostoru zůstávají lékem volby klasická neuroleptika, a to v případech, kdy jejich užívání není pro pacienta kontraindikováno. Kritériem pro výběr konkrétního léku je struktura psychotických symptomů.

Pokud má pacient převážně psychomotorickou agitaci, výhružné chování, vztek, agresi, používají se léky s dominantní sedací: tizercin od 100 do 600 mg denně; aminazin - od 150 do 800 mg; chlorproxiten - od 60 do 300 mg.

Pokud převládají produktivní paranoidní příznaky, léky volby jsou silná neuroleptika první generace: haloperidol - od 10 do 100 mg denně; trifluoperazin - od 15 do 100 mg. Poskytují silné antideluční a antihalucinogenní účinky.

Pro polymorfní psychotickou poruchu s hebefrenními a/nebo katatonickými prvky se předepisuje mazheptil - od 20 do 60 mg nebo piportil - od 60 do 120 mg denně, léky se širokým spektrem antipsychotického účinku.

Americké standardizované léčebné protokoly dávají přednost antipsychotikům druhé generace. Klasické léky se používají pouze tehdy, je-li nutné potlačit záchvaty psychomotorické agitace, vzteku, násilí a také pokud existují přesné informace o pacientovi, že typická antipsychotika dobře snáší nebo potřebuje injekční formu léku.

Angličtí psychiatři používají atypická neuroleptika v první epizodě schizofrenie nebo při kontraindikacích pro použití léků první generace. Ve všech ostatních případech je lékem volby silné typické antipsychotikum.

Při léčbě se nedoporučuje předepisovat několik antipsychotik současně. To je možné pouze po velmi krátkou dobu v případě halucinační poruchy s bludnými myšlenkami na pozadí silné agitace.

Pokud se během léčby typickými antipsychotiky [ 19 ] objeví nežádoucí účinky, předepisují se korektory – Akineton, Mydocalm, Cyclodol; dávkování se upraví nebo se přejde na léky nejnovější generace.

Neuroleptika se používají v kombinaci s dalšími psychotropními léky. Americký standardizovaný léčebný protokol doporučuje v případech záchvatů vzteku a násilí ze strany pacienta předepisovat kromě silných neuroleptik i valproáty; v případech potíží s usínáním se slabá antipsychotika kombinují s benzodiazepinovými léky; v případech dysforie a sebevražedných projevů, stejně jako u postschizofrenní deprese, se antipsychotika předepisují současně se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

U pacientů s negativními příznaky se doporučuje léčba atypickými antipsychotiky.

Pokud existuje vysoká pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků:

• srdeční arytmie – denní dávky fenothiazinů nebo haloperidolu by neměly překročit 20 mg;
• další kardiovaskulární účinky - upřednostňuje se risperidon;
• abnormálně silná žízeň psychogenní povahy - doporučuje se klozapin.

Je nutné vzít v úvahu, že nejvyšší riziko obezity se rozvíjí u pacientů užívajících klozapin a olanzapin; nízké riziko – trifluoperazin a haloperidol. Aminazin, risperidon a thioridazin mají mírnou schopnost podporovat přibírání na váze.

Tardivní dyskineze je komplikace, která se rozvíjí u pětiny pacientů léčených neuroleptiky první generace a nejčastěji se vyskytuje u pacientů, kterým byl předepsán aminazin a haloperidol. Nejnižší riziko jejího vzniku je u pacientů léčených klozapinem a olanzapinem.

Anticholinergní nežádoucí účinky se vyskytují při užívání silných klasických antipsychotik, risperidonu, ziprasidonu

Klozapin je kontraindikován u pacientů se změnami ve složení krve; aminazin a haloperidol se nedoporučují.

Klozapin, olanzapin, risperidon, kvetiapin a ziprasidon byly nejčastěji zaznamenány při rozvoji neuroleptického maligního syndromu.

Při významném zlepšení - vymizení pozitivních symptomů, obnovení kritického přístupu ke svému stavu a normalizaci chování - je pacient převeden na polo-lůžkovou nebo ambulantní léčbu. Fáze stabilizační terapie trvá přibližně 6-9 měsíců po první epizodě a nejméně dva až tři roky po druhé. Pacient pokračuje v užívání antipsychotika, které bylo účinné při léčbě akutního záchvatu, ale ve snížené dávce. Je voleno tak, aby sedativní účinek postupně snižoval a stimulační se zvyšoval. Pokud se psychotické projevy vrátí, dávka se zvýší na předchozí úroveň. V této fázi léčby se může objevit postpsychotická deprese, která je nebezpečná z hlediska sebevražedných pokusů. Při prvních projevech depresivní nálady jsou pacientovi předepsána antidepresiva ze skupiny SSRI. V této fázi hraje hlavní roli psychosociální práce s pacientem a jeho rodinnými příslušníky, zapojení do procesů vzdělávání, práce a resocializace pacienta.

Poté se přechází k zastavení negativních symptomů a obnovení co nejvyšší úrovně adaptace ve společnosti. Rehabilitační opatření vyžadují nejméně dalších šest měsíců. V této fázi se pokračuje v užívání atypických neuroleptik v nízkých dávkách. Léky druhé generace potlačují rozvoj produktivních symptomů a ovlivňují kognitivní funkce a stabilizují emocionálně-volní sféru. Tato fáze terapie je zvláště relevantní pro mladé pacienty, kteří potřebují pokračovat v přerušeném studiu, a pro pacienty středního věku - úspěšné, s dobrým premorbidním výhledem a úrovní vzdělání. V této a další fázi léčby se často používají depotní neuroleptika. Někdy si tuto metodu léčby zvolí sami pacienti, injekce se podávají v závislosti na zvoleném léku jednou za dva (risperidon) až pět (moditen) týdnů. Tato metoda se používá, když pacient odmítá léčbu, protože se považuje za již uzdraveného. Kromě toho někteří mají potíže s perorálním užíváním léku.

Závěrečná fáze léčby se omezuje na prevenci nových atak onemocnění a udržení dosažené úrovně socializace, může trvat dlouhou dobu, někdy i celoživotně. Používá se nízké dávky účinného neuroleptika pro daného pacienta. Podle standardů americké psychiatrie se kontinuální podávání léku provádí po dobu jednoho roku nebo jednoho roku a dvou měsíců pro první epizodu a nejméně pěti let pro opakovanou. Ruští psychiatři praktikují kromě kontinuálního podávání i intermitentní metodu užívání neuroleptik - pacient zahajuje kúru, když se objeví první příznaky exacerbace nebo v prodromu. Kontinuální podávání lépe předchází exacerbacím, ale je plné rozvoje nežádoucích účinků léku. Tato metoda se doporučuje pacientům s kontinuálním typem onemocnění. Intermitentní metoda prevence se doporučuje lidem s jasně vyjádřeným paroxysmálním typem schizofrenie. Nežádoucí účinky se v tomto případě vyskytují mnohem méně často.

Prevence

Vzhledem k tomu, že příčiny onemocnění nejsou známy, není možné stanovit specifická preventivní opatření. Obecná doporučení, že je nutné vést zdravý životní styl a snažit se minimalizovat škodlivé účinky na tělo, které na vás závisí, jsou docela vhodná. Člověk by měl žít plnohodnotný život, najít si čas na tělesnou výchovu a kreativitu, komunikovat s přáteli a podobně smýšlejícími lidmi, protože otevřený životní styl a pozitivní pohled na svět zvyšují odolnost vůči stresu a mají příznivý vliv na duševní stav člověka.

Specifická preventivní opatření jsou možná pouze u pacientů se schizofrenií a pomáhají jim plně se uplatnit ve společnosti. Léčba léky by měla být zahájena co nejdříve, nejlépe během první epizody. Je nutné striktně dodržovat doporučení ošetřujícího lékaře, nepřerušovat léčebný průběh sami, nezanedbávat psychoterapeutickou pomoc. Psychoterapie pomáhá pacientům žít vědomě a bojovat s nemocí, neporušovat režim užívání léků a efektivněji se vymaňovat ze stresových situací. [ 20 ]

Předpověď

Bez léčby je prognóza nepříznivá a často se poměrně rychle, během tří až pěti let, objeví specifická kognitivní vada vedoucí k postižení. Progresivní schizofrenie, zhoršená drogovou závislostí, má mnohem horší prognózu.

Včasná léčba onemocnění, často již během první epizody, vede u přibližně třetiny pacientů k dlouhodobé a stabilní remisi, což někteří specialisté interpretují jako uzdravení. Další třetina pacientů v důsledku terapie svůj stav stabilizuje, ale možnost relapsu přetrvává. [ 21 ] Vyžadují neustálou udržovací terapii, někteří jsou invalidní nebo vykonávají méně kvalifikovanou práci než před onemocněním. Zbývající třetina je na léčbu rezistentní a postupně ztrácí schopnost pracovat.