Progresivní schizofrenie

O této duševní chorobě existuje mnoho teorií a mezi psychiatry různých škol a směrů probíhá diskuse. Postup skutečné schizofrenie je však vnímán zástupci amerických a evropských škol psychiatrie jako nesporné. Schizofreniformní symptomatologie bez progresivního oslabení mentální aktivity, podle názoru většiny psychiatrů, zpochybňuje samotnou diagnózu schizofrenie a je interpretována jako poruchy schizofrenického spektra. Proto se samotný název „Progresivní schizofrenie“ podobá „máslem v oleji“, protože psychiatální manuály v samotné definici nemoci s ním považují za postupnou endogenní psychiatrickou patologii. V posledním vydání manuálu DSM-5 pro diagnostiku duševních poruch a pravděpodobně v budoucnu ICD-11 se schizofrenie týká nejzávažnějších forem onemocnění a trvání odpovídající symptomatologie by mělo být pozorováno u pacienta po dobu nejméně šesti měsíců. [1]

Pravděpodobně již bylo jasné, že progrese je nárůst symptomatologie, progrese nemoci. Může to být kontinuální (typ I) a zvyšuje se z útoku na útok (typ II) v kruhovém, tj. Periodickém typu kurzu nemoci. Postup schizofrenie se netýká ani tak závažnosti a frekvence afektivních útoků, ale spíše se mění osobnost. Zvyšuje se autizace - Pacient se stává stále více apatickým, jeho řeč a emocionální reakce se stávají horšími, jeho zájem o okolní realitu je ztracen. Ačkoli včasná předepsaná adekvátní léčba může stabilizovat stav pacienta a posunout poslední fázi onemocnění dostatečně daleko. Je možné dosáhnout remise, což odpovídá zotavení. Poté, co se schizofrenie začala léčit neuroleptiky v 50. letech minulého století, se podíl nejtěžších případů progresivní schizofrenie snížil z 15 na 6%. [2]

Epidemiologie

Statistiky prevalence onemocnění nejsou jednoznačné, rozdíl v diagnostickém přístupu a záznamech pacientů má dopad. Obecně je asi 1% obyvatel světa diagnostikována schizofrenie, mezi nimi přibližná rovnováha pohlaví. Největší počet debutů onemocnění se vyskytuje ve věku 20 až 29 let. Pokud jde o formy, nejběžnější jsou útočné progresivní, což postihuje 3-4 lidi z 1000 a nízkoprogresivní-jeden z tří z 1000. Nejzávažnější maligní kontinuální schizofrenie postihuje mnohem méně lidí-asi jednu osobu v 2 000 populace. Pacienti se více charakterizovali nepřetržitým průběhem nemoci, zatímco pacienti jsou více charakterizováni kurzem podobným záchvatům. [3], [4], [5]

Příčiny progresivní schizofrenie

Více než sto let studia poruchy vyvolalo mnoho hypotéz o povaze schizofrenie a příčin, které ji spouští. Zpravodaj WHO však uvádí, že výzkum dosud neidentifikoval jediný faktor, který spolehlivě vyvolává rozvoj nemoci. Rizikové faktory pro schizofrenii jsou však poměrně zřejmé, i když ani jeden z nich není jistý. Osvědčená etiologická význam má dědičnou predispozici k onemocnění, ale přenos genetických informací je složitý. Byla navržena interakce několika genů a jejím předpokládaným výsledkem by mohla být kytice neuropatologií, které způsobují příznaky, které zapadají do klinického obrazu schizofrenie. Doposud však oba geny nalezené ve studiích schizofreniky a strukturálních abnormalit mozku, jakož i poruchy neurobiologických procesů jsou nespecifické a mohou zvýšit pravděpodobnost vývoje, nejen schizofrenie, ale také jiné psychotické účinky. Moderní metody neuroimagingu nebyly schopny detekovat specifické změny vlastní pouze v mozku schizofreniků. Genetici dosud neidentifikovali jediný geneticky zprostředkovaný mechanismus pro vývoj nemoci. [6], [7]

Environmentální vlivy, jako jsou životní podmínky v raném dětství, psychologické a sociální interakce, jsou stresory prostředí a v kombinaci s vrozenou predispozicí zvyšují riziko vzniku onemocnění na kritickou úroveň.

Schizofrenie je v současné době považována za polyethiologickou psychiatrickou poruchu, jejíž patogenezi může být vyvolána prenatálními faktory: prenatální infekce, použití toxických látek matkou během těhotenství, environmentální katastrofy.

Psychosociální rizikové faktory pro vývoj nemoci jsou velmi rozmanité. Lidé trpící schizofrenií byli v dětství často podrobeni duševnímu a/nebo fyzickému zneužívání, nedostatečné léčbě, nedostatek podpory blízkých. Riziko rozvoje nemoci je vyšší u obyvatel velkých měst, lidé s nízkým sociálním postavením, žijící v nepříjemných podmínkách, nekomunikativní. Opakovaná psychotraumatická situace, podobná tomu, co se stalo v raném dětství, může vyvolat vývoj nemoci. A nemusí to být nutně takový vážný stres, jako je bití nebo znásilnění, někdy stačí pohyb nebo hospitalizace k zahájení rozvoje schizofreniformních symptomů. [8]

Použití látky je úzce spojeno se schizofrenií, ale není vždy možné sledovat primární příčinu: nemoc nebo destruktivní závislost. Alkohol a drogy mohou vyvolat projev nebo jiný útok schizofrenie, zhoršit svůj průběh, přispívat k rozvoji rezistence na terapii. Současně jsou schizofreniky náchylné k používání psychedeliky, z nichž nejvíce dostupným je alkohol. Rychle se stanou psychologicky závislými (odborníci se domnívají, že je to způsobeno hladem dopaminu), ale pokud není známo, že člověk měl schizofrenii před použitím toxické látky, je mu diagnostikována psychóza alkoholu/drog.

Přítomnost určitých osobnostních rysů je také faktorem, který zvyšuje pravděpodobnost rozvoje nemoci. Patří mezi ně tendence skočit ke závěrům a prodloužená úzkost ohledně negativních akcí nebo prohlášení o sobě, zvýšená pozornost na vnímané hrozby, vysoká citlivost na stresové události, osobnostní externality (internality) atd. Přítomnost určitých osobnostních rysů je také faktorem, který zvyšuje pravděpodobnost rozvoje nemoci. [9]

Patogeneze

Komplex výše uvedeného způsobuje vyvolávání patogeneze schizofrenie. Moderní hardwarové metody umožňují sledovat funkční rozdíly v povaze aktivace mozkových procesů v mozku schizofreniků a také identifikovat určité rysy strukturálních jednotek mozku. Zabývají se snížením jeho celkového objemu, zejména šedé hmoty ve frontálních a časových lalocích, jakož i v hippocampu, zesílení týlních laloků mozkové kůry a zvětšení komor. U schizofrenických pacientů se sníží přívod krve do prefrontálních a čelních laloků mozkové kůry. Strukturální změny jsou přítomny na začátku nemoci a mohou postupovat v průběhu času. K strukturálním a funkčním změnám také přispívají antipsychotická terapie, hormonální fluktuace, užívání alkoholu a drog, přírůstek hmotnosti nebo ztráty na váze a dosud není možné oddělit účinky jakéhokoli konkrétního faktoru. [10]

První a nejznámější je dopaminová hypotéza původu schizofrenie (v několika variantách), která se objevila po úspěšném zavedení typických neuroleptik do terapeutické praxe. V podstatě se jednalo o první účinné léky, které kontrolovaly produktivní symptomatologii psychózy, a to bylo pravděpodobně způsobeno zvýšenou aktivitou dopaminergního systému. Zejména proto, že bylo zjištěno, že mnoho schizofreniků mělo zvýšenou dopaminovou neurotransmisi. Nyní se tato hypotéza pro většinu specialistů zdá být neudržitelná; Následné neurochemické teorie (serotonin, kynurenin atd.) Také nedokázaly dostatečně vysvětlit rozmanitost klinických projevů schizofrenie. [11]

Symptomy progresivní schizofrenie

Nejviditelnějším projevem je ve formě akutní psychózy, předtím, kdy si nikdo často nevšiml žádných zvláštních behaviorálních abnormalit. Takový akutní projev nemoci je považován za prognosticky příznivý, protože podporuje aktivní diagnózu a rychlé zahájení léčby. To však není vždy. Nemoc se může vyvíjet pomalu, postupně, bez výrazných psychotických složek.

Debut mnoha případů nemoci, zejména u mužů, se shoduje s adolescence a mladou dospělostí, což ztěžuje včasnou diagnózu. První známky schizofrenie se mohou podobat chování mnoha adolescentů, kteří v období dospělosti poklesují v akademickém výkonu, změny v kruhu přátel a zájmů, známky neurózy - podrážděnost, úzkost, problémy se spánkem. Dítě se stává více staženo, méně upřímný s rodiči, agresivně reaguje na radu a odmítá autoritativní názory, může změnit účes, vložit náušnici do ucha, změnit styl šatů, stát se méně elegantní. Nic z toho však není přímým náznakem toho, že se nemoc vyvíjí. U většiny dětí procházejí dospívající eskapády bez stopy. Dokud neexistují známky rozpadu myšlení, je příliš brzy mluvit o schizofrenii.

Porušení jednoty myšlenkového procesu, jeho odloučení od reality, paralogie se obvykle vyskytuje u pacienta od samého začátku. A to je již příznak. Taková patologie se projevuje ve výrobě řeči schizofreniky. Počáteční fáze jsou charakterizovány takovými jevy jako Sterrung a Mentsismus, vznik tzv. Symbolického myšlení, které se projevuje jako nahrazení skutečných konceptů symboly chápanými pouze pacientem, rezonerismem - verbose, prázdné, což vede k ničemu, že se ztrátou původního tématu.

Kromě toho samotné myšlení nemocného postrádá jasnost, jeho účel a motivace nejsou vystopovatelné. Myšlenky schizofrenic postrádají subjektivismus, jsou nekontrolovatelné, mimozemské, vložené z vnějšku, na což si pacienti stěžují. Jsou také přesvědčeni o dostupnosti svých násilně vložených myšlenek ostatním - mohou být ukradeny, čteny, nahrazeny ostatními (jev „otevřenost myšlenek“). Schizofreniky jsou také charakterizovány ambivalentním myšlením - jsou schopny zároveň přemýšlet o vzájemně se vylučujících věcech. Desorganizované myšlení a chování v mírné podobě lze projevit již v prodromálním období.

Progresivní průběh schizofrenie znamená pokrok nemoci. U některých lidí přichází zhruba a rychle (v mladistvých maligních formách), v jiných pomalu a ne příliš znatelně. Pokrok se projevuje například ve schizofázii („odpojené“ myšlení) - slovně se jedná o vzhled ve slovní řeči „OKroshka“, nesmyslná kombinace zcela nesouvisejících asociací. Je nemožné zachytit význam takových prohlášení zvenčí: prohlášení pacientů zcela ztratí svůj význam, ačkoli věty jsou často gramaticky korektní a pacienti jsou v jasném vědomí a plně zachovávají všechny typy orientace.

Kromě dezorganizovaného myšlení patří velké příznaky schizofrenie také bludy (nepravdivé přesvědčení) a halucinace (falešné pocity).

Hlavním tématem klamné poruchy je to, že pacient je ovlivněn vnějšími silami, aby jednal, pocítil a/nebo myslel určitým způsobem, dělat věci, které nejsou jeho vlastní. Pacient je přesvědčen, že naplnění objednávek je kontrolováno a nemůže je neuposlechnout. Schizofreniky jsou také charakterizovány iluzemi postoje, pronásledováním, v této společnosti mohou existovat přetrvávající bludy jiného druhu. Ilusy jsou obvykle bizarní a nerealistické.

Příznakem schizofrenie je také přítomnost patologických myšlenek supervalue, afektivně nabitých a absorbujících všechny osobní projevy pacienta, vnímané jako jediné pravdivé. Takové myšlenky se nakonec stávají základem blud.

Schizofrenic je charakterizován klamným vnímáním - jakékoli signály zvenčí: poznámky, úšklebky, novinové články, řádky z písní a dalších jsou přijímány na vlastní náklady a negativně.

Vzhled deliria si může všimnout následujících změn v chování pacienta: stal se stažen, tajný, začal léčit příbuzné a dobré známé s nevysvětlitelným nepřátelstvím, podezřením; Pravidelně objasňuje, že je pronásledován, diskriminován, ohrožen; Ukazuje nepřiměřený strach, vyjadřuje obavy, kontroluje jídlo, visí další zámky na dveřích a oknech, ventilační otvory plug. Pacient může učinit Pithyho náznaky o jeho velké misi, o některých tajných znalostech, o zásluhách před lidstvem. Může být mučen pocitem vynalezené viny. Existuje mnoho projevů, většina z nich nepravděpodobná a záhadná, ale stává se, že prohlášení a jednání pacienta jsou docela skutečné - stěžuje si na sousedy, má podezření na svého manžela podvádění, zaměstnance - v podplánování.

Dalším „velkým“ příznakem schizofrenie jsou halucinace, častěji sluchové halucinace. Pacient slyší hlasy. Komentují jeho činy, urážejí ho, dávají rozkazy, zapojují se do dialogu. Hlasy znějí v hlavě, někdy jejich zdroj jsou různé části těla. Mohou existovat jiné typy přetrvávajících halucinací - hmatové, čichové, vizuální.

Známky halucinací mohou být dialogy s neviditelným partnerem, když pacient vyvolává linky, jako by v reakci na komentáře, argumentoval nebo odpovídal na otázky, najednou se směje nebo se rozčiluje bez důvodu, má úzkostný pohled, nemůže se během rozhovoru soustředit, jako by ho někdo rozptýlil. Vnější pozorovatel obvykle získá dojem, že dotyčná osoba cítí něco, co je pro něj pouze k dispozici.

Projevy schizofrenie jsou rozmanité. Mohou existovat ovlivnění poruch - depresivní nebo manické epizody, jevy depersonalizace/derealizace, katatonie, hebefrenie. Schizofrenie je zpravidla charakterizována složitými komplexními symptomovými komplexy poruch nálady, včetně nejen depresivních nebo abnormálně zvýšených nálad, ale také halucinatorních klamných zážitků, dezorganizovaného myšlení a chování a v závažných případech - výrazných poruch pohybu (katatonický).

Progresivní schizofrenie postupuje se vzhledem a zvýšením kognitivního poškození a negativní symptomatologie - postupná ztráta motivace, dobrovolné projevy a emoční složkou.

Formálně předem uzavřená úroveň intelektu je u schizofreniků zachována po dlouhou dobu, ale nové znalosti a dovednosti jsou zvládnuty s obtížemi.

Abych shrnul sekci, moderní koncept schizofrenie vkládá příznaky této nemoci do následujících kategorií:

• Desorganizace - Rozdělené myšlení a související bizarní řeč (nekoherentní, postrádající účelnou řeč a aktivitu, nekoherentní, sklouznutí k úplnému nesoudrdování) a chování (infantilismus, agitaci, bizarní/neochvějný vzhled);
• Pozitivní (produktivní), které zahrnují nadprodukci přírodních funkcí těla, jejich zkreslení (bludy a halucinace);
• Negativní - částečná nebo úplná ztráta normálních mentálních funkcí a emocionálních reakcí na události (nevýrazná tvář, skromná řeč, nedostatek zájmu o jakoukoli činnost a ve vztazích s lidmi může dojít ke zvýšení činnosti, bezvýznamné, nepořádné, fidgeting);
• Kognitivní - snížená vnímavost, schopnost analyzovat a řešit životní úkoly (rozptýlená pozornost, snížená paměť a rychlost zpracování informací).

Není vůbec nutné, aby všechny kategorie symptomů byly přítomny u jediného pacienta. [12]

Formuláře

Příznaky nemoci se poněkud liší mezi různými typy nemoci. Převládající symptomatologie v zemích používající ICD-10 je v současné době základem pro klasifikaci schizofrenie.

Kromě toho je průběh nemoci důležitým diagnostickým kritériem. Může to být kontinuální, když jsou bolestivé projevy neustále pozorovány na přibližně stejné úrovni. Také se nazývají „blikání“ - příznaky se mohou mírně zvýšit a ustupovat, ale neexistují žádná období úplné nepřítomnosti.

Schizofrenie se může také objevit kruhově, tj. S periodickými útoky afektivní psychózy. Tato forma průběhu nemoci se také nazývá opakující se schizofrenie. Na pozadí léčby jsou afektivní fáze u většiny pacientů dostatečně rychle sníženy a přichází dlouhé období obvyklého života. Je pravda, že po každém útoku pacienti zažívají ztráty v emocionálně zlovolném plánu. Takto se projevuje pokrok nemoci, což je kritériem pro odlišení skutečné schizofrenie od schizoafektivní poruchy.

Třetím typem průběhu nemoci je schizofrenie s progresí podobnou záchvatu. Má rysy kontinuálního i opakujícího se kurzu a bývalo se nazývá schizofrenie se smíšeným kurzem nebo Schub-like (z německého slova Schub - Attack, Attack). Schizofrenie s útokem podobným progresivním (Schub-podobným smíšeným) kurzem je nejčastější mezi celou populací zpravodajství.

Kontinuální progresivní průběh schizofrenie je charakteristický pro typy nemoci, které se projevují v pubertě. Jedná se o mladistvou maligní schizofrenii, která debutuje v průměrném věku 10-15 let, a pomalou schizofrenii, která má nepřetržitý průběh; Progrese této formy nemoci je však velmi pomalá, a proto se také nazývá nízkoprogresivní. Může se projevit v jakémkoli věku a později nástup nemoci, tím méně devastující jeho účinky. Až 40% případů včasného nástupu je klasifikováno jako nízkoprogresivní schizofrenie (ICD-10 ji definuje jako schizotypální poruchu).

Progresivní schizofrenie u adolescentů, v minulosti - raná demence, je zase rozdělena na jednoduché, katatonické a hebefrenické. Jedná se o nejvíce prognosticky nepříznivé typy onemocnění, které se vyznačují vývojem akutního polymorfního psychotického syndromu, rychlým pokrokem a zvyšováním negativních příznaků.

Až 80% akutních časných projevů schizofrenie začíná, podle některých zpráv, přesně s polymorfní psychózou („polymorfní kabát“). Počátek je obvykle náhlý, neexistuje žádné prodromální období ani retrospektivně vzpomínané na přítomnost nějakého mentálního nepohodlí, špatné nálady, podrážděnosti, slznosti, poruch v procesu usínání. Někdy existovaly stížnosti na bolest hlavy.

Úplný obraz psychózy se odehrává po dobu dvou nebo tří dnů. Pacient je neklidný, vzhůru, bojí se něčeho, ale nedokáže vysvětlit příčinu strachu. Poté mohou být nekontrolovatelné útoky strachu nahrazeny euforií a hyperexcitement nebo žalostné nářky, pláč, deprese, pravidelně existují epizody extrémního vyčerpání - pacient je apatický, neschopný mluvit nebo se pohybovat.

Obvykle je pacient orientován v čase a prostoru, ví, kde je, správně odpovídá na otázku o jeho věku, aktuálním měsíci a roce, ale může být zmaten o sledu předchozích událostí, nemůže pojmenovat sousedy v nemocniční místnosti. Někdy je orientace ambivalentní - pacient může správně odpovědět na otázku o jeho poloze, ale o několik minut později - nesprávně. Pocit času pacienta může být narušen - nedávné události se zdají být vzdálené, zatímco staré události se naopak zdály včera.

Psychotické symptomy jsou rozmanité: různé bludy, pseudo- a skutečné halucinace, iluze, vzorové hlasy, automatismy, snové fantazie, které se nehodí do určitého vzoru, jeden projev se střídá s druhým. Ale stále nejčastějším tématem je myšlenka, že pacient chce ublížit lidem kolem sebe, pro které vynaloží různé úsilí, snaží se ho rozptýlit a oklamat. Mohou dojít k klamům vznešenosti nebo sebevědomí.

Delirium je fragmentární a často vyvoláno situací: Pohled na ventilační mřížku vede pacienta k pomyšlení na nahlédnutí, rádio - expozice rozhlasovým vlnám, krev odebraná pro analýzu - na to, že je to vše, a tak je zabit.

Adolescenti s polymorfní psychózou mají často dererealizační syndrom, který se projevuje vývojem blud stagingu. Věří, že pro něj se koná hra. Lékaři a sestry jsou herci, nemocnice je koncentrační tábor atd.

Epizody depersonalizace, epizody Oneiroid, některé katatonické a hebefrenické projevy, směšné impulzivní akce jsou charakteristické. Impulzivní agrese pro ostatní a sebe sama je docela pravděpodobná; Jsou možné náhlé pokusy o sebevraždu, příčina, kterou pacienti nemohou vysvětlit.

Agitovaný stav je rozptýlen krátkými epizodami, když pacient najednou ztichne, ztuhne v neobvyklém držení těla a nereaguje na podněty.

Druhy maligní schizofrenie juvenilní - jednoduché, katatonické a hebefreniky se vyznačují maximálně přítomnými projevy u pacienta.

V jednoduché formě schizofrenie se tato nemoc obvykle vyvíjí najednou, obvykle u poměrně zvládnutelných, vyrovnaných a ne-závislých adolescentů. Změňují se dramaticky: přestaň se učit, stát se podrážděným a hrubým, chladným a bezcitným, opustit své oblíbené aktivity, ležet nebo sedět celé hodiny, spát po dlouhou dobu nebo putovat po ulicích. Nelze je přepnout na produktivní činnosti, obtěžování tohoto druhu může způsobit ostrý hněv. Pacienti prakticky nemají bludy a halucinace. Občas existují epizody základních halucinačních projevů nebo klamné bdělosti. Bez dostatečně rychlé léčby to trvá tři až pět let, zvyšuje se negativní symptomatologie - emoční poškození a snížení produktivní aktivity, ztráta zaměření a iniciativy. Kognitivní vada specifická pro schizofreniky se zvyšuje a přichází závěrečná fáze nemoci, jak to nazval E. Bleuler - „Klid hrobu“.

Katatonická schizofrenie (převládají motorické poruchy) s kontinuálním průběhem, je charakterizována střídáním hlouposti a agitace bez mentálního zmatku.

Hebephrenic - charakterizovaná hypertrofovaná pošetilost. Při nepřetržitém průběhu a bez léčby se nemoc rychle (až dva roky) vstupuje do konečné fáze.

Katatonická a hebefrenická schizofrenie mohou být progresivní záchvaty (smíšený kurz). V tomto případě je pro veškerou závažnost těchto forem nemoci klinický obraz v období po útoku poněkud mírnější. Ačkoli onemocnění postupuje, schizofrenická defekt u pacientů je méně výrazná než v kontinuální formě kurzu.

Opakující se schizofrenie dochází s vývojem manických nebo depresivních afektivních epizod, během interiktálního období se pacient vrací do svého normálního života. Toto je tzv. Periodická schizofrenie. Má poměrně příznivou prognózu, existují případy, kdy pacienti zažili během celého života pouze jeden útok.

Manické záchvaty se vyskytují s výraznými příznaky agitace. Pacient má zvýšenou náladu, pocit vzestupu a vitality. Může dojít k nárůstu nápadů, je nemožné vést koherentní rozhovor s pacientem. Myšlenky pacienta mají násilnou charakter (mimozemšťan, zabudovaný), motorické vzrušení se také zvyšuje. Poměrně rychle se k klamům dopadu, pronásledování, zvláštního významu, „otevřenost myšlenek“ a další příznaky charakteristické pro schizofrenii připojují. V některých případech útok nabývá charakteru Oneiroid Catatonia.

Depresivní útoky začínají zoufalstvím, anhedonií, apatií, poruchou spánku, úzkostí, obavami. Pacient je zaujatý a očekává nějaký neštěstí. Později rozvíjí delirium, charakteristický pro schizofrenii. Klinický obraz melancholické parafrenie s sebevědomím a pokusy o vyřešení skóre životem nebo oneiroidy s iluzorními faktastickými zážitky „světových katastrof“ se mohou vyvinout. Pacient se může s fascinací, zmatení s fascinací.

Na pozadí léčby takové útoky často procházejí dostatečně rychle, nejprve se snižují halucinační a klamné zážitky a nakonec deprese zmizí.

Pacient vychází z afektivní fáze s určitou ztrátou jeho mentálních vlastností a zbídoucí emocionálně zlovolnou složkou. Stává se více rezervovaným, chladným, méně společenským a proaktivním.

Sluggish schizofrenie má obvykle nepřetržitý průběh, ale je tak pomalý a postupný, že pokrok je stěží znatelný. V počáteční fázi se podobá neuróze. Později se posedlosti vyvíjejí, nejasnější, nepřekonatelné než u obyčejných neurotik. Bizarní obranné rituály se rychle objevují. Obavy jsou často příliš směšné - pacienti se bojí předmětů určitého tvaru nebo barvy, některá slova, posedlosti jsou také nevysvětlitelná a nejsou spojena s žádnou událostí. Postupem času mají tito pacienti snížení mentální aktivity, někdy se stávají neschopnými práce, protože výkon rituálních akcí trvá celý den. Mají velmi zúžený kruh zájmů, zvyšuje letargii a únavu. Při včasné léčbě mohou tito pacienti dosáhnout poměrně rychlé a prodloužené remise.

Paranoidní schizofrenie může být buď typu, buď kontinuální nebo epizodická, nebo může být epizodicky progresivní. Nejběžnější a nejlépe popsaný je to druhý typ. Projev paranoidní schizofrenie se vyskytuje ve věku 20 až 30 let. Vývoj je pomalý, struktura osobnosti se postupně mění - pacient se stává nedůvěrným, podezřelým, tajným. Zpočátku se objeví paranoidní interpretační klam - pacient si myslí, že o něm každý mluví, je sledován, je poškozen a některé organizace jsou za tím. Poté se připojují sluchové halucinace - Hlasy uvádějí rozkazy, komentování, posuzování. Objevují se další příznaky spojené se schizofrenií (sekundární katatonie, klamná depersonalizace), psychické automatismy (syndrom Kandinsky-Clerambault). V tomto paranoidním stádiu je často zřejmé, že se nejedná o excentricita, ale nemoc. Čím fantastičtější je klam, tím významnější je vada osobnosti.

Na první pohled se nejprve vyvíjí průběh paranoidní schizofrenie jako v nepřetržitém typu. Dochází k změnám osobnosti, pak se může vyvinout obraz klamné poruchy se symptomy spojenými se schizofrenií, paranoidní delirium se složkami afektivní poruchy. Takový útok je však dostatečně rychle dokončen a přichází období dlouhé remise, když se pacient vrátí k obvyklému rytmu života. Jsou také přítomny některé ztráty - zvyšuje se kruh přátel, omezení a utajení.

Období remise je dlouhé a průměruje čtyři až pět let. Pak je zde nový útok na onemocnění, strukturálně složitější, například útok verbální halucinózy nebo psychózy s projevy všeho druhu psychických automatismů doprovázených symptomy afektivní poruchy (deprese nebo mánie). Trvá mnohem déle než první - pět až sedm měsíců (to je podobné nepřetržitému průběhu). Poté, co je útok vyřešen s obnovou téměř všech osobnostních rysů, ale na poněkud snížené úrovni uplyne několik tichých let. Pak se útok znovu opakuje.

Záchvaty se stávají častějšími a doba remise kratší. Emocionální, dobrovolné a intelektuální ztráty jsou výraznější. Deficity osobnosti jsou však méně významné ve srovnání s nepřetržitým průběhem nemoci. Před érou neuroleptik pacienti obvykle zažili čtyři záchvaty následované konečným stádiem onemocnění. V dnešní době může být remise v léčbě prodloužena na dobu neurčitou a pacient může v rodině žít normální život, i když v čase bude unavenější, bude jen jednodušší práce, stane se poněkud odcizeným od svých příbuzných atd.

Typ schizofrenie není důležitý pro předepisování antipsychotické terapie, takže některé země již tuto klasifikaci opustily, vzhledem k identifikaci typu schizofrenie za zbytečnou. Očekává se také, že nové vydání klasifikace nemocí ICD-11 se odkloní od klasifikace schizofrenie podle typu.

Například američtí psychiatři uznávají rozdělení schizofrenie na dva typy: deficit, když negativní příznaky převládají a nedeficitu, s převahou halucinatorních klamných složek. Kromě toho je trvání klinických projevů diagnostickým kritériem. U skutečné schizofrenie je to více než šest měsíců.

Komplikace a důsledky

Progresivní schizofrenie v průběhu času vede přinejmenším ke ztrátě flexibility myšlení, komunikačních dovedností a schopnosti řešit životní problémy. Pacient přestává porozumět a přijímat pohled druhých, dokonce i těch nejbližších a nejvíce smýšlejících. Zatímco formálně je intelekt zachován, nové znalosti a zkušenosti nejsou asimilovány. Závažnost rostoucích kognitivních ztrát je hlavním faktorem, který vede ke ztrátě nezávislosti, desocializace a postižení.

Schizofrenice mají vysokou pravděpodobnost spáchání sebevraždy, a to jak během akutní psychózy, tak během remise, když si uvědomí, že je nevyléčitelně nemocný.

Nebezpečí pro společnost je považováno za velmi přehnané, ale existuje. Nejčastěji všechno končí hrozbami a agresí, ale existují případy, kdy jsou pod vlivem peremptorního deliria, pacienti spáchají zločiny proti osobě. K tomu nedochází často, ale neznamená to, že se oběti cítí lépe.

Dodržování zneužívání návykových látek zhoršuje průběh nemoci; Polovina pacientů má tento problém. Výsledkem je, že pacienti ignorují doporučení lékaře a blízkých, porušují terapeutický režim, což vede k rychlé progresi negativních symptomů a zvyšuje pravděpodobnost desocializace a předčasné smrti.

Diagnostika progresivní schizofrenie

Schizofrenia může být diagnostikována pouze psychiatrický specialista. Neexistují žádné testy a hardwarové studie, které by potvrdily nebo popřely přítomnost nemoci. Diagnóza se provádí na základě anamnézy pacienta a symptomů detekovaných během pozorování v nemocnici. Pacient je dotazován, stejně jako lidé, kteří žijí poblíž něj a znají ho dobře - příbuzní, přátelé, učitelé a kolegové.

Dva nebo více příznaků prvního pozice podle K. Schneidera nebo jednoho z větších příznaků: specifické bludy, halucinace, dezorganizovaná řeč. Kromě pozitivních příznaků by měly být vyjádřeny negativní změny osobnosti a také se bere v úvahu, že u některých typů schizofrenie neexistují žádné pozitivní příznaky.

Podobné příznaky jako schizofrenie jsou přítomny u jiných mentálních poruch: klamné, schizofreniformní, schizoafektivní a další. Psychóza se může také projevit v mozkových nádorech, intoxikaci psychoaktivními látkami, traumatem hlavy. S těmito podmínkami a diferenciální diagnóza se provádí. Je to pro diferenciaci používané laboratorní testy a neuroimagingové metody, které vám umožňují vidět organické léze mozku a určit úroveň toxických látek v těle. Schizotypní poruchy osobnosti jsou obvykle mírnější než skutečná schizofrenie (méně výrazná a často nevede k plně foukané psychóze), a co je nejdůležitější, pacient z nich vychází bez specifických kognitivních deficitů. [13]

Léčba progresivní schizofrenie

Nejlepší výsledky se získá, když je terapie podávána včas, tj. Když je zahájena během první epizody, která splňuje kritéria pro schizofrenii. Hlavními léky jsou neuroleptika a měly by se brát po dlouhou dobu, asi rok nebo dva, i když pacient měl debut nemoci. Jinak existuje velmi vysoké riziko relapsu a během prvního roku. Pokud epizoda není první, měla by být léčba léčba užívána po mnoho let. [14]

Podávání neuroleptik je nezbytné ke snížení závažnosti psychotických symptomů, prevenci relapsů a zhoršení obecného stavu pacienta. Kromě lékové terapie se provádějí rehabilitační opatření - pacienti se učí sebeovládání dovedností, skupinové a individuální sezení s psychoterapeutem.

Pro léčbu schizofrenie se na začátku léčby používají léky první generace, jejichž působení je realizováno prostřednictvím blokády dopaminových receptorů. Podle síly jejich jednání jsou rozděleny do tří skupin:

• Silný (haloperidol, mazheptin, trifluoperazin) - mají vysokou afinitu k receptorům dopaminu a nízkou afinitu k a-adrenergním a muskarinovým receptorům, mají výrazný antipsychotický účinek, jejich hlavní vedlejší účinek - nedobrovolné poruchy pohybu;
• Střední a slabý (aminazin, sonapax, tizercin, teralen, chlorprotixen) - jehož afinita k dopaminovým receptorům je méně výrazná a pro jiné typy: a-adrenergní muskarinické a histaminové receptory jsou vyšší; Mají hlavně sedativní spíše než antipsychotický účinek a méně často než silné způsobují extrapyramidální poruchy.

Volba léčiva závisí na mnoha faktorech a je určována aktivitou proti určitým neurotransmiterovým receptorům, nepříznivým profilem vedlejšího účinku, preferovaná cesta podávání (léčiva jsou k dispozici v různých formách) a je také brána v úvahu předchozí citlivost pacienta. [15]

Během období akutní psychózy se používá aktivní farmakoterapie s vysokými dávkami léčiv, po dosažení terapeutického účinku je dávka snížena na dávku údržby.

Druhá generace nebo atypická neuroleptika [16], [17], [18] (Leponex, olanzapin) jsou považovány za účinnější drogy, ačkoli mnoho studií to nepodporuje. Mají jak silný antipsychotický účinek, a ovlivňují negativní symptomatologii. Jejich použití snižuje pravděpodobnost vedlejších účinků, jako jsou extrapyramidové poruchy, zvyšuje se však riziko obezity, hypertenze, inzulínové rezistence.

Některé léky obou generací (haloperidol, thioridazin, risperidon, olanzapin) zvyšují riziko poruch rytmu srdečního rytmu až na fatální arytmie.

V případech, kdy pacienti odmítají léčbu a nejsou schopni vzít denní dávku, se neuroleptika depotu, jako je aripiprazol v dlouhodobě působících intramuskulárních injekcí nebo risperidon v mikrogranulech, používají k zajištění dodržování předepsaného režimu.

Léčba schizofrenie se provádí ve stádiích. Nejprve se léčí akutní psychotické symptomy - psychomotorické agitace, klamné a halucinační syndromy, automatismy atd. -. Pacient je v této fázi zpravidla v psychiatrické nemocnici po dobu jednoho až tří měsíců. Používají se typické i atypické antipsychotika (neuroleptiky). Různé školy psychiatrie upřednostňují různé terapeutické režimy.

V bývalém Sovětském svazu zůstávají klasická neuroleptitika drogou volby, pokud není jejich použití kontraindikováno. Kritériem pro výběr konkrétního léčiva je struktura psychotické symptomatologie.

Když u pacienta převládají psychomotorické agitace, ohrožující chování, vztek, agrese, používají se léky s dominantní sedací: tizercin od 100 do 600 mg denně; Aminazin - od 150 do 800 mg; Chlorproxiten - od 60 do 300 mg.

Pokud se převládají produktivní paranoidní příznaky, jsou drogy výběru silné neuroleptiky první generace: haloperidol - 10 až 100 mg denně; Trifluoperazin - 15 až 100 mg. Poskytují silné anti-delirium a anti-hallucinatorní účinky.

U polymorfní psychotické poruchy s hebefrenickými a/nebo katatonickými prvky, majeptil - 20 až 60 mg nebo piportil - 60 až 120 mg denně, jsou předepisovány léky se širokým spektrem antipsychotického působení.

Americké standardizované léčebné protokoly upřednostňují antipsychotiku druhé generace. Klasické léky se používají pouze tehdy, pokud je třeba potlačit psychomotorickou agitaci, vzteky, násilí, a pokud existují přesné informace o toleranci pacienta vůči typické antipsychotice nebo v případě potřebné injekční formy léku.

Angličtí psychiatři používají atypické neuroleptiky pro schizofrenii první epizody nebo pokud existují kontraindikace léků první generace. Ve všech ostatních případech je silným typickým antipsychotickým drogou.

Při léčbě se nedoporučuje předepisovat několik antipsychotických léků současně. To je možné pouze po velmi krátkou dobu u halucinatorní klamné poruchy na pozadí těžkého agitace.

Pokud během léčby typickými antipsychotikami [19] Jsou pozorovány vedlejší účinky, předepisují použití korektorů-akineton, midocalm, cyklodol; Upravte dávkování nebo přepnutí na nejnovější generaci léků.

Neuroleptika se používají v kombinaci s jinými psychotropními léky. Americký standardizovaný protokol o léčbě doporučuje, aby v případě vzteku a násilí ze strany pacienta měl být valproát podáván kromě silných neuroleptik; V případech obtížnosti při usínání by měly být slabé antipsychotika kombinovány s benzodiazepinovými léky; V případech dysforie a sebevražedných projevů, jakož i po postchizofrenické depresi by měla být antipsychotika podávána současně se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

Pacienti s negativní symptomatologií jsou doporučené terapie atypickými neuroleptiky.

Pokud existuje vysoká pravděpodobnost rozvoje vedlejších účinků:

• Poruchy srdečního rytmu - denní dávky fenothiazinů nebo haloperidolu by neměly překročit 20 mg;
• Jiné kardiovaskulární účinky - upřednostňuje se risperidon;
• Nepřirozeně silná žízeň psychogenní povahy - doporučuje se klozapin.

Je třeba se domnívat, že nejvyšší rizika obezity se vyvíjejí u pacientů užívajících klozapin a olanzapin; nejnižší v trifluoperazinu a haloperidolu. Aminazin, risperidon a thioridazin mají mírnou schopnost podporovat přírůstek tělesné hmotnosti.

Pozdní dyskineze, komplikace, která se vyvíjí u jedné pětiny pacientů léčených neuroleptiky první generace, se vyskytuje nejčastěji u pacientů léčených aminazinem a haloperidolem. Je pravděpodobné, že se vyskytne u pacientů léčených klozapinem a olanzapinem.

Anticholinergní vedlejší účinky se vyskytují na pozadí převzetí silných klasických antipsychotik, risperidonu, ziprasidonu

Klozapin je kontraindikován u pacientů se změnami krevního počtu, aminazin a haloperidol se nedoporučují.

Klozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin a ziprasidon byly nejčastěji zapojeny do vývoje maligního neuroleptického syndromu.

V případě významného zlepšení - zmizení pozitivních příznaků, obnovení kritického postoje k jeho stavu a normalizaci chování je pacient přenesen do poloinpatientní nebo ambulantní léčby. Fáze stabilizace terapie trvá přibližně 6-9 měsíců po první epizodě a nejméně dva až tři roky po druhé epizodě. Pacient stále bere antipsychotikum, který byl účinný během akutní epizody, ale při snížené dávce. Je vybírán tak, že sedativní účinek postupně snižuje a zvyšuje se stimulační účinek. Když se psychotické projevy vrátí, dávka se zvýší na předchozí úroveň. V této fázi léčby může dojít k post-psychotické depresi, nebezpečné z hlediska pokusů o sebevraždu. Při prvních projevech depresivní nálady je pacientovi předepsána antidepresiva ze skupiny SSRI. Psychosociální práce s pacientem a jeho rodinnými příslušníky, začlenění do procesů vzdělávání, práce a resocializace pacienta hraje v této fázi důležitou roli.

Poté přejdeme k řízení negativních příznaků a obnovení nejvyšší možné úrovně přizpůsobení společnosti. Opatření rehabilitace vyžadují alespoň dalších šest měsíců. V této fázi se atypické neuroleptiky nadále podávají v nízkých dávkách. Drogy druhé generace potlačují vývoj produktivní symptomatologie a ovlivňují kognitivní funkci a stabilizují emocionálně hlasovou sféru. Tato fáze terapie je zvláště důležitá pro mladé pacienty, kteří potřebují pokračovat ve svých přerušených studiích a pacienty středního věku, kteří jsou úspěšní, s dobrou předběžnou perspektivou a úrovní vzdělání. V tomto a další fázi léčby se často používají uložená neuroleptika. Někdy si pacienti sami vyberou tuto metodu léčby, injekce jsou podávány každé dvě (risperidon)-pět (moditen) týdny v závislosti na zvoleném léčivu. Tato metoda se uchýlí k tomu, kdy pacient odmítá léčbu, protože se již považuje za vyléčení. Kromě toho mají někteří lidé potíže s užíváním léků ústně.

Poslední fáze léčby je redukována na prevenci nových útoků onemocnění a udržování dosažené úrovně socializace, někdy může trvat dlouho, někdy - po celý život. Používá se neuroleptická účinnost nízké dávky pro pacienta. Podle standardů americké psychiatrie se neustálé užívání drogy provádí rok nebo rok a dva měsíce pro první epizodu a nejméně pět let pro opakované epizody. Ruští psychiatři praktikují, kromě nepřetržité, přerušované metody užívání neuroleptik - pacient začíná průběh při výskytu prvních příznaků exacerbace nebo v prodromu. Nepřetržité podávání lépe zabraňuje exacerbacím, ale je plná vývoje vedlejších účinků léčiva. Tato metoda se doporučuje u pacientů s nepřetržitým typem choroby. Pro osoby s jasně vyjádřeným typem schizofrenie se doporučuje přerušovaná metoda profylaxe. Vedlejší účinky v tomto případě se vyvíjejí mnohem méně často.

Prevence

Protože příčiny nemoci nejsou známy, nelze určit specifická preventivní opatření. Obecná doporučení, že je nutné vést zdravý životní styl a pokusit se minimalizovat škodlivé účinky na tělo v závislosti na vás, jsou docela vhodné. Osoba by měla žít plný život, najít čas na tělesné výcvik a tvůrčí aktivity, komunikovat s přáteli a stejně smýšlejícími lidmi, jako otevřený životní styl a pozitivní výhled na svět zvyšuje odolnost proti stresu a příznivě ovlivňuje duševní stav člověka.

Specifická preventivní opatření jsou možná pouze u schizofrenických pacientů a pomáhají jim realizovat jejich plný potenciál ve společnosti. Léky by měly být zahájeny co nejdříve, nejlépe během první epizody. Je nutné přísně dodržovat doporučení ošetřujícího lékaře, nepřerušit samotný průběh léčby, nezanedbávat psychoterapeutickou pomoc. Psychoterapie pomáhá pacientům žít vědomě a bojovat s jejich nemocí, nikoli porušovat lék a účinněji se dostat ze stresujících situací. [20]

Předpověď

Bez léčby je prognóza špatná a často se ke specifickému kognitivnímu defektu vedoucímu k postižení vyskytuje poměrně rychle, během tří až pěti let. Progresivní schizofrenie, zhoršená závislostí na drogách, má mnohem horší prognózu.

Včasná léčba nemoci, častěji během první epizody, vede k dlouhé a stabilní remisi u přibližně jedné třetiny pacientů, které někteří specialisté interpretují jako zotavení. Další třetina pacientů stabilizuje jejich stav v důsledku terapie, ale možnost relapsu zůstává. [21] potřebují neustálou podpůrnou terapii, některé jsou neschopné nebo provádějí méně kvalifikovanou práci než před nemocí. Zbývající třetí je odolná vůči léčbě a postupně ztrácejí schopnost pracovat.