Schizotypální porucha osobnosti

Schizotypální porucha osobnosti je patologický stav, který patří do schizofrenního spektra a je závažnou formou hraniční psychopatologie. Porucha má negativní dopad na sociální adaptaci pacientů a vyžaduje pravidelnou hospitalizaci na psychiatrické klinice. V Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) je zařazena do stejné kategorie jako poruchy s bludnými myšlenkami a schizofrenie. [ 1 ]

Epidemiologie

Prevalence schizotypální poruchy osobnosti se může pohybovat od 3 do 4 % (podle různých autorů). Častěji trpí touto patologií muži než ženy. První příznaky se objevují převážně ve věku 15 až 25 let.

Ve většině případů se schizotypální porucha vyskytuje u blízkých příbuzných (dědičná predispozice).

Tato porucha je vnímána nejen jako mírnější „předschizofrenní“ stav, ale také jako patologie, která je základem rozvoje schizofrenie. Statistiky ukazují, že porucha je mnohem častější u schizofrenních pacientů než u lidí s jakoukoli jinou psychiatrickou patologií nebo bez ní.

Odborníci poznamenávají, že schizotypální porucha osobnosti je fenotyp, který umožňuje sledovat řetězec genetické dědičnosti genů zapojených do vzniku schizofrenie. [ 2 ]

Nejčastějšími komorbiditami jsou deprese, sociální fobie, dystymie a obsedantně-kompulzivní poruchy. [ 3 ]

Příčiny schizotypální porucha osobnosti

Přesné příčiny vzniku schizotypální poruchy osobnosti nejsou známy. Odborníci identifikují několik faktorů, které přispívají k nástupu patologických změn:

• Dědičná predispozice, přítomnost příbuzných s podobnou poruchou;
• Dysfunkční rodinná atmosféra, rodiče závislí na alkoholu nebo drogách atd.;
• Těžké psychické trauma;
• Nitroděložní poruchy, hypoxie nebo intoxikace plodu, porodní trauma a těžký porod;
• Charakteristický nebo temperamentní sklon k rozvoji takových poruch.

Rizikové faktory

Vývoj schizotypální poruchy osobnosti je spojen s rizikovými faktory, jako jsou:

• Mužské pohlaví;
• Zhoršená dědičná anamnéza, zejména z matčiny strany (jak schizofrenie, tak i další psychopatologie, zejména afektivní poruchy). [ 4 ]

Další faktory také zvyšují riziko schizotypální poruchy:

• Život ve městě (u obyvatel venkova se patologie vyskytuje mnohem méně často);
• Psychická traumata z dětství;
• Migrace (zejména nucená migrace);
• Zranění hlavy;
• Zneužívání drog, užívání psychoaktivních látek, alkoholismus.

Patogeneze

Schizotypální poruchu osobnosti lze pravděpodobně zařadit mezi poruchy s dědičnou predispozicí. V jednotlivých rodinách lze sledovat akumulaci psychotických a osobnostních anomálií, ačkoli typ dědičnosti je stále nejasný. Zároveň nelze vyloučit nepříznivý vliv vnějších faktorů, stejně jako biologické selhání v důsledku somatických patologií, věku a endokrinních problémů.

Specifický patogenetický mechanismus dosud nebyl stanoven, ačkoli existuje teorie o primární poruše metabolismu neurotransmiterů. V současné době je prakticky objasněna řada biologických defektů, které spočívají v produkci určitých protilátek v těle, jež poškozují mozkovou tkáň, ačkoli tento předpoklad je stále ve stádiu hypotézy. Je možné, že je narušena neurochemická rovnováha v mozkových strukturách, je narušena hormonální rovnováha a imunitní systém nefunguje správně. [ 5 ]

Biologické reakce lze přirovnat k těm, které se vyskytují u pacientů se schizofrenií. Strukturální změny mozku mohou zahrnovat následující procesy:

• Přední hipokampus se zmenšuje;
• Zmenšuje mozkovou kůru;
• Všechny mozkové části jsou zmenšené a komory jsou naopak zvětšené.

Dále jsou detekovány neurochemické posuny – zejména je narušena přenositelnost glutamátu a dopaminu. [ 6 ]

Symptomy schizotypální porucha osobnosti

Schizotypální porucha osobnosti je doprovázena mnoha symptomatologiemi. Který z těchto symptomů se projeví ve větší či menší míře, závisí na individuálních charakteristikách a organizaci osobnosti. Hlavní projevy patologie jsou následující:

• Závěry, které jsou pro zdravého člověka extrémně obtížné nebo nemožné pochopit;
• Podivná řeč, odpovědi, které jsou daleko od položené otázky, prohlášení, která nemají nic společného s předmětem konverzace;
• Záliba v mystických vysvětleních dění, magických rituálech a snahách;
• Paranoidní myšlenky, sklon k bludům pronásledování;
• Nevhodné emoce (nevhodné vzlykání, náhlý nevysvětlitelný smích atd.);
• Poutavé společenské chování, okázalé oblečení;
• Preferuje samotu, vyhýbá se přátelským kontaktům.

Při komunikaci s psychoterapeutem nebo psychiatrem si člověk všimne úzkostného stavu, přítomnosti iluzorních a imaginárních pocitů.

První příznaky se mohou objevit dlouho předtím, než se objeví hlavní příznaky.

• Stavy podobné neuróze, periodické záchvaty paniky a astenické záchvaty, fobie. Pacient může přehnaně „naslouchat“ svému sebevnímání, patologicky se obávat o své zdraví, vymýšlet si existenci jakýchkoli nemocí, hypertrofické příznaky a stížnosti.
• Poruchy příjmu potravy, vznik potravinových závislostí, záchvaty anorexie a bulimie.
• Nestabilita nálady, časté „skoky“ depresivních a euforických stavů, bez propojení psychotických projevů.
• Nepředvídatelné chování, záchvaty agrese, antisociální chování, pokusy o sexuální perverzi a tuláctví, sklon ke zneužívání drog, užívání psychostimulancií.

Není vždy možné odhalit všechny příznaky vznikající schizotypální poruchy osobnosti najednou. Navíc se klinický obraz může měnit, některé projevy jsou nahrazovány jinými, kombinovat se, objevovat se nebo mizet. [ 7 ]

Schizotypální porucha osobnosti u dětí

Schizotypální poruchu osobnosti je v raném dětství obtížné diagnostikovat. Často je zaměňována za autismus. Pravděpodobnost stanovení správné diagnózy se zvyšuje s věkem – blíží se pubertě, kdy se objevují specifičtější charakteristické znaky. Rodičům se doporučuje, aby věnovali pozornost těmto projevům:

• Miminko se snaží jíst nebo pít pouze z určitého příboru. Když se rodiče snaží vyměnit hrnek nebo talířek, dochází k panické atace nebo záchvatu vzteku.
• Dítě se drží pouze přísného řádu věcí, který si samo stanovilo. Pokud rodiče přeskupí nábytek nebo přemístí hračky, povede to k záchvatu agrese, silnému podráždění, hněvu.
• Pokud se v známé hře používají pro dítě neobvyklé akce, okamžitě na ně zareaguje panikou, agresí a prudkým odmítnutím účasti.
• Motorická koordinace dítěte je špatně vyvinutá: kojenec často padá, chodí neohrabaně atd.
• Záchvaty u dítěte trvají dlouho, je poměrně obtížné ho uklidnit. Téměř všechny pokusy dospělého o zlepšení situace jsou vnímány „v zádech“, což je doprovázeno pláčem nebo novým záchvatem.

Neměli byste očekávat opakované záchvaty schizotypální poruchy. Při prvním podezření byste se měli poradit s odborníkem.

Schizotypální porucha osobnosti u dospívajících

Zvážit schizotypální poruchu osobnosti u dospívajícího je poněkud snazší než u kojence, ale i zde mohou být značné problémy. Patologii je možné diagnostikovat pouze tehdy, když se změny v chování stupňují, a neprojevuje se okamžitě a ne u každého.

Typickými příznaky se stávají:

• Omezení socializace, vyhýbání se vrstevníkům a dalším známým i neznámým lidem;
• Preferování pozorovacího postoje před účastí na aktivitách;
• Navštěvujeme pouze známá místa.

Časný projev onemocnění vede k tomu, že děti trpící schizotypální poruchou se stávají objektem posměchu a později dokonce odmítány společností, což situaci dále zhoršuje. V důsledku nedostatku dovedností sebeobrany se objevují záchvaty agresivního chování, podrážděnosti, hněvu, izolace, odcizení.

Schizotypální porucha osobnosti u mužů

Schizotypální porucha osobnosti je mnohem častější u mužů než u žen. Počáteční symptomatologie je častěji zjištěna již v dětství a zejména v dospívání. Zároveň je vzhledem k genderově specifickým rysům duševního skladu „mužská“ porucha vždy výraznější. Pacient se uzavírá do sebe, ponoří se do svého vnitřního světa. Navenek působí málo emotivně, nevnímá a nestará se o ostatní lidi. Mezi fobiemi dominuje sociofobie.

Kromě nedostatečné socializace mají muži brzy potíže v osobním životě a zaměstnání. Vzniká zvýšený sklon k sebevraždám, drogové a alkoholové závislosti. V některých případech se rozvíjí plnohodnotná schizofrenie a pacient pak již může představovat nebezpečí pro společnost a okolí.

Schizotypální porucha osobnosti u žen

V dětství je u dívek na rozdíl od chlapců méně patrný vznik schizotypální poruchy osobnosti. Dívky jsou ve většině případů plně vyvinuté, kognitivní a intelektuální deficit je projevován jen málo. V některých případech je zdrženlivost a odtažitost zaměňována za nadměrnou plachost a bázlivost.

První patologické příznaky se objevují s přibývajícím věkem, blíží se adolescenci, kdy hormonální pozadí začíná kolísat. Většině pacientů je porucha diagnostikována až po 16-17 letech.

Zhoršení stavu je obvykle pozorováno:

• Po velkém stresu;
• S těhotenstvím, po porodu;
• Se somatickými onemocněními;
• Po operaci;
• S nástupem menopauzy.

U mnoha žen se časem vyvine těžká deprese a ve 20 % případů se objeví závislost na alkoholu nebo drogách.

Etapy

Schizotypální porucha osobnosti může ve svém průběhu procházet třemi fázemi:

1. Počáteční (latentní, bez zjevných příznaků).
2. Akutní (doprovázený výraznou symptomatologií).
3. Perzistentní nebo reziduální (charakterizovaný přetrvávající degradací osobnosti s trvalým poškozením).

Degradace osobnosti u schizotypální poruchy probíhá postupně, ale vytrvale. Pacient se stává lhostejným, ztrácí schopnost prožívat jakékoli pocity, přestává se orientovat v prostoru. Možné jsou záchvaty agrese, během kterých představuje hrozbu pro lidi v okolí. Vzhledem k tomu, že onemocnění postupuje pomalu, pacient se blíží k úplné degradaci pouze tehdy, když se porucha začne rychle rozvíjet od raného dětství. Včasná léčba umožňuje dosáhnout stabilní remise. [ 8 ]

Komplikace a důsledky

Existuje určitá korelace mezi pravděpodobností vzniku nežádoucích účinků a věkem, ve kterém se schizotypální porucha projeví. Pokud se patologie poprvé projeví v dětství (před adolescencí), nejčastějšími opožděnými komplikacemi jsou závislost na alkoholu a drogách. Možný je také vznik behaviorální deviace: člověk se vyhýbá společenským normám a pravidlům, nesnaží se založit osobní život, nerealizuje se v profesní sféře, neumí a nechce se přizpůsobit sociálnímu prostředí a vykonávat žádnou práci. Často se z takových lidí stávají zločinci, tuláci, dobrodruzi, podvodníci.

Pokud však srovnáme schizotypální poruchu osobnosti a schizofrenii, první z nich má příznivější prognózu: mnoho pacientů má šanci na částečné obnovení sociálního fungování, ačkoli neexistuje stabilní úplné vyléčení. Série schizotypálních atak může ustát, stav se normalizuje, ale obvykle není možné zachovat změny osobnosti. V některých případech se schizotypální porucha transformuje do schizofrenie. [ 9 ]

Diagnostika schizotypální porucha osobnosti

Schizotypální poruchu osobnosti je poměrně obtížné diagnostikovat, a to především kvůli rozmanitosti symptomů. Pro stanovení správné diagnózy musí specialista vynaložit mnoho úsilí a času. Hlavní oblasti diagnostické odbornosti:

• Posouzení stížností a bolestivých projevů (posoudí se stížnosti jak pacienta, tak i jeho okolí);
• Studium životní anamnézy pacienta a jeho příbuzných;
• Pacient a jeho/její rodina a přátelé (pokud existují) jsou vyšetřeni a promluveni s nimi.

Specialista provádí testování a instrumentální diagnostiku jako objasňující opatření:

• Neurofyziologické postupy (elektromyografie - stimulace, jehlová a elektroencefalografie).
• Neurotestování, psychopatologické studie (aplikace testů zaměřených na posouzení pravděpodobnosti vzniku duševních poruch).

Laboratorní testy lze provádět jako součást diagnostiky následků perinatálních lézí centrálního nervového systému u malých dětí. S pomocí určitých technologií je možné posoudit závažnost destruktivních intracerebrálních procesů a určit účinnost terapie. Tato diagnostická opatření zahrnují zjištění určitých imunologických hodnot krevní plazmy, včetně aktivity leukocytové elastázy, inhibitoru alfa1-proteinázy a indexů idiotypových a antiidiotypových autoprotilátek proti proteinovým strukturám nervové tkáně. Komplexní vyhodnocení těchto hodnot umožňuje určit stupeň destruktivního procesu v mozkové tkáni a je cenným doplňkem k obecnému klinickému neuropsychiatrickému vyšetření dětí. [ 10 ]

Diferenciální diagnostika

Schizotypální poruchu osobnosti je třeba odlišit od jiných podobných patologických stavů:

• Porucha pozornosti s hyperaktivitou;
• Symptomatické fobické poruchy;
• Některé druhy autismu;
• O neurózách a stavech podobných neurózám;
• Bipolární poruchy;
• Depresivních stavů;
• Psychopatická změna osobnosti.

Pokud porovnáte schizoidní a schizotypální poruchu osobnosti, rozdíly jsou celkem zřejmé:

Pro schizoidní poruchu osobnosti: Pacient je emocionálně chladný, distancuje se od ostatních; Není schopen/schopna vyjádřit ani vřelé a něžné city, ani hněv vůči ostatním; Navenek lhostejný k chvále i kritice; Neprojevuje žádný sexuální zájem; Preferuje soukromí; Nebuduje ani nevyhledává důvěrné vztahy; Nedodržuje společenské normy a pravidla.

Pro schizotypální poruchu osobnosti: Pacient vypadá podivně, excentricky, vyznačuje se manýry; Dokáže mluvit sám se sebou, je extrémně pověrčivý, často si je jistý svými vlastními schopnostmi věštění a telepatie; Komunikuje pouze se svou nejbližší rodinou, nemá žádné přátele; Řeč je chudá, abstraktní, pro ostatní nesrozumitelná, bez určitých asociací a souvislostí; Při nuceném kontaktu s cizími lidmi se objevují projevy zjevné úzkosti; Bývá extrémně podezřívavý a paranoidní.

Dříve specialisté rozlišovali schizotypální a hraniční poruchu osobnosti, která byla definována jako hraniční schizofrenie. Dnes se tyto pojmy posuzují odděleně. Schizotypální porucha je tedy spíše charakterizována kritérii, jako je zdrženlivost a nedostatečnost afektu, neobvyklé percepční jevy. Pro termín hraniční porucha jsou relevantnější impulzivita, napětí a nestabilita vztahů a narušení sebeidentity.

Schizotypální porucha osobnosti nebo úzkostná porucha je často zaměňována s poruchou, jako je sociopatie. Problém představuje banální neúctu k sociálním normám a pravidlům, ale vylučuje sociální stažení. Závislá porucha osobnosti má také podobnou symptomatologii. Rozdíl je v tom, že „závislý“ pacient pociťuje fobii z odloučení a „úzkostný“ naopak fobii z navazování kontaktu. Pacienti se schizotypální poruchou osobnosti mohou navíc trpět sociální úzkostí, kdy během sociálního kontaktu pozorně naslouchají svým vlastním pocitům. To má za následek extrémní stupeň napětí a řeč se stává ještě nesrozumitelnější. [ 11 ]

Léčba schizotypální porucha osobnosti

Léčba schizotypální poruchy osobnosti obvykle zahrnuje farmakoterapii a psychoterapii.

Medikace je převážně symptomatická. Spočívá v užívání nízkých dávek neuroleptik, trankvilizérů a antidepresiv, které společně zmírňují příznaky, přispívají ke stabilizaci myšlenkových procesů a normalizují náladu.

Individuální a skupinové sezení s psychoterapeutem pomáhají získat dovednosti pro budování důvěryhodných vztahů s ostatními, snižují stupeň emocionálního chladu a omezují patologické projevy.

Je třeba vzít v úvahu, že pacienti se schizotypální poruchou osobnosti si téměř nikdy neuvědomují, že mají poruchu. Proto ve většině případů léčba začíná zapojením blízkých příbuzných, rodičů. Terapeutické aktivity začínají individuálními rozhovory s psychoterapeutem a poté následují tréninky a praxe zaměřené na formování potřebných komunikačních dovedností, schopnosti činit rozhodnutí a plnit úkoly. [ 12 ]

Pacientům se schizotypální poruchou osobnosti se předepisují stejné léky jako u schizofrenie.

Pokud má pacient periodické subpsychotické záchvaty, používají se nízké dávky těchto léků:

• Haloperidol v denním množství 2-5 mg (překročení dávky je plné rozvoje psychózy, halucinací, zhoršení psychotických poruch);
• Diazepam v denním množství 2-10 mg (může způsobit sucho v ústech, pálení žáhy, nevolnost, snížení krevního tlaku, tachykardii);
• Risperidon - až 2 mg denně (dlouhodobé užívání může způsobit nespavost, úzkost, bolest hlavy, ospalost, méně často - extrapyramidové příznaky).

Pokud se vyvine depresivní stav, je vhodné předepsat antidepresiva – zejména amitriptylin, fluoxetin.

Pergolid ( agonista _{dopaminových D1-D2 receptorů} ) a guanfacin (agonista alfa2A-adrenoreceptorů) jsou indikovány ke zlepšení kognitivních funkcí.

V apatických stavech, zvýšené únavě, nedostatku iniciativy a zhoršené koncentraci pozornosti mohou být předepsány psychostimulancia.

Použití zvýšených dávek neuroleptik je nepřípustné, protože může vyvolat rozvoj sekundárního symptomového komplexu.

Nepředepisujte si léky sami, nepřerušujte užívání antipsychotik ani neměňte dávkování bez konzultace s lékařem. Léčbu je třeba ukončit pouze po pokynu lékaře a postupně snižovat dávku. Náhlé vysazení takových léků je nepřípustné.

Prevence

Preventivní opatření by se měla v první řadě týkat osob se zhoršenou dědičností. Důležitým etiologickým faktorem jsou různá poranění mozku, a to i ve fázi nitroděložního vývoje. S ohledem na to je nutné dostatečně pečovat o zdraví, výživu a emoční klid těhotné ženy, což pomáhá předcházet zvýšené zranitelnosti centrálního nervového systému v procesu vývoje plodu.

Různá infekční onemocnění, zejména ta, která se vyskytují v 5.–7. měsíci těhotenství, mají nepříznivý vliv na vývoj mozku. Obzvláště nebezpečné jsou infekce, jako jsou zarděnky, chřipka a poliomyelitida.

Mezi porodnické faktory, které zvyšují náchylnost ke schizotypální poruše osobnosti, patří mezi hlavní Rh inkompatibilita, hypoxie a trauma během porodu, nízká porodní hmotnost a preeklampsie.

V dospívání je důležité vyhýbat se drogám a alkoholu.

Sociální dovednosti by se měly rozvíjet od dětství, je třeba se vyhýbat sociální izolaci, rozvíjet adekvátní vztahy s lidmi a na život by se měl dívat z pozitivní perspektivy.

V rodinách, jejichž členové jsou náchylní k rozvoji těchto poruch, je nutné budovat klidné a stabilní vztahy, bez nadměrných emocionálních výbuchů, fyzického násilí a nekontrolovatelnosti. Je nutné věnovat čas formování dovedností v řešení konfliktů u dětí.

Nejdůležitější oblasti prevence:

• Přijetí sebe sama dítětem jako individuality;
• Aktivní čas;
• Zvládání emocí a stresu;
• Neužívání drog, stimulantů, abstinence od alkoholu;
• Příležitost promluvit, vyjádřit se;
• Schopnost požádat o pomoc a pomoci.

Předpověď

Schizotypální porucha osobnosti je nepředvídatelná patologie a je prakticky nemožné předem předpovědět její průběh. S mírnou, povrchní poruchou může pacient žít dlouhý život, téměř si neuvědomující problém, a samotná porucha se nezhorší a neprojeví se plně. Okolní lidé budou takového pacienta vnímat jako neobvyklého nebo jednoduše nekomunikativního člověka.

Není neobvyklé, že období počáteční symptomatologie pomine, porucha se nezhoršuje a dochází (za příznivých podmínek) k přetrvávající remisi.

Není však vyloučen ani akutní průběh bez jakéhokoli období prekurzorů, s pravidelnými exacerbacemi, narůstající a progresivní symptomatologií, až po následný rozvoj schizofrenie.

Včasná a kompetentní diagnóza a správný přístup k léčbě mohou omezit patologii a následně ji zvládnout.

Postižení

Pro pacienty se schizotypální poruchou osobnosti je poměrně obtížné získat invaliditu. Ve skutečnosti se tento problém pozitivně řeší pouze v extrémně obtížných případech, kdy člověk nemá téměř žádnou šanci žít relativně normální život a získat práci. Ne každý však může získat status osoby se zdravotním postižením. Možné jsou následující důvody pro přiznání invalidity pacientovi se schizotypální poruchou:

• Porucha je komplikována schizofrenií, která přetrvává déle než 3 roky bez známek zlepšení;
• S hospitalizací dochází k častým relapsům;
• Chybí mu jakákoli sebekritika;
• Je přecitlivělý na zvukové a světelné efekty;
• Dochází k výbuchům agrese a daná osoba je schopna ublížit sobě nebo ostatním;
• Pacient je zcela uzavřený, odtažitý, s nikým nekomunikuje;
• Osoba ztrácí zcela nebo částečně schopnost postarat se o sebe.

Otázka přiřazení určité skupiny postižení pacientům se schizotypální poruchou osobnosti se rozhoduje přísně individuálně.

Armáda

Schizotypální porucha osobnosti často nevyžaduje neustálou medikaci a psychoterapeutickou léčbu, takže v mnoha případech nevylučuje možnost vojenské služby. Pouze za přítomnosti zjevných a závažných patologických stavů je možné rozhodnout o nezpůsobilosti.

Pokud psychiatr na vojenské náborové kanceláři předpokládá přítomnost patologie, vydá doporučení k diagnostickému vyšetření v nemocnici. To se však může stát pouze v případě, že jsou příznaky velmi výrazné, což se nestává příliš často. Pokud je branec v době návštěvy vojenského náborového střediska již registrován v psychoneurologické ambulanci, pak se otázka řeší individuálně, v rámci společné konzultace s ošetřujícím lékařem. V takové situaci musí opatrovníci nejprve poskytnout vojenskému náborovému středisku lékařskou dokumentaci s diagnózou a soudním rozhodnutím o nezpůsobilosti brance. Je třeba chápat, že bez odpovídající dokumentace není samotná diagnóza „schizotypální poruchy osobnosti“ důvodem k propuštění z vojenské služby ze zdravotních důvodů.