Příznaky mozkové tuberkulózy

Tuberkulóza mozkových blan (tuberkulózní meningitida) se nejčastěji rozvíjí akutně. V raném věku si dítě nemůže stěžovat, ale pozorná matka bude věnovat pozornost takovým předzvěstům onemocnění, jako je ztráta chuti k jídlu, zvýšená ospalost a adynamie.

V prvních dnech onemocnění se objevují křeče, ztráta vědomí a ložiskové příznaky poškození centrálního nervového systému ve formě dysfunkce hlavových nervů, parézy nebo paralýzy končetin. Meningeální příznaky mohou být slabě vyjádřeny, bradykardie chybí. Stolice se zrychluje až 4-5krát denně, což v kombinaci se zvracením (2-4krát) připomíná dyspepsii. Zároveň chybí exsikóza, velká fontanela je napjatá, vypouklá. Hydrocefalus se rozvíjí rychle. Někdy je klinický obraz tuberkulózní meningitidy u kojence tak stíraný, že si nelze všimnout ničeho kromě zvýšení tělesné teploty, rostoucí ospalosti a adynamie. Vypuknutí a napětí fontanely má v těchto případech rozhodující význam. Pokud není diagnóza stanovena včas, onemocnění postupuje a během 2, maximálně 3 týdnů vede k úmrtí.

Z meningeálních příznaků u malých dětí lze k diagnostice použít závěsný příznak (Lesage) - dítě zvednuté za podpaží si přitahuje nohy k břichu a drží je v natažené poloze. Charakteristický je příznak trojnožky - zvláštní poloha, ve které dítě sedí a opírá se o ruce za hýžděmi. V prodromálním období starší dítě pociťuje celkovou malátnost, zvýšenou únavu, ztrátu chuti k jídlu, podrážděnost, apatii a občasné bolesti hlavy, které se zesilují při jasném světle a hluku. Tělesná teplota v tomto období může být subfebrilní, občas se objevuje zvracení nesouvisející s příjmem potravy a je zaznamenán sklon k zácpě. Pulz na začátku onemocnění může být vzácný (bradykardie). Prodromální období trvá 1 až 4 týdny. V tomto období je extrémně obtížné stanovit diagnózu.

Ve druhém období onemocnění - období podráždění centrálního nervového systému (8.-14. den) - dochází k prudkému zvýšení všech symptomů prodromálního období. Tělesná teplota stoupá na 38-39 °C a výše, zvyšuje se intenzita bolesti hlavy, která se stává konstantní a často je lokalizována v čelní nebo týlní oblasti. Objevuje se zvracení, většinou náhle při změně polohy těla. Pro tuberkulózní meningitidu je typické projektilní zvracení. Rozvíjí se anorexie. Zvyšuje se ospalost a celková slabost. Vědomí je sníženo. Bradykardie je nahrazena tachykardií. Objevuje se zácpa bez nadýmání. Zaznamenává se fotofobie, intolerance hluku, hyperestézie, často výrazné vegetativně-cévní poruchy ve formě přetrvávajícího červeného dermografismu, a také spontánně se objevující a rychle mizející červené skvrny na obličeji a hrudníku (Trousseauovy skvrny). Na konci prvního týdne onemocnění (5.-7. den) se objevují mírné pozitivní meningeální příznaky - rigidita týlních svalů, Kernigovy a Brudzinského příznaky. Jejich intenzita se postupně zvyšuje a v polovině 2. týdne onemocnění dítě leží s hlavou zakloněnou v poloze „natažené spouště“. Ve stejném období se objevují příznaky podráždění hlavových nervů. Nejčastěji jsou postiženy okulomotorické a abducens nervy (III. a VI. pár), což se projevuje formou ptózy, zúžení nebo rozšíření zornic a divergentního strabismu. Na očním pozadí se nejčastěji objevují městnavé ploténky a později optická neuritida. V tomto případě si pacienti stěžují na rozmazané vidění, mlhu před očima. S postupem procesu se může zraková ostrost snižovat až do úplné slepoty. Trojklanný nerv je postižen zřídka, častěji lícní nerv (VII. pár). Porucha funkcí sluchového nervu (VIII. pár) se projevuje pocitem hluku a častěji snížením a občas úplnou ztrátou sluchu. Poruchy vestibulárních funkcí se projevují závratěmi, pocitem pádu a nejistotou chůze.

Při šíření zánětu do mozečku a prodloužené míchy (na konci druhé nebo začátku třetí periody) se do procesu zapojují glossofaryngeální, vagusové a hypoglosální nervy (IX, X, XII páry). Objevují se potíže s polykáním nebo dušením při jídle, tlumený hlas nebo dysartrie, škytavka, poruchy dýchacího a srdečního rytmu atd. Vědomí dítěte je zmatené, je zaznamenána výrazná inhibice. Na konci druhé periody dítě leží se zakloněnou hlavou a zavřenýma očima, nohama přitaženým k břichu, vtaženým břichem a napjatými břišními svaly. Třetí, terminální periody tuberkulózní meningitidy trvají také přibližně jeden týden (14–21 dní onemocnění). Toto období se vyznačuje převahou známek encefalitidy. Zánětlivý proces z měkkých mozkových blan se šíří do mozkové hmoty. Vědomí dítěte je zcela ztraceno, možné jsou křeče a tachykardie. Dýchací rytmus je narušen podle Cheyne-Stokesova typu. Možná je hypertermie (až 41 °C). Objevuje se paralýza a paréza, obvykle centrálního typu. Hyperkineze jsou kombinovány s paralýzou, což je z prognostického hlediska extrémně nepříznivé. Ke konci onemocnění se rozvíjí kachexie, objevují se proleženiny a následně dochází k úmrtí s paralýzou respiračního a vazomotorického centra.

Spinální meningitida obvykle začíná příznaky poškození měkkých mozkových membrán. Ve druhé a třetí periodě se objevují opadavé bolesti v zádech, hrudníku a břiše, způsobené rozšířením procesu do radikulárního segmentu citlivých míšních nervů. Tyto bolesti jsou někdy velmi intenzivní a v některých případech je špatně zmírňují i narkotická analgetika. S postupem onemocnění se objevují pánevní poruchy: nejprve potíže s močením a přetrvávající zácpa, poté močová a fekální inkontinence. Pohybové poruchy se také objevují ve formě parézy a paralýzy (centrální i periferní) v závislosti na stupni poškození míchy. Takové rozlišení mezi periodami je vhodné při studiu klinického obrazu, protože odrážejí vývoj patologického procesu.

Příznaky meningeální tuberkulózy závisí na stupni poškození vnitřních orgánů, věkem podmíněné reaktivitě organismu, virulenci mikroorganismu a jeho citlivosti na použité léky, jakož i na době zahájení léčby. Prognóza pro dítě mladší 3 let je horší ve srovnání se starším věkem. Při včasné (do 10. dne) dlouhodobé komplexní léčbě je prognóza příznivá ve více než 90 % případů.

Při včasné léčbě se po 1-2 týdnech projeví zlepšení zdravotního stavu: bolesti hlavy se snižují, zvracení mizí, chuť k jídlu se zlepšuje. K úplné normalizaci u většiny dětí dochází po 2-3 měsících léčby. Meningeální příznaky se od 3.-4. týdne stávají méně intenzivními a zcela vymizí během 2-3 měsíců léčby, vzácně i později. Poruchy funkcí hlavových nervů přetrvávají déle než meningeální příznaky. Ložiskové příznaky poškození nervového systému postupně mizí, ale v některých případech přetrvávají.

Během období rekonvalescence jsou možné endokrinní poruchy ve formě obezity a hypertrichózy, po zotavení mizí.