Diagnostika mozkové tuberkulózy

Při podezření na meningitidu, tj. při horečce, přetrvávajících bolestech hlavy, které se stupňují na intenzitě, meningeálním syndromu a miliární diseminaci v plicích, je indikována lumbální punkce.

Povaha mozkomíšního moku při tuberkulóze mozkových plen u dětí je následující:

• pozitivní Pandyho a None-Apeltovy reakce;
• počet buněk (cytóza) 100–400 v 1 ml a vyšší, převážně lymfocyty;
• obsah glukózy se sníží na 1,1–1,65 mmol/l (při normě 2,2–3,9 mmol/l).

Když mozkomíšní mok stojí 12–24 hodin, vypadne z něj jemný pavučinový film, ve kterém je, stejně jako v centrifugátu, detekována metabolická cytostatika (MBC).

Krevní testy odhalují snížení koncentrace hemoglobinu, snížení počtu krevních destiček na 80,0-100,0x109 ^/ l, mírnou leukocytózu a mírné zvýšení ESR.

Tuberkulózní meningitidu je nutné diagnostikovat před 7.–10. dnem onemocnění, tedy ještě během exsudativní fáze zánětu. V těchto případech lze doufat v úplné vyléčení. Je důležité zvážit následující údaje, které jsou podrobněji diskutovány výše.

• Anamnéza (informace o kontaktu s pacienty s tuberkulózou).
• Povaha tuberkulinových testů, načasování revakcinace (s ohledem na to, že pokud je stav dítěte závažný, tuberkulinové testy mohou být negativní).
• Klinický obraz (povaha nástupu a vývoje meningitidy, stav vědomí, závažnost meningeálních symptomů).
• Rentgen hrudníku: detekce aktivní tuberkulózy nebo zbytkových změn předchozí tuberkulózy (zároveň jejich absence neumožňuje vyloučit tuberkulózní etiologii).
• Lumbální punkce s vyšetřením mozkomíšního moku je rozhodujícím momentem pro určení etiologie meningitidy.
• Vyšetření očního pozadí: detekce tuberkulózních tuberkul na sítnici nepochybně naznačuje tuberkulózní etiologii meningitidy. Zúžené optické disky odrážejí zvýšený nitrolební tlak. Je třeba vzít v úvahu, že při výrazném přetížení očního pozadí je během lumbální punkce možná axiální dislokace. V tomto případě by měl být mozkomíšní mok uvolněn bez vyjmutí mandrinu z jehly.
• Bakteriologické vyšetření mozkomíšního moku: detekce MBT je nezpochybnitelným důkazem tuberkulózní povahy meningitidy.

Diferenciální diagnostika

U pneumonie, chřipky, úplavice, virové hepatitidy A a dalších onemocnění u dětí je možné podráždění mozkových blan způsobené rychle odeznívajícím otokem bez skutečných známek zánětu. V takových případech si děti mohou stěžovat na bolesti hlavy, zvracení, objevují se pozitivní meningeální příznaky (rigidita týlních svalů, Kernigův příznak, Brudzinského příznak). Mozkomíšní mok během lumbální punkce vytéká pod zvýšeným tlakem, ale jeho složení se nemění. Tento stav se nazývá „meningismus“. Se zlepšením celkového stavu dítěte mizí i jevy meningismu. V takových případech však lze meningitidu vyloučit pouze po vyšetření mozkomíšního moku. Diferenciální diagnostika u malých dětí se provádí především se střevními infekcemi, protože v obou případech se vyskytuje zvýšená frekvence stolice, zvracení, zvýšená tělesná teplota, křeče. U tuberkulózní meningitidy však exsikóza chybí. Zvláštní pozornost je třeba věnovat napětí a vyboulení fontanely (při dyspepsii se propadá), což je někdy jediný vedoucí příznak.

Druhým onemocněním, na které je třeba pamatovat při závažném stavu dítěte, je hnisavá meningitida. Mezi běžné příznaky patří akutní nástup, zvracení, zvýšená tělesná teplota, křeče, odmítání jídla, přítomnost meningeálních symptomů, závažnost stavu. Pro správnou diagnózu je nutné vyšetření mozkomíšního moku.

Serózní meningitida je polyetiologická. Virový původ většiny akutních serózních meningitid byl prokázán. Jejich patomorfologickým základem je hyperémie a edém měkkých mozkových plen, lymfocytární infiltrace a výrazné změny v cévních plexech komor. Pokud se zánětlivý proces rozšíří do kůry, onemocnění se projevuje jako meningoencefalitida.

Serózní meningitida zahrnuje akutní serózní lymfocytární meningitidu, meningitidu způsobenou enteroviry, adenoviry, virem příušnic, klíšťovou encefalitidu, poliomyelitidu, spalničky, plané neštovice atd. Meningitida může být také serózní u některých bakteriálních infekcí: pneumonie, tyfus, spála. Při diferenciální diagnostice s tuberkulózní meningitidou lze za nejtypičtější považovat následující znaky serózní meningitidy.

• Akutní nástup a živý klinický obraz.
• Zvýšení tělesné teploty na vysoké hodnoty na začátku onemocnění.
• Závažnost meningeálního syndromu od samého začátku onemocnění.
• Narušení stavu během akutního období a jeho rychlé zotavení.
• Významně zvýšená lymfocytární cytóza v mozkomíšním moku s normální (někdy zvýšenou) hladinou glukózy a mírně zvýšenou hladinou bílkovin. Film vypadává jen zřídka.
• Příznaky poškození hlavových nervů mají tendenci rychle a úplně odeznít.
• Nevyskytují se žádné exacerbace ani relapsy.
• Typická epidemiologická anamnéza a přítomnost dalších příznaků patologie (například zvětšené příušní lymfatické uzliny atd.).

Ve většině případů je hnisavý zánět mozkových plen způsoben meningokoky a streptokoky. Možná je meningitida smíšené etiologie. Absence patogena v kulturách je spojena s časným použitím antibiotik. Patogen proniká do mozkových plen nejčastěji hematogenně, možný je kontaktní průnik infekce (při otitidě, mastoiditidě, abscesu mozku, traumatu lebky).

V diferenciální diagnóze je třeba vzít v úvahu následující rozdíly:

• epidemiologická situace;
• akutní, někdy bleskově rychlý nástup onemocnění;
• žádné poškození hlavových nervů;
• výrazná zánětlivá povaha periferní krve;
• hnisavá povaha mozkomíšního moku;
• detekce patogenu v mozkomíšním moku;
• rychlá pozitivní dynamika na pozadí nespecifické antibakteriální terapie (10.-14. den).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]