Příznaky streptokokové infekce

Klinické příznaky streptokokové infekce jsou rozmanité a závisí na typu patogenu, lokalizaci patologického procesu a stavu infikovaného organismu. Onemocnění způsobená streptokoky skupiny A lze rozdělit na primární, sekundární a vzácné formy. Mezi primární formy patří streptokokové léze ORL orgánů (tonzilitida, faryngitida, akutní respirační infekce, otitida atd.), kůže (impetigo, ektyma), spála, erysipel. Mezi sekundární formy patří onemocnění s autoimunitním mechanismem vývoje (nehnisavá) a toxicko-septická onemocnění. Mezi sekundární formy onemocnění s autoimunitním mechanismem vývoje patří revmatismus, glomerulonefritida, vaskulitida a mezi toxicko-septická onemocnění metatonzilární a peritonzilární abscesy, nekrotické léze měkkých tkání, septické komplikace. Mezi vzácné formy patří nekrotická fasciitida a myozitida; enteritida; ložiskové léze vnitřních orgánů, TSS, sepse atd.

Klinické a laboratorní příznaky streptokokové infekce se známkami invaze:

• Pokles systolického krevního tlaku na 90 mmHg nebo méně.
• Multiorgánové léze postihující dva nebo více orgánů:
  • poškození ledvin: hladiny kreatininu u dospělých jsou rovny nebo vyšší než 2 mg/dl a u dětí dvojnásobek věkové normy;
  • koagulopatie: počet krevních destiček nižší než 100x106 ^/ l; zvýšená intravaskulární koagulace krve; nízký obsah fibrinogenu a přítomnost jeho rozpadových produktů;
  • poškození jater: věkově podmíněné normy pro hladiny transamináz a celkového bilirubinu jsou překročeny dvakrát nebo vícekrát:
  • akutní RDS: akutní nástup difúzní plicní infiltrace a hypoxémie (bez známek srdečního poškození); zvýšená kapilární propustnost; rozsáhlý edém (tekutina v pleurální nebo peritoneální oblasti); snížené hladiny albuminu v krvi;
  • rozsáhlá erytematózní makulární vyrážka s deskvamací epitelu;
  • nekróza měkkých tkání (nekrotizující fasciitida nebo myozitida).
• Laboratorní kritérium - izolace streptokoka skupiny A.

Případy streptokokové infekce se dělí na:

• pravděpodobné - přítomnost klinických příznaků onemocnění při absenci laboratorního potvrzení nebo při izolaci jiného patogenu; izolace streptokoka skupiny A z nesterilního prostředí těla;
• potvrzeno - přítomnost uvedených příznaků onemocnění izolací streptokoka skupiny A z normálně sterilních tělních tekutin (krev, mozkomíšní mok, pleurální nebo perikardiální tekutina).

Existují čtyři fáze vývoje invazivní formy streptokokové infekce:

• Fáze I - přítomnost lokalizované léze a bakteriemie (u těžkých forem tonzilofaryngitidy a streptodermy se doporučují hemokultury);
• Fáze II - cirkulace bakteriálních toxinů v krvi;
• Stupeň III - výrazná cytokinová odpověď makroorganismu:
• Fáze IV - poškození vnitřních orgánů a toxický šok nebo kómatický stav.

Mladí lidé onemocní častěji. Invazivní forma streptokokové infekce se vyznačuje rychlým nárůstem hypotenze, multiorgánovým poškozením, RDS, koagulopatií, šokem a vysokou úmrtností. Predisponující faktory: diabetes mellitus, imunodeficientní stavy, cévní onemocnění, užívání glukokortikoidů, alkoholismus, plané neštovice (u dětí). Provokujícím momentem může být drobné povrchové poranění, krvácení do měkkých tkání atd.

Nekrotizující fasciitida (streptokoková gangréna)

• Potvrzený (prokázaný) případ:
  • nekróza měkkých tkání postihující fascii;
  • systémové onemocnění, které zahrnuje jeden nebo více z následujících příznaků: šok (pokles krevního tlaku pod 90 mm Hg), diseminovaná intravaskulární koagulace, poškození vnitřních orgánů (plíce, játra, ledviny);
  • izolace streptokoka skupiny A z normálně sterilních tělních tekutin.
• Pravděpodobný případ:
  • přítomnost prvního a druhého příznaku, stejně jako sérologické potvrzení streptokokové (skupina A) infekce (4násobné zvýšení protilátek proti streptolysinu O a DNáze B);
  • přítomnost prvního a druhého příznaku, jakož i histologické potvrzení nekrózy měkkých tkání způsobené grampozitivními patogeny.

Nekrotická fasciitida může být vyvolána drobným poškozením kůže. Vnější příznaky: otok; červený a poté modravý erytém; tvorba rychle se otevírajících vezikul se nažloutlou tekutinou. Proces postihuje nejen fascii, ale i kůži a svaly. 4.–5. den se objevují známky gangrény; 7.–10. den – ostrý obrys postižené oblasti a odchlípení tkáně. Příznaky streptokokové infekce se rychle zhoršují, rozvíjí se časné multiorgánové (ledviny, játra, plíce) a systémové léze, akutní RDS, koagulopatie, bakteriemie, šok (zejména u starších osob a osob se souběžným diabetes mellitus, tromboflebitidou, imunodeficienčním stavem). Podobný průběh procesu je možný i u prakticky zdravých lidí.

Streptokoková gangréna se liší od fasciitidy jiných etiologií. Je charakterizována průhledným serózním exsudátem, difúzně impregnujícím ochablou bělavou fascii bez známek hnisavého rozpouštění. Nekrotická fasciitida se od klostridiové infekce liší absencí krepitusu a uvolňování plynu.

Streptokoková myozitida je vzácná forma invazivní streptokokové infekce. Hlavními příznaky streptokokové infekce jsou silná bolest, která neodpovídá závažnosti vnějších příznaků onemocnění (otok, erytém, horečka, pocit natažení svalů). Charakterizuje ji rychlý nárůst známek lokální nekrózy svalové tkáně, poškození více orgánů, syndrom akutní tísně, koagulopatie, bakteriémie, šok. Úmrtnost je 80–100 %.

Syndrom toxického šoku je onemocnění, které představuje přímé ohrožení života. Ve 41 % případů je vstupním bodem infekce lokalizovaná infekce měkkých tkání; úmrtnost je 13 %. Pneumonie je druhým nejčastějším primárním zdrojem vstupu patogenu do krve (18 %); úmrtnost je 36 %. Invazivní streptokoková infekce vede k rozvoji syndromu toxického šoku v 8–14 % případů (úmrtnost je 33–81 %). Syndrom toxického šoku způsobený streptokokem skupiny A převyšuje syndrom toxického šoku jiných etiologií v závažnosti klinického obrazu, rychlosti nárůstu hypotenze a poškození orgánů a úmrtnosti. Charakteristickým znakem je rychlý rozvoj intoxikace. Příznaky šoku se objevují po 4–8 hodinách a závisí na lokalizaci primární infekce. Například pokud se syndrom toxického šoku vyvine na pozadí hluboké kožní infekce postihující měkké tkáně, nejčastějším počátečním příznakem je náhlá intenzivní bolest (hlavní důvod k vyhledání lékařské pomoci). Zároveň mohou v počátečních stádiích onemocnění chybět objektivní příznaky (otok, bolest), což vede k chybným diagnózám (chřipka, ruptura svalu nebo vazů, akutní artritida, záchvat dny, hluboká žilní tromboflebitida atd.). Byly popsány případy onemocnění s fatálním koncem u zdánlivě zdravých mladých lidí.

Silná bolest, v závislosti na její lokalizaci, může být spojena s peritonitidou, infarktem myokardu, perikarditidou a zánětlivým onemocněním pánve. Bolesti předchází rozvoj chřipkového syndromu: horečka, zimnice, bolest svalů, průjem (20 % případů). Horečka je zjištěna u přibližně 90 % pacientů; infekce měkkých tkání vedoucí k rozvoji nekrotické fasciitidy - u 80 % pacientů. U 20 % hospitalizovaných pacientů se může vyvinout endoftalmitida, myozitida, perihepatitida, peritonitida, myokarditida a sepse. Hypotermie je pravděpodobná v 10 % případů, tachykardie, hypotenze v 80 %. Progresivní renální dysfunkce je zjištěna u všech pacientů a syndrom akutní respirační tísně se vyskytuje u poloviny pacientů. Zpravidla se vyskytuje na pozadí hypotenze a je charakterizován těžkou dušností, výraznou hypoxémií s rozvojem difúzních plicních infiltrátů a plicního edému. V 90 % případů je nutná tracheální intubace a umělá plicní ventilace. Více než 50 % pacientů pociťuje dezorientaci v čase a prostoru; v některých případech se může rozvinout kóma. Polovina pacientů, kteří měli v době hospitalizace normální krevní tlak, pociťuje progresivní hypotenzi v průběhu následujících 4 hodin. Často se vyskytuje DIC syndrom.

Rozsáhlé nekrotické změny měkkých tkání vyžadují chirurgický debridement, fasciotomii a v některých případech amputaci končetin. Klinický obraz šoku streptokokového původu se vyznačuje určitou torpiditou a tendencí k perzistenci, rezistentní na léčebná opatření (antibiotická terapie, podávání albuminu, dopaminu, fyziologických roztoků atd.).

Poškození ledvin předchází rozvoji hypotenze, která je charakteristická pouze pro streptokokový nebo stafylokokový toxický šok. Charakteristické jsou hemoglobinurie, 2,5-3násobné zvýšení hladiny kreatininu, snížení koncentrace albuminu a vápníku v krevním séru, leukocytóza s posunem doleva, zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) a téměř dvojnásobné snížení hematokritu.

Léze způsobené streptokoky skupiny B se vyskytují ve všech věkových kategoriích, ale dominuje mezi nimi neonatální patologie. Bakteriémie (bez specifického ložiska primární infekce) je zjištěna u 30 % dětí, pneumonie u 32–35 % a meningitida u zbytku, která se často vyskytuje během prvních 24 hodin života. Onemocnění u novorozenců jsou závažná, úmrtnost dosahuje 37 %. U dětí se často pozoruje meningitida a bakteriémie, přičemž 10–20 % dětí umírá, a zbytkové poruchy jsou zaznamenány u 50 % přeživších. U rodících žen způsobují streptokoky skupiny B poporodní infekce: endometritidu, léze močových cest a komplikace chirurgických ran při císařském řezu. Kromě toho mohou streptokoky skupiny B u dospělých způsobovat léze kůže a měkkých tkání, pneumonii, endokarditidu a meningitidu. Bakteriémie je pozorována u starších lidí trpících diabetes mellitus, onemocněními periferních cév a maligními novotvary. Zvláště důležité jsou streptokokové pneumonie, které se vyskytují na pozadí akutních respiračních virových infekcí.

Streptokoky sérologických skupin C a G jsou známé jako původci zoonóz, i když v některých případech mohou u lidí vést k lokálním i systémovým zánětlivým procesům. Viridans streptokoky mohou způsobovat bakteriální endokarditidu. Méně významným, ale nesrovnatelně častějším příznakem streptokokové infekce jsou zubní kazy způsobené streptokoky bioskupiny mutans (S. mutans, S. mitior, S. salivarius atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]