Příznaky lézí týlního laloku

Zničení projekční zóny analyzátoru (gyrus cuneus lingualis a hluboké části sulcus calcarinus) s sebou nese vznik stejnojmenné hemianopsie. Mírnější stupně poškození způsobují neúplnou hemianopsii. Hemiopické poruchy mohou být částečné. Při poškození cuneu tedy vypadávají pouze dolní kvadranty v zorných polích a ložiska v gyrus lingualis způsobují hemianopsii horního kvadrantu.

U kortikálních (okcipitálních) lézí jsou centrální zorná pole obvykle zachována, což je odlišuje od lézí zrakových drah (tr. opticus). Léze vnějších povrchů okcipitálních laloků nevedou k slepotě, ale k vizuální agnózii - neschopnosti rozpoznávat objekty podle jejich vizuálních obrazů. Léze na hranici okcipitálního laloku s parietálním způsobují alexii (nepochopení psaného jazyka) a akalkulii (porucha počítání).

Může se objevit kontralaterální ataxie (narušení okcipito-ponto-cerebelární dráhy), porucha kombinovaných očních pohybů, změny šířky zornic a poruchy akomodace.

Stimulace vnitřního povrchu týlního laloku vede ke vzniku jednoduchých vizuálních vjemů (fotomů) - záblesků světla, blesků, barevných jisker atd. Složitější vizuální vjemy (jako filmové obrazy) se objevují při stimulaci vnějších povrchů týlních laloků.

Další porucha nastává při poškození týlních laloků - metamorfopsie (zkreslené vnímání tvaru viditelných objektů - jejich kontury se zdají být zlomené, zakřivené, zdají se příliš malé - mikropsie - nebo naopak příliš velké - makropsie). S největší pravděpodobností je výskyt takového zkresleného vnímání závislý na narušení společné práce vizuálních a statokinestetických analyzátorů.

Syndromy lokálního poškození týlních laloků

I. Mediální řezy

1. Poruchy zorného pole
2. Vizuální agnózie
3. Vizuální halucinace
4. Alexia bez agrafie
5. Antonův syndrom (popírání slepoty)

II. Boční (konvexní) řezy

1. Alexia s agrafií
2. Porušení optokinetického nystagmu
3. Ipsilaterální porucha sledovacích pohybů očí.

III. Epileptické jevy charakteristické pro okcipitální lokalizaci epileptických ložisek

I. Mediální řezy.

Léze týlních laloků obvykle vedou k různým poruchám zraku ve formě defektů zorného pole, včetně hemianopsie, vizuální agnózie („kortikální slepoty“) a vizuálních halucinací.

Rozsáhlé poškození vnitřního (mediálního) povrchu týlního laloku v oblasti fissurae calcarinae obvykle vede ke ztrátě protilehlých zorných polí obou očí, tj. k rozvoji kompletní homonymní hemianopsie. Lokální poškození nad fissurae calcarinae, tj. v oblasti cuneus, vede ke kvadrantní hemianopsii protilehlých dolních kvadrantů; při lokálním poškození pod touto rýhou (gyrus lingualis) dochází ke ztrátě polí protilehlých horních kvadrantů. I menší poškození vedou ke vzniku skotomů v protilehlých zorných polích (v obou zorných polích i v homonymních kvadrantech). Barevné vnímání v protilehlých zorných polích se ztrácí dříve, proto má studium zorných polí nejen pro bílou, ale i pro modrou a červenou barvu velký význam v raných stádiích některých onemocnění.

Bilaterální léze mediálních ploch okcipitálního laloku zřídka vedou k úplné slepotě: obvykle je zachováno tzv. centrální nebo makulární vidění.

Zraková agnózie v její rozšířené formě je méně častá a je typičtější pro bilaterální léze týlního laloku. V tomto případě pacient doslova neoslepne; vidí všechny objekty, ale ztrácí schopnost je rozpoznávat. Povaha zrakového postižení je v takových případech značně variabilní. Je možná bilaterální homonymní hemianopsie. Zornice, jejich reflexní reakce a oční pozadí zůstávají normální.

Pacient přestává rozpoznávat napsané texty, tj. rozvíjí se alexie (částečná nebo úplná neschopnost číst). Alexie se vyskytuje ve dvou hlavních formách: „čistá alexie“ (nebo alexie bez agrafie) a alexie s agrafií. „Čistá alexie“ se rozvíjí s poškozením mediálního povrchu týlního laloku, které přerušuje spojení zrakové kůry s levou (dominantní) temporoparietální oblastí. Obvykle se jedná o léze umístěné za a pod zadním rohem laterální komory. Při „čisté alexii“ je zraková ostrost u většiny pacientů normální, i když se může vyskytnout kvadrantní hemianopsie nebo úplná hemianopsie. Neverbální podněty (jakékoli jiné předměty a obličeje) lze rozpoznávat normálně. Alexie s agrafií je typická pro poškození konvexitálního povrchu týlního laloku, blíže k temporálnímu laloku, a projevuje se nejen poruchou čtení, ale i vadami psaní, což se nejčastěji vyskytuje u pacientů s různými formami afázie.

Zrakové halucinace mohou být jednoduché fotomy nebo složitější vizuální obrazy (ty druhé častěji se stimulací laterálních částí kůry okcipitálního laloku) a mohou být pozorovány izolovaně nebo jako aura epileptického záchvatu. Ignorování nebo popírání (anosognózie) slepoty u některých pacientů se zrakovou agnózií (kortikální slepotou) se nazývá Antonův syndrom. Pacienti s Antonovým syndromem si konfabulují své vizuální okolí a odmítají uznat svou zrakovou vadu. Antonův syndrom je častější u kortikální slepoty vaskulárního původu.

Obecně jsou příčiny kortikální slepoty rozmanité; byla popsána u vaskulárních (mrtvice, komplikace angiografie), infekčních (meningitida, encefalitida), degenerativních (MELAS syndrom, Leighova choroba, adrenoleukodystrofie, metachromatická leukodystrofie, Creutzfeldt-Jakobova choroba), imunitních (roztroušená skleróza, subakutní sklerotizující panencefalitida), metabolických (hypoglykémie, otrava oxidem uhelnatým, urémie, hemodialýza), toxických (rtuť, olovo, ethanol), iatrogenních (vinkristin) a dalších patologických stavů (přechodný iktální nebo postiktální fenomén, eklampsie, hydrocefalus, mozkový nádor, traumatické poranění mozku, poranění elektrickým proudem, porfyrie, mozkový edém).

II. Boční řezy.

Poškození laterálních (konvexních) částí týlního laloku může být také doprovázeno změnami optokinetického nystagmu a zhoršením sledování pohybů očí, což je odhaleno speciálními instrumentálními vyšetřeními. Rozsáhlé poškození týlní kůry s částečným postižením temenního laloku může vést ke zvláštním formám metamorfózy, včetně palinopsie (perseverace vizuálního obrazu), alestezie (falešná orientace objektu v prostoru), monokulární diplopie nebo triplopie a dokonce i polyopie (jeden objekt je vnímán jako dva nebo více). V těchto případech jsou možné i jevy, jako je zhoršení paměti na vizuální podněty, zhoršení topografické paměti a problémy s vizuální prostorovou orientací.

Prosopagnózie (porucha rozpoznávání obličeje) může být způsobena bilaterálními okcipito-parietálními lézemi. Jednostranná optická ataxie na straně opačné k parieto-okcipitální lézi se může vyskytovat izolovaně bez dalších složek Balintova syndromu.

Barevná achromatopsie je charakterizována zhoršeným rozpoznáváním barevných odstínů (zadní poškození pravé hemisféry).

Seznam hlavních neurologických syndromů spojených s poškozením týlního laloku je následující.

Jakýkoli (pravý nebo levý) týlní lalok.

1. Kontralaterální homonymní defekt zorného pole: skotom, hemianopsie, kvadrantní hemianopsie.
2. Jednostranná optická ataxie

Nedominantní (pravý) týlní lalok.

1. Barevná agnózie
2. Poruchy okulomotoriky (porucha sledovacích pohybů očí)
3. Zhoršení vizuální orientace
4. Zhoršení topografické paměti

Dominantní (levý) týlní lalok.

1. Barevná anomie (neschopnost správně pojmenovat barvu)
2. Alexie bez agrafie (s poškozením zadních částí corpus callosum)

Oba týlní laloky

1. Bilaterální skotomy
2. Kortikální slepota
3. Antonův syndrom.
4. Balintův syndrom
5. Různé typy vizuální agnózie (předměty, obličeje, barvy).

III. Epileptické jevy charakteristické pro okcipitální lokalizaci epileptických ložisek.

Okcipitální záchvaty jsou doprovázeny elementárními vizuálními obrazy (fotomy) a negativními jevy (skotom, hemianopsie, amauróza). Složitější halucinace jsou spojeny s šířením epileptického výboje do parietální nebo temporální oblasti. Rychlé nucené mrkání na začátku záchvatu může být známkou okcipitálního epileptického ložiska. Někdy jsou vizuální halucinace následovány otočením hlavy a očí na opačnou stranu (postižení kontralaterální parietookcipitální oblasti). Šíření křečových výbojů do temporální oblasti může vést ke komplexním parciálním záchvatům a jejich „tok“ do temenního laloku může způsobit různé somatosenzorické jevy. Někdy se křečové výboje z okcipitálního laloku šíří do předního centrálního gyrus nebo další motorické oblasti s odpovídajícím klinickým obrazem, což komplikuje správnou lokalizaci epileptického ložiska.

V případě poškození levého týlního laloku je popsána epileptická paroxysmální skew deviace s nystagmem.

Vyskytují se tedy následující okcipitální epileptické jevy:

1. Elementární zrakové záchvaty (nejčastější varianta) s fotomy nebo negativními zrakovými jevy.
2. Percepční iluze (polyopsie, metamorfopsie).
3. Autoskopie.
4. Verzivní pohyby hlavy a očí.
5. Rychlé vynucené blikání.
6. Vývoj jednoduchých parciálních záchvatů ke složitějším (zahrnujícím somatosenzorickou, primární motorickou nebo doplňkovou motorickou kůru); sekundární generalizace.
7. Epileptická šikmá deviace očí a epileptický nystagmus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]