Příčiny a příznaky vaskulární demence

Rizikové faktory pro cévní mozkovou příhodu jsou zároveň rizikovými faktory pro vaskulární demenci. Patří mezi ně hypertenze, diabetes, fibrilace síní, kouření, ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, karotický šelest, zneužívání alkoholu, stáří a mužské pohlaví. Mezi další rizikové faktory pro vaskulární demenci patří nízké vzdělání, nekvalifikovaná práce, přítomnost alely APOE-e4, absence estrogenní substituční terapie během menopauzy, přítomnost epileptických záchvatů, abnormální srdeční rytmy a pneumonie. Přítomnost těchto faktorů podporuje diagnózu vaskulární demence, ale není pro její stanovení povinná. Nicméně opatření zaměřená na snížení těchto rizikových faktorů jsou jednou z nejdůležitějších oblastí v prevenci a léčbě vaskulární demence.

[ 1 ], [ 2 ]

Rizikové faktory pro vaskulární demenci

• Arteriální hypertenze
• Diabetes mellitus
• Kouření
• Riziko ischemické choroby srdeční
• Poruchy srdečního rytmu,
• Selhání srdce
• Hluk nad krčními tepnami
• Stáří
• Mužské pohlaví
• Nízká úroveň vzdělání
• Profese
• APOE-e4
• Epileptické záchvaty
• Neupravený estrogenní deficit

Je obvyklé rozlišovat několik podtypů vaskulární demence.

V nedávno publikovaném přehledu Coppa jich tedy bylo identifikováno osm. Prvním podtypem vaskulární demence je multiinfarktová demence. Je charakterizována přítomností mnohočetných velkých mozkových infarktů, které jsou často důsledkem kardiogenní embolie. Podle některých údajů patří k tomuto typu 27 % případů vaskulární demence. Druhý typ vaskulární demence je spojen s jedním nebo více infarkty lokalizovanými ve strategických oblastech (thalamus, bílá hmota frontálního laloku, bazální ganglia, gyrus angularis). Tento podtyp představuje 14 % případů vaskulární demence.

Třetí podtyp vaskulární demence je charakterizován přítomností mnohočetných subkortikálních lakunárních infarktů, které vznikají v důsledku arteriosklerotických nebo degenerativních změn ve stěnách hluboko penetrujících arteriol, často spojených s arteriální hypertenzí nebo diabetes mellitus. Klinicky může v tomto případě rozvoji demence předcházet epizody tranzitorních ischemických ataek nebo cévních mozkových příhod s dobrou funkční obnovou, ale poškození mozku často zůstává po určitou dobu subklinické a následně se projevuje jako postupně se zvyšující kognitivní porucha, napodobující příznaky Alzheimerovy choroby. Neurodiagnostika odhaluje subkortikální lakunární infarkty. Lakunární infarkty vedou k rozvoji syndromů odpojení se snížením průtoku krve a metabolické aktivity ve vzdálených kortikálních a subkortikálních strukturách. Jedná se o nejčastější podtyp vaskulární demence, který představuje přibližně 30 % jejích případů.

Podtypy vaskulární demence

• Multiinfarktová demence
• Jeden infarkt nebo více infarktů lokalizovaných ve „strategických“ zónách
• Mnohočetné subkortikální lakunární infarkty
• Arteriosklerotická subkortikální leukoencefalopatie
• Kombinace velkých a malých infarktů postihujících kortikální a subkortikální struktury
• Hemoragická ložiska, infarktová demence.
• Subkortikální lakunární infarkty způsobené geneticky podmíněnými arteriolopatiemi
• Smíšená (vaskulární a Alzheimerova) demence

Čtvrtým podtypem vaskulární demence je Binswangerova choroba neboli arteriosklerotická subkortikální leukoencefalopatie. Patologicky je Binswangerova choroba charakterizována snížením hustoty bílé hmoty, které je důsledkem částečné ztráty myelinových pochev, oligodendrocytů a axonů. Malé cévy zásobující bílou hmotu jsou ucpané fibrohyalinní tkání. Klinicky se onemocnění projevuje jako demence, rigidita končetin, abulie a močová inkontinence. Diferenciální diagnózu je nutné provést s AIDS, roztroušenou sklerózou nebo účinky radiace. Binswangerova choroba postupuje postupně nebo ve stádiích a neurologické příznaky se zhoršují v průběhu několika let. Neurodiagnostika odhaluje mnohočetné lakunární infarkty, periventrikulární změny bílé hmoty a hydrocefalus.

Pátý podtyp vaskulární demence je charakterizován kombinací velkých a malých infarktů postihujících kortikální i subkortikální struktury.

Šestý podtyp vaskulární demence vzniká v důsledku hemoragického poškození mozku při intrakraniálním krvácení. Rizikovými faktory jsou v tomto případě nekontrolovaná arteriální hypertenze, arteriovenózní malformace, intrakraniální aneurysmata.

Sedmý podtyp vaskulární demence je způsoben geneticky podmíněnou arteriopatií, která způsobuje subkortikální lakunární infarkty. Patologicky se v tomto případě odhaluje poškození malých penetrujících tepen zásobujících krev bazální ganglia a subkortikální bílou hmotu. Příklady zahrnují familiární amyloidní angiopatii, koagulopatii nebo mozkovou autozomálně dominantní arteriopatii se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií - CADASIL.

Osmý podtyp vaskulární demence je kombinací vaskulární demence a Alzheimerovy choroby (smíšená demence). Obvykle se jedná o pacienty s rodinnou anamnézou Alzheimerovy choroby, kteří mají také rizikové faktory pro cévní mozkovou příhodu. Neurodiagnostika odhaluje kortikální atrofii a mozkové infarkty nebo hemoragická ložiska. Tento podtyp vaskulární demence zahrnuje i pacienty s Alzheimerovou chorobou, u kterých se vyvinulo intracerebrální krvácení jako komplikace souběžné amyloidní angiopatie.