Příčiny a patogeneze adenomu prostaty

Pochopení patogeneze adenomu prostaty (prostaty) je nemožné bez zohlednění moderních údajů o její anatomii a morfologii. Moderní teorie vývoje adenomu prostaty (prostaty) je založena na zonálním konceptu struktury prostaty, podle kterého se v prostatě rozlišuje několik oblastí, které se liší histologickými a funkčními charakteristikami buněčných elementů, které je tvoří. Jsou to periferní, centrální a přechodné (tranzitní) zóny, stejně jako oblast předního fibromuskulárního stromatu a preprostatického segmentu.

V oblasti semenného hrbolku se otevírají vývodní otvory chámovodu. Stěna proximální části močové trubice se skládá z podélných vláken hladké svaloviny. Preprostatický (genitální) svěrač, tvořený silnou vrstvou vláken hladké svaloviny, obklopuje proximální část močové trubice od krčku močového měchýře až po vrchol semenného hrbolku a zabraňuje vzniku retrográdní ejakulace.

Histologické studie ukázaly, že růst adenomu prostaty (prostaty) začíná v centrální a přechodné zóně prostaty. Přechodná zóna prostaty se skládá ze dvou samostatných žláz umístěných bezprostředně za vnitřním svěračem močového měchýře. Vývodné kanálky této zóny se nacházejí na laterální stěně močové trubice poblíž semenného tuberkulu. Proximální přechodná zóna obsahuje žlázy periuretrální zóny, ohraničují vnitřní svěrač močového měchýře a jsou umístěny rovnoběžně s osou močové trubice. Adenomatózní uzliny se mohou vyvíjet jak v přechodné zóně, tak v parauretrální zóně. Kromě nodulární hyperplazie má přechodná zóna tendenci s věkem růst.

Prostatické pouzdro hraje důležitou roli ve vývoji symptomů adenomu prostaty (prostaty). U psů je tedy prostatické pouzdro špatně vyvinuté a i při výrazné hyperplazii se příznaky onemocnění vyvíjejí jen zřídka. Pouzdro přenáší tlak zvětšené tkáně prostaty na močovou trubici, což způsobuje zvýšení močového odporu.

Adenom prostaty (prostatická žláza): patofyziologie

Prostatická část močové trubice je prodloužena a deformována na 4-6 cm nebo více, zejména v důsledku oblasti zadní stěny umístěné nad semenným hrbolkem. Krk močového měchýře je zvednut a deformován, jeho lumen se stává štěrbinovitým. V důsledku toho se zvětšuje přirozené zakřivení močové trubice a při nerovnoměrném vývoji postranních laloků se močová trubice zakřivuje i v příčném směru, v důsledku čehož může nabývat klikatého vzhledu. Zející lumen krčku močového měchýře v důsledku selhání mechanismu uretry a sfinkteru během kompenzace detruzoru se klinicky projevuje močovou inkontinencí.

Močový měchýř také prochází hlubokými změnami. Jeho reakce na rozvoj obstrukce prochází třemi fázemi: dráždivostí, kompenzací a dekompenzací. V první fázi infravezikální obstrukce močový měchýř reaguje zvýšením kontrakcí detruzoru, což umožňuje dočasné udržení funkční rovnováhy a úplnou evakuaci moči. Další rozvoj obstrukce vede ke kompenzační hypertrofii stěny močového měchýře, která může dosáhnout tloušťky 2–3 cm. V tomto případě může v důsledku ztluštělých a vyboulených svalových svazků nabýt trabekulárního vzhledu.

Počáteční fáze vývoje trabekulární struktury je morfologicky charakterizována hypertrofií buněk hladkého svalstva. Postup procesu vede k oddělení hypertrofovaných svalových elementů a vyplnění prostor mezi nimi pojivovou tkání. Mezi trabekulami se tvoří prohlubně zvané falešné divertikuly, jejichž stěny se v důsledku zvýšeného intravezikálního tlaku postupně ztenčují. Takové divertikuly jsou často mnohočetné a někdy dosahují značných velikostí.

Elastické vlastnosti detruzoru jsou určeny přítomností kolagenu, který v jeho hladké svalovině tvoří 52 % celkového množství bílkovin. S vyčerpáním kompenzačních schopností a zvyšující se atrofií se stěny močového měchýře ztenčují. Detruzor ztrácí schopnost kontrakce a natahuje se, v důsledku čehož se kapacita močového měchýře výrazně zvyšuje a dosahuje 1 litru nebo více. Současné zánětlivé a trofické změny vedou k výrazné skleróze svalové vrstvy stěny močového měchýře a ke snížení obsahu kolagenu. Obsah pojivové tkáně se rovná nebo převyšuje obsah svalových elementů.

Stupeň obnovení normální struktury stěny močového měchýře závisí na délce trvání obstrukce odtoku moči. V důsledku dlouhodobé obstrukce se vyvíjejí nevratné morfologické změny, které vedou k výrazným funkčním poruchám močového měchýře a nelze je odstranit ani chirurgickou léčbou. Těžká infravezikální obstrukce vede ke zvýšenému tlaku v močovém měchýři, zhoršenému odtoku moči z ledvin a rozvoji vezikoureterálního a renálního refluxu, stejně jako pyelonefritidy. Močovody se rozšiřují, prodlužují, stávají se klikatými, dochází k ureterohydronefróze a chronickému selhání ledvin. Patogeneze změn ledvin a horních močových cest u pacientů s adenomem prostaty je složitá a závisí na mnoha faktorech: změnách souvisejících s věkem, souběžných onemocněních ovlivňujících jejich funkční kapacitu, rozvoji obstrukční uropatie.

V první fázi obstrukční uropatie zachování fornikálního aparátu kalichů a integrita epitelu sběrných tubulů papil zabraňují vzniku pánvových refluxů ledvin a pronikání infekce do parenchymu ledvin vzestupným způsobem. S rozvojem ureterohydronefrózy dochází ke strukturální deformaci kalichových kleneb, což vytváří příznivé podmínky pro vznik pánvových tubulů ledvin a následně pánvových žil a pánvových lymfatických refluxů ledvin.

V důsledku zvýšeného intrapánvového tlaku a pánvičko-renálního refluxu je významně narušena renální hemodynamika, následovaná rozvojem strukturálních změn v intraorgánových tepnách ve formě jejich obliterace a difúzní stenózy. Hemodynamické poruchy vedou k závažným metabolickým posunům a těžké ischemii ledvinové tkáně. Obstrukční uropatie má za následek progresivní zhoršování všech ukazatelů funkčního stavu ledvin. Charakteristickým rysem tohoto procesu je časné zhoršení koncentrační schopnosti ledvin, které se projevuje především prudkým poklesem reabsorpce iontů Na a zvýšeným jejich vylučováním močí. Porucha funkce ledvin u adenomu prostaty stadia I je pozorována u 18 % pacientů. Ve stadiu II chronické selhání ledvin komplikuje průběh onemocnění u 74 %, přičemž 11 % z nich má terminální stádium. Chronické selhání ledvin je zjištěno u všech pacientů s adenomem prostaty stadia III, přičemž intermitentní stádium je pozorováno u 63 % a terminální stádium u 25 % vyšetřených.

Infekce močových cest má zásadní význam v patogenezi renálních poruch u adenomu prostaty a významně komplikuje průběh onemocnění. Pyelonefritida a selhání ledvin představují až 40 % příčin úmrtí pacientů s adenomem prostaty. Chronická pyelonefritida je u pacientů s adenomem prostaty pozorována v 50–90 % případů.

Zánět bakteriálního původu se vyskytuje převážně v intersticiální peritubulární tkáni. V patogenezi sekundární pyelonefritidy u adenomu prostaty hraje hlavní roli urostáza, rozvoj vezikoureterálního a pánvového refluxu. Infekce vstupuje do ledvin vzestupně z močového měchýře. Infekce močových cest doprovází většinu případů adenomu prostaty. Chronická cystitida byla pozorována u 57–61 % ambulantních pacientů a 85–92 % hospitalizovaných pacientů. V tomto ohledu lze patogenezi chronické pyelonefritidy u pacientů s adenomem prostaty znázornit následovně: infravezikální obstrukce → dysfunkce močového měchýře → cystitida → insuficience vezikoureterálních spojení → vezikoureterální reflux → chronická pyelonefritida.

Přítomnost souběžného zánětlivého procesu v prostatě hraje velkou roli při formování klinického obrazu adenomu prostaty. Frekvence chronické prostatitidy u adenomu prostaty je podle laboratorních, chirurgických a pitevních dat 73, 55,5 a 70 %. Žilní stáze, komprese vývodných kanálků acini hyperplastickou tkání žlázy a její edém jsou předpoklady pro rozvoj chronického zánětu. Morfologické vyšetření chirurgického materiálu ukázalo, že ve většině případů byl zánětlivý proces lokalizován na periferii žlázy. Souběžná chronická prostatitida se může klinicky projevit dysurií, což vyžaduje diferenciální diagnostiku s poruchami močení způsobenými samotným adenomem prostaty. Její přítomnost také vede ke zvýšení počtu časných a pozdních pooperačních komplikací, v souvislosti s nimiž jsou nutná opatření k identifikaci a sanaci chronické prostatitidy ve fázi konzervativní léčby nebo přípravy na operaci.

Močové kameny u adenomu vznikají sekundárně v důsledku poruch vyprazdňování močového měchýře. Jsou zjištěny u 11,7–12,8 % pacientů. Obvykle mají pravidelný kulatý tvar, mohou být jednotlivé nebo vícečetné a chemickým složením se jedná o uráty nebo fosfáty. Ledvinové kameny doprovázejí adenom prostaty v 3,6–6,0 % případů.

Častou komplikací adenomu prostaty je úplná akutní retence moči, která se může vyvinout v jakékoli fázi onemocnění. V některých případech se jedná o vyvrcholení obstrukčního procesu v kombinaci s dekompenzací kontraktilní schopnosti detruzoru, zatímco v jiných se rozvíjí náhle na pozadí středně silných příznaků poruch močení. Často se jedná o první klinický projev adenomu prostaty. Podle literatury se tato komplikace vyskytuje u 10–50 % pacientů, nejčastěji se vyskytuje ve druhé fázi onemocnění. Provokujícími faktory pro rozvoj této komplikace mohou být porušení stravy (konzumace alkoholu, koření), hypotermie, zácpa, předčasné vyprázdnění močového měchýře, stres, užívání některých léků (anticholinergika, trankvilizéry, antidepresiva, diuretika).

Hlavními faktory při rozvoji akutní retence moči jsou růst hyperplastické tkáně, funkční změny v tonusu krku a svalu močového měchýře a zhoršená mikrocirkulace pánevních orgánů s rozvojem edému prostaty.

V počáteční fázi akutní retence moči vede zvýšená kontraktilní aktivita detruzoru ke zvýšení intravezikálního tlaku. V následujících fázích, v důsledku roztahování stěny močového měchýře a snížení její kontraktilní schopnosti, intravezikální tlak klesá.