Příčiny, patogeneze a epidemiologie záškrtu

Záškrt je způsoben bakterií Corynebacterium diphtheiiae (rod Corynebacterium, čeleď Corynebacteriaceae), což je grampozitivní bakterie kyjovitého tvaru, která netvoří spory.

Corynebacterium diphtheriae roste pouze na speciálních živných médiích (nejběžnější je teluritové médium). Podle biologických vlastností se difterické korynebakterie dělí na tři biovary: mittis (40 sérovarů), gr avis (14 sérovarů) a blízce příbuzné intermedius (4 sérovary). Hlavním faktorem patogenity patogenu je tvorba toxinů. Netoxigenní kmeny onemocnění nezpůsobují. Difterický toxin má všechny vlastnosti exotoxinu: tepelnou labilitu, vysokou toxicitu (druhou po botulotoxinu a tetanovém toxinu), imunogenicitu, neutralizaci antitoxickým sérem.

Bacil záškrtu je v prostředí stabilní: v záškrtových filmech, na předmětech domácnosti, v mrtvolách přežívá asi 2 týdny; ve vodě, mléce - až 3 týdny. Pod vlivem dezinfekčních prostředků v normálních koncentracích umírá během 1-2 minut, při vaření - okamžitě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze záškrtu

Obecně se uznává, že primárním škodlivým faktorem záškrtu je difterický exotoxin. Těžké formy záškrtu se u jedince vyvíjejí pouze při absenci nebo nízkém titru antitoxických protilátek. Toxin, který pronikl do krve, interaguje s buňkou vazbou na cytoplazmatické receptory.

Difterický toxin může poškodit jakékoli buňky, zejména ve vysokých koncentracích, ale nejčastěji postihuje cílové buňky: kardiomyocyty, oligodendrogliocyty a leukocyty.

Experiment ukázal, že exotoxin blokuje mechanismus karnitinové kyvadlové dopravy, který má v metabolickém systému univerzální význam. Tento koncept byl potvrzen v klinické praxi. Existují důkazy o vysoké účinnosti použití karnitinu k léčbě a prevenci myokarditidy u záškrtu. V důsledku blokády mechanismu karnitinové kyvadlové dopravy toxinem jsou narušeny hlavní metabolické dráhy bílkovin (aminokyselin), tuků a sacharidů, protože acetyl-CoA nemůže projít cytoplazmatickou membránou mitochondrií a vstoupit do Krebsova cyklu. Buňka začíná pociťovat energetický „hlad“, v důsledku čehož se mění hlavní metabolické dráhy. V důsledku toho při těžkém poškození buněk dochází k postupnému zvyšování koncentrace redukovaných forem nikotinamidadenin dinukleotidu, laktátu a vodíkových iontů v cytosolu a k inhibici glykolýzy, což může vést k dekompenzované intracelulární acidóze a buněčné smrti. Intracelulární acidóza a vysoký obsah mastných kyselin způsobují aktivaci lipidové peroxidace. Při výrazné intenzifikaci lipidové peroxidace vedou destruktivní změny membránových struktur k nevratným posunům v homeostáze. Toto je jeden z univerzálních mechanismů buněčné dezorganizace a smrti. V důsledku poškození cílových buněk u těžkého záškrtu dochází k následujícím patofyziologickým změnám.

• V prvních dnech onemocnění má největší význam rozvoj hypovolemie a DIC syndromu.
• Poškození kardiomyocytů exotoxinem (u pacientů s těžkým záškrtem již od prvních dnů onemocnění).
• K poškození neuronů dochází u všech forem záškrtu, ale u těžkého záškrtu je charakter těchto změn vždy masivní a výrazný. Kromě hlavových a somatických nervů postihuje těžký záškrt také parasympatickou část autonomního nervového systému.

Multifaktoriální povaha poškození různých orgánů a systémů (působení toxinů, cytokinová kaskáda, lipidová peroxidace, rozvoj různých typů hypoxie, autoimunitní procesy atd.) se v klinické praxi projevuje rozvojem řady syndromů.

Hlavními příčinami úmrtí na záškrt jsou poškození srdce, paralýza dýchacích svalů, asfyxie u záškrtu dýchacích cest, DIC syndrom s rozvojem akutního selhání ledvin a/nebo syndromu respirační tísně dospělých a sekundární bakteriální infekce, pneumonie, sepse).

Epidemiologie záškrtu

Zdrojem patogenu jsou pacienti s jakoukoli klinickou formou záškrtu a také nositelé toxigenních kmenů. Hlavní cestou přenosu patogenu je vzduchem, možný je kontaktní a domácí přenos (například při záškrtu kůže), ve vzácných případech alimentární přenos (mléko). Náchylnost k záškrtu je univerzální, ale u některých lidí probíhá infekční proces formou asymptomatického nosičství.

Imunita vůči záškrtu je antitoxická, nikoli antibakteriální. Opakovaná onemocnění a onemocnění u očkovaných osob jsou možná, často probíhající v mírné formě.

Nejaktivnějším zdrojem infekce jsou nemocní lidé. Doba infekčnosti je individuální a je určena výsledky bakteriologického vyšetření. Nosiči jsou nebezpeční kvůli jejich většímu počtu ve srovnání s nemocnými, absenci klinických příznaků a aktivnímu životnímu stylu. Obzvláště nebezpeční jsou nosiči trpící respiračními infekcemi, u kterých je aktivován mechanismus přenosu patogenu. Průměrná doba nosičství je asi 50 dní (někdy i více). Počet nosičů toxigenních korynebakterií je stokrát vyšší než počet pacientů se záškrtem. V ohništích záškrtu mohou být nosiči až 10 % nebo více navenek zdravých lidí. Záškrt je klasifikován jako kontrolovaná infekce, tj. incidence je vysoká, pokud nebylo provedeno hromadné očkování populace. V minulosti a během poslední epidemie byla zaznamenána podzimní a zimní sezónnost. Před zahájením plánovaného očkování se záškrt vyznačoval periodicitou: nárůst incidence se vyskytoval každých 5–8 let a trval 2–4 roky. 90 % pacientů tvořily děti; během poslední epidemie mezi nakaženými převažovali dospělí.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]