Příčiny a patogeneze chronické tonzilitidy

Patrové mandle jsou součástí imunitního systému, který se skládá ze tří bariér: lymfokrevní (kostní dřeň), lymfointersticiální (lymfatické uzliny) a lymfoelitní (lymfoidní shluky, včetně mandlí, ve sliznici různých orgánů: hltanu, hrtanu, průdušnice a průdušek, střev). Hmota patrových mandlí tvoří nevýznamnou část (asi 0,01) lymfoidního aparátu imunitního systému.

Příčinou chronické tonzilitidy je patologická transformace (rozvoj chronického zánětu) fyziologického procesu tvorby imunity v tkáni patrových mandlí, kde normálně omezený zánětlivý proces stimuluje tvorbu protilátek.

Příčiny chronické tonzilitidy

V patrových mandlích se infekce dostává do kontaktu s imunokompetentními buňkami, které produkují protilátky. Lymfoidní tkáň je prostoupena četnými štěrbinami - kryptami, jejichž stěny jsou pokryty 3-4 vrstvami epitelu, na mnoha místech epitel chybí v ostrůvcích (oblasti tzv. fyziologické angulace). Prostřednictvím těchto deepitelizovaných ostrůvků mikroorganismy pronikají do krypt a kontaktují buňky mandlí. Každá patrová mandle obsahuje 18-20 krypt, které pronikají jejím parenchymem a navíc se stromovitě větví. Povrch stěn všech krypt je obrovský: asi 300 cm2 ⁽ plocha hltanu je například 90 cm2 ⁾. Do krypt proniká mikroflóra z úst a hltanu, lymfocyty z parenchymu mandlí. Mikroorganismy vstupují do mandlí nejen deepitelizovanými ostrůvky, ale také epitelem stěn krypt a vytvářejí omezený, tzv. fyziologický zánět v parietální oblasti. Živé mikroorganismy, jejich mrtvá těla a toxiny jsou antigeny, které stimulují tvorbu protilátek. Ve stěnách krypt a lymfoidní tkáně mandlí (spolu s celou hmotou imunitního systému) se tak tvoří normální imunitní mechanismy. Tyto procesy jsou nejaktivnější v dětství a dospívání. Imunitní systém těla normálně udržuje aktivitu fyziologického zánětu v mandlích na úrovni, která není dostatečná k tvorbě protilátek proti různým mikrobiálním agens vstupujícím do krypt. V důsledku určitých lokálních nebo celkových příčin, jako je podchlazení, virová a jiná onemocnění (zejména opakovaná tonzilitida), se oslabením imunitního systému aktivuje fyziologický zánět v mandlích, zvyšuje se virulence a agresivita mikrobů v kryptách mandlí. Mikroorganismy překonávají ochrannou imunitní bariéru, omezený fyziologický zánět v kryptách se stává patologickým a šíří se do parenchymu mandlí. Autoradiografické vyšetření mandlí u zdravého člověka a u pacienta s chronickou tonzilitidou potvrzuje vznik infekčního ložiska během vývoje onemocnění.

Mezi bakteriální flórou, která neustále vegetuje v patrových mandlích a za určitých podmínek způsobuje vznik a rozvoj chronické tonzilitidy, se mohou vyskytovat streptokoky, stafylokoky a jejich asociace, stejně jako pneumokoky, chřipkové bacily atd. Tyto mikroorganismy začínají kolonizovat mandle ihned po narození dítěte, nosičství jednotlivých kmenů se může lišit: od 1 měsíce do 1 roku.

Beta-hemolytický streptokok skupiny A a viridans streptokok hrají významnou roli ve vývoji chronické tonzilitidy a jejích komplikací. Podíl streptokoků jako etiologického faktoru chronické tonzilitidy u dětí je 30 %, u dospělých až 15 %. Méně často jsou detekovány streptokoky sérologických skupin C a J.

Za důležitý faktor ve vývoji chronické tonzilitidy se považuje predispozice k tomuto onemocnění v rodinách, které mají vyšší frekvenci nosičství streptokoků a prevalenci chronické tonzilitidy než v populaci. Význam streptokokové infekce ve vývoji chronické tonzilitidy je snížen skutečností, že tato infekce se často stává příčinou doprovodných celkových onemocnění, mezi nimiž jsou nejčastější revmatismus s poškozením srdce a kloubů, glomerulonefritida a mnoho dalších. V tomto ohledu 10. mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje „streptokokovou tonzilitidu“ (kód dle MKN-10 - J03.0).

Stafylokok, který se často vyskytuje u chronické tonzilitidy, by měl být považován za doprovodnou infekci, nikoli však za etiologický faktor v procesu rozvoje fokální infekce. U chronické tonzilitidy jsou také detekovány obligátní anaerobní mikroorganismy, stejně jako intracelulární a membránoví paraziti: chlamydie a mykoplazmata, které se někdy mohou podílet na vzniku chronické tonzilitidy ve formě mikrobiálních asociací s „tradičními“ patogeny.

Zapojení virů do rozvoje chronické tonzilitidy je dáno skutečností, že pod jejich vlivem dochází k restrukturalizaci buněčného metabolismu, syntetizují se specifické enzymy, nukleové kyseliny a proteinové složky viru, během nichž se ničí ochranná bariéra a otevírá se cesta pro pronikání bakteriální flóry, která tvoří ohnisko chronického zánětu. Viry tedy nejsou přímou příčinou rozvoje zánětu mandlí, oslabují antimikrobiální ochranu a zánět vzniká pod vlivem mikrobiální flóry.

Nejčastějšími příčinami chronické tonzilitidy jsou adenoviry, viry chřipky a parainfluenzy, virus Epstein-Barrové, herpesvirus, enteroviry sérotypů I, II a V. V raném dětství jsou virové infekce pozorovány častěji - až 4-6krát ročně.

Ve většině případů je nástup chronické tonzilitidy spojen s jednou nebo více tonzilitidami, po kterých se akutní zánět v patrových mandlích stává chronickým. Během tonzilitidy se aktivuje podmíněně patogenní přechodná mikroflóra, vegetující na sliznici, včetně krypt mandlí, jejíž virulence se zvyšuje a proniká do parenchymu mandlí, což způsobuje infekční a zánětlivý proces. V tomto případě jsou potlačeny specifické i nespecifické faktory přirozené rezistence makroorganismu. Dochází k narušení lokálního krevního oběhu, zvýšení propustnosti cévní stěny, snížení hladiny neutrofilů a fagocytárních buněk, dochází k lokální imunosupresi a v důsledku toho se aktivuje přechodná mikroflóra, rozvíjí se akutní a poté chronický zánět.

Když se v mandlích rozvine chronický zánět, vegetativní mikroorganismy zvyšují svou virulenci a agresivitu produkcí exo- a endotoxinů, čímž způsobují toxicko-alergické reakce. Mikroflóra při chronické tonzilitidě proniká hluboko do parenchymu mandlí, lymfatických a krevních cév. Autoradiografie ukázala, že při toxicko-alergické formě chronické tonzilitidy proniká živá a množící se mikroflóra do parenchymu mandlí, do stěn a lumen cév. Tyto patogenetické charakteristiky vysvětlují vzorce výskytu běžných toxicko-alergických reakcí a onemocnění spojených s chronickou tonzilitidou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze chronické tonzilitidy

Chronická tonzilitida je klasickým příkladem fokální infekce, která je založena na vývoji infekčního agens v patrových mandlích a reakcích na něj ve vzdálených orgánech a systémech těla. Je třeba vzít v úvahu, že patrové mandle nemají izolované funkce, které by byly pro ně specifické, ale podílejí se pouze na práci lymfaticko-epitelového systému spolu s četnými dalšími identickými lymfatickými útvary těla. Z této pozice, znalost základních zákonitostí patogeneze chronické tonzilitidy, umožňuje snadno pochopit vznik hlavních projevů onemocnění.

Patogeneze fokální infekce v mandlích je posuzována ve třech směrech: lokalizace ložiska, povaha infekce a zánětu a obranné mechanismy. Jedním z vysvětlení výjimečné aktivity metastázování infekce z chronického tonzilárního ložiska (ve srovnání s jinými lokalizacemi fokální infekce) je přítomnost širokých lymfatických spojení mandlí s hlavními orgány podpory života, kterými se přímo distribuují infekční, toxické, imunoaktivní, metabolické a další patogenní produkty z ložiska infekce. V patogenezi chronické tonzilitidy jsou obzvláště důležitá lymfatická spojení se srdeční oblastí; jejich přítomnost byla prokázána v anatomických a patofyziologických studiích. To lze potvrdit i embryologickými údaji o blízkosti základů srdce a hltanu u embrya. To osvětluje pochopení mechanismu vzniku tonzilokardiálních spojení při formování patologie.

Pro pochopení patologie jsou velmi důležité lymfatické spojení mandlí a mozkových center: hypofýzy, ganglií bloudivého nervu a autonomního nervového systému, což je potvrzeno experimentálními studiemi. V klinické praxi je dobře známo, že po exacerbaci chronické tonzilitidy často dochází ke změnám v inervaci srdce a mimo exacerbaci v ohnisku infekce jsou často pozorovány poruchy extrakardiální regulace. Takové funkční poruchy vytvářejí předpoklady pro hlubší organické poškození srdce v důsledku působení patogenních agens streptokoka nebo jiných složek z ohniska infekce v mandlích.

Srovnání s jinými lokalizacemi chronické fokální infekce ukazuje, že neexistují žádné jiné podobné chronické tonzilitidě, co se týče šíře a počtu anatomických spojení s životně důležitými orgány a co se týče chronické „inkubace“ mikroflóry v těle. Známá chronická ložiska infekce v zubech, spánkových kostech, vnitřních orgánech mají známou závažnost průběhu, ale nezpůsobují takové šíření infekce po celém těle.

Zajímavé je šíření patologického procesu do orgánů, které nemají přímé lymfatické spojení s mandlími, jako jsou ledviny. Četnost tonzilorenálních komplikací je stokrát nižší než u srdečních nebo revmatických komplikací obecně. I v tomto případě jsou však některé patogenetické vzorce charakteristické pro léze s přímým lymfatickým spojením. Zejména experimenty na psech ukázaly, že výskyt zánětu v mandlích (infekčního i neinfekčního) je doprovázen změnami jak v srdci, tak v ledvinách, kde je efektivní průtok krve v různé míře narušen (zpomalen). Zároveň jsou pozorovány podobnosti v tom, že recidivy akutního zánětu v mandlích jsou doprovázeny funkčními poruchami v ledvinách ve formě zpomalení průtoku krve: to vytváří podmínky pro vznik nefritického syndromu - zánětu ledvinových glomerulů. Studie průtoku krve ledvinami intramuskulárním podáním u pacientů s chronickou tonzilitidou, zejména po následné tonzilitidě, umožnily identifikovat tonzilogenní funkční poruchy.

Důležitým článkem v patogenezi chronické tonzilitidy (úzce související s lokalizací ložiska infekce) jsou zvláštní vzorce chronického zánětu v oblasti mandlí za účasti beta-hemolytického streptokoka, který se vyznačuje výjimečnou agresivitou v těle, která není charakteristická pro jiné mikroorganismy.

Charakteristickým rysem chronického zánětu ve srovnání s akutním zánětem je délka jeho průběhu, která není omezena určitým časovým obdobím. Na rozdíl od akutního zánětu nemá chronický zánět stádia a hranice oddělující akutní proces od chronického je nejasná a je určena takovou charakteristikou, jako je snížení závažnosti zánětu. V tomto případě nedochází k poslední fázi - zotavení. Důvodem takové neúplnosti akutního zánětu je nedostatečnost (slabost) projevů ochranných vlastností v ohnisku zánětu. Chronický ložiskový zánět se stává zdrojem neustálého šíření infekčních, toxických a metabolických produktů do regionálního a celkového krevního oběhu, což způsobuje celkovou reakci a mění lokální proces v celkové onemocnění.

Dalším rysem tonzilární fokální infekce jsou vlastnosti mikroflóry ložiska, které hrají rozhodující roli při intoxikaci a vzniku toxicko-alergické reakce v těle, což v konečném důsledku určuje povahu a závažnost komplikací chronické tonzilitidy. Ze všech mikroorganismů nacházejících se v mandlích při chronické tonzilitidě a vegetujících v kryptách jsou pouze beta-hemolytické a do jisté míry zelenající streptokoky schopny tvořit agresivní ložisko infekce ve vztahu ke vzdáleným orgánům. Beta-hemolytický streptokok a produkty jeho životně důležité činnosti jsou tropní k jednotlivým orgánům: srdci, kloubům, mozkovým plenám a jsou úzce spjaty s celým imunologickým systémem těla. Ostatní mikroflóra v kryptách mandlí je považována za souběžnou.

V patogenezi chronické tonzilitidy hraje významnou roli porušení ochranného mechanismu omezení ložiska zánětu. Podstatou bariérové funkce je lokální potlačení infekčních agens a omezení ložiska infekce ochranným buněčno-cévním systémem. Tato ochranná vlastnost se ztrácí s následnými opakováními akutního zánětu, sníženou reaktivitou organismu, agresivní infekcí atd. Při částečné nebo úplné ztrátě bariérové funkce se ložisko zánětu mění ve vstupní bránu pro infekci a poškození specifických orgánů a systémů je pak určeno reaktivními vlastnostmi celého těla i jednotlivých orgánů a systémů. Za těchto podmínek se tonzilární komplikace vyskytují častěji během exacerbací chronické tonzilitidy, i když se mohou vyskytnout i v období mezi exacerbacemi v ložisku zánětu.

Když už mluvíme o patogenezi chronické tonzilitidy, je také důležité poznamenat, že přirozená role patrových mandlí při tvorbě imunity je zcela zkreslena, protože během chronického zánětu v mandlích se pod vlivem patologických proteinových komplexů (virulentní mikroby, endo- a exotoxiny, produkty destrukce tkání a mikrobiálních buněk atd.) tvoří nové antigeny, což způsobuje tvorbu autoprotilátek proti vlastním tkáním.

Patologická anatomie

Morfologické změny patrových mandlí u chronické tonzilitidy jsou stejně rozmanité jako její patogenetické mechanismy a jsou s nimi v přímé souvislosti. Hlavním patologicko-anatomickým makro-příznakem chronické tonzilitidy je tzv. tvrdá hypertrofie, způsobená vývojem pojivové tkáně mezi laloky infikovaných mandlí, takže se cítí jako husté, srostlé jizvy s okolními tkáněmi, které nelze „vyklouznout“ ze svých výklenků. „Měkkou“ hypertrofii je třeba odlišit od „tvrdé“ hypertrofie, kdy jsou patrové mandle zvětšené, ale nejsou v nich žádné zánětlivé změny, a pozorovaná hypertrofie se vztahuje k normogenetickému stavu, zajišťujícímu četné fyziologické a imunitní funkce mandlí. Chronická tonzilitida však může být doprovázena i atrofií patrových mandlí, způsobenou toxickým potlačením nebo úplným vymizením regeneračního procesu jejich parenchymu, který je nahrazen sklerózou a jizvením v lokusech odumírajících folikulů a granulí. Jak poznamenal B. S. Preobrazhensky (1963), velikost patrových mandlí není absolutním znakem chronické tonzilitidy, protože v řadě případů, zejména u dětí s lymfaticko-hypoplastickou diatézou, lze pozorovat jejich zvětšení.

Patologické změny patrových mandlí při chronické tonzilitidě se vyvíjejí postupně a nejčastěji začínají v jejich povrchových tkáních, které přicházejí do styku s vnějšími patogenními faktory. Rozhodujícím faktorem přispívajícím k rozvoji patologických změn patrových mandlí je však nepochybně struktura a hloubka lakun, zejména jejich nadměrné větvení v parenchymu mandlí. V některých případech jsou lakuny obzvláště hluboké a dosahují až k pouzdru mandlí. V těchto případech se jizvová tkáň v peritonzilární oblasti vyvíjí obzvláště intenzivně, což narušuje prokrvení mandlí a odtok lymfy z nich, čímž zhoršuje zánětlivý proces, který v nich probíhá.

Velký klinický a diagnostický význam má patologická klasifikace morfologických změn patrových mandlí při chronické tonzilitidě, kterou uvedl B. S. Preobrazhensky (1963), a která může sloužit jako příklad didaktické techniky při rozvoji organického základu různých forem chronické tonzilitidy u mladých specialistů.

Podle této klasifikace se chronická tonzilitida může vyskytovat v následujících formách:

1. lakunární nebo kryptogenní chronická tonzilitida, charakterizovaná chronickým zánětem sliznice lakun a přilehlého parenchymu; projevující se Zachovým příznakem;
2. chronická parenchymatózní tonzilitida, při které se hlavní změny vyvíjejí v parenchymu mandlí s tvorbou malých nebo větších abscesů, které se následně transformují do jizvové tkáně. Někdy se při chronické tonzilitidě v tloušťce mandlí vyvine chronický absces, což je zpravidla krypta naplněná hnisem a kaseózními masami s obliterovaným vývodem na povrchu mandlí - intratonzilární absces;
3. lakunární-parenchymatózní (totální) chronická tonzilitida se pozoruje se stejnými patomorfologickými projevy forem „a“ a „b“; je třeba poznamenat, že chronická tonzilitida nejčastěji začíná lakunárním procesem, který poté přechází do parenchymu mandlí, proto forma 3 vždy končí totální lézí patrových mandlí, která má z patogenetického a patomorfologického hlediska podobu houby, jejíž stroma je pojivová tkáň a obsah je hnis, detritus, kazeóza, tělíska mrtvých a aktivních mikroorganismů, které uvolňují své endo- a exotoxiny do prostředí;
4. Chronická sklerotická tonzilitida je zvláštní formou patologického stavu patrových mandlí, což je poslední fáze vývoje chronického zánětu v parenchymu mandlí, který se vyznačuje četnými jizevnatými změnami jejího parenchymu a pouzdra s četnými malými i velkými zapouzdřenými „studenými“ abscesy; jako samostatná forma, která nemá s chronickou tonzilitidou nic společného, se ve stáří pozoruje sklerotizující atrofie patrových mandlí jako jeden z involučních věkem podmíněných projevů lymfadenoidní tkáně v těle; je charakterizována nahrazením parenchymu mandlí pojivovou tkání, významným zmenšením velikosti až do úplného vymizení patrových mandlí, celkovou atrofií sliznice hltanu a řadou výše popsaných příznaků.

Výše uvedené lze doplnit informacemi o tom, jak mohou výše popsané patologické formy chronické tonzilitidy probíhat a jaké jsou některé klinické projevy vzniklých změn. Při ucpání vývodu z krypty u kryptogenní chronické tonzilitidy se tedy nepozorují žádné významné celkové ani lokální poruchy. Tato forma tonzilitidy je velmi častá. Jedinými stížnostmi pacientů s touto formou jsou hnilobný zápach z úst a periodicky se vyskytující abscesy v mandlích se stagnací kaseózních mas v lakunách. Může se objevit mírný chrapot hlasu nebo monochorditida na straně výraznějších patologických projevů chronické kryptogenní kaseózní tonzilitidy. Po odstranění kaseózních mas ze stagnující krypty výše uvedené příznaky beze stopy mizí, dokud se tyto masy znovu nenahromadí. U této formy chronické tonzilitidy se obvykle omezuje na nechirurgickou nebo „polochirurgickou“ léčbu. Právě tato forma chronické tonzilitidy je však často komplikována výskytem retenčních cyst mandlí, které vznikají v hloubce krypty, izolované od hltanu vláknitou bránicí. Jak se v kryptě hromadí detritus, tyto cysty se zvětšují (z rýžového zrnka na lískový oříšek) a dosahují povrchu mandlí v podobě hladkého kulovitého útvaru pokrytého lesklou sliznicí bělavě modré barvy. Taková cysta (obvykle jednotlivá) může přetrvávat roky, aniž by „majiteli“ způsobovala zvláštní nepohodlí. Postupem času se obsah retenční cysty mandlí dehydratuje a impregnuje vápenatými solemi a pomalu se zvětšuje na velikost lískového oříšku nebo větší a transformuje se na mandlový kámen, který je při palpaci hmatatelně vnímatelný jako husté cizí těleso. Po dosažení povrchu sliznice ji tato kalcifikace ulceruje a vypadává do dutiny hltanu.

Chronická parenchymatózní tonzilitida je charakterizována periodickými exacerbacemi, které se vyskytují ve formě akutní virové, mikrobiální nebo flegmonózní tonzilitidy. Tato forma, která dosáhla stavu dekompenzované chronické tonzilitidy, nejčastěji hraje roli ložiskové infekce při různých metatonzilárních komplikacích.