Prevence hepatitidy A

Prevence hepatitidy A je stejná jako u jiných střevních infekcí. Je založena na třech článcích epidemického řetězce (zdroj infekce, cesty přenosu a vnímavý organismus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Identifikace zdroje infekce

Systém opatření zaměřených na neutralizaci zdroje infekce zahrnuje především včasnou diagnostiku všech případů onemocnění a včasnou izolaci pacientů. Je však třeba poznamenat, že v případě hepatitidy A je preventivní hodnota těchto opatření neúčinná. Důvodem je, že zdrojem infekce nejsou ani tak pacienti s typickými, snadno diagnostikovanými ikterickými formami onemocnění, jako spíše pacienti s atypickými anikterickými, latentními a subklinickými formami hepatitidy A, jejichž diagnostika je bez použití moderních laboratorních výzkumných metod velmi obtížná nebo dokonce nemožná. Stejně důležité je, že maximální nakažlivost u hepatitidy A nastává na konci inkubační doby a na začátku onemocnění, kdy ještě nejsou patrné klinické příznaky onemocnění.

Je zřejmé, že současná úroveň diagnostiky hepatitidy A neumožňuje efektivně ovlivnit první článek epidemického procesu. Nicméně při objevení prvního případu onemocnění je nutné identifikovat zdroj infekce a provést důkladné klinické vyšetření všech dětí i dospělých. V dětském zařízení je nutné kontrolovat docházku za poslední měsíc, nepřijímat nové děti do skupiny, kde byl pacient identifikován, a nepřesouvat děti z této skupiny do jiné. Je také nutné zajistit, aby byl do skupin přidělen obslužný personál. Šíření hepatitidy A, výskyt onemocnění v jiných skupinách je usnadněno porušením hygienického režimu, izolací mezi skupinami, převodem dětí nebo personálu z karantény do jiných skupin. Přijímání nových dětí do těchto zařízení je povoleno se souhlasem epidemiologa, pokud jim byl dříve podán imunoglobulin, a ještě lépe - po alespoň jedné dávce vakcíny proti hepatitidě A (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC atd.).

Po izolaci prvního pacienta musí být všechny kontakty po celou dobu karantény – 35 dní ode dne izolace posledního pacienta – pod pečlivým klinickým dohledem.

Všichni, kteří byli v kontaktu, podstupují denní vyšetření kůže, bělima a sliznic; při prvním vyšetření se zaznamená velikost jater a sleziny a zaznamená se barva moči a stolice.

V ohnisku hepatitidy A se pro identifikaci atypických, latentních a subklinických forem doporučuje provést laboratorní testy: stanovit aktivitu ALT a specifického markeru - anti-HAV třídy IgM v krevním séru (krev k testování se odebírá z prstu). Tyto testy lze opakovat každých 10-15 dní až do konce ohniska. S pomocí těchto testů je možné identifikovat téměř všechny infikované osoby a rychle lokalizovat zdroj infekce.

Přerušení přenosových tras

Přísná kontrola veřejného stravování, kvality pitné vody a veřejné a osobní hygieny je klíčová pro prevenci přenosu infekce. Vzhledem k převažujícímu výskytu onemocnění u organizovaných dětí je třeba věnovat zvláštní pozornost hygienickým podmínkám a protiepidemickému režimu v předškolních zařízeních, školách, internátních školách a dalších dětských zařízeních.

Pokud je v ohnisku infekce zjištěn pacient s hepatitidou A, provádí se průběžná a závěrečná dezinfekce v přísném souladu s nařízeními Ministerstva zdravotnictví.

Zvýšená imunita vůči infekci HAV

Mezi opatřeními zaměřenými na zvýšení imunity populace vůči hepatitidě A má zavedení normálního imunoglobulinu určitý význam. Četné studie ukázaly, že včasné použití imunoglobulinu v ohnisku hepatitidy A spolu s dalšími protiepidemickými opatřeními pomáhá zastavit ohniska onemocnění v rodinách a institucích. Výskyt klinicky projevených forem u imunizovaných osob se ve srovnání s neočkovanými osobami několikanásobně snižuje.

Profylaktický účinek imunoprofylaxe je zajištěn přítomností specifických protilátek (anti-HAV) třídy IgG v komerčních preparátech γ-globulinů. Jelikož se však k výrobě imunoglobulinových přípravků používá dárcovská krev (placentární a potratená) od žen, které neměly virovou hepatitidu, je obsah protilátek proti viru hepatitidy A v komerčních γ-globulinech často nízký. To může vysvětlovat nedostatečnou profylaktickou účinnost mnoha sérií imunoglobulinových přípravků. V posledních letech byly za účelem zlepšení účinnosti imunoprofylaxe komerční γ-globuliny standardizovány titrem protilátek proti viru hepatitidy A. Ukázalo se, že nejlepšího profylaktického účinku se dosahuje při použití imunoglobulinu s titrem anti-HAV 1:10 000 a vyšším. Takový imunoglobulin s vysokým titrem lze obvykle získat z krve dárců - rekonvalescentů po hepatitidě A. V současné době bylo s využitím nových technologií vytvořeno několik preparátů vysoce aktivních imunoglobulinů, které procházejí klinickými studiemi.

Existují dva typy imunoprofylaxe hepatitidy A: plánovaná neboli předsezónní a podle epidemických indikací.

Plánovaná (předsezónní) profylaxe hepatitidy A imunoglobulinem v naší zemi probíhala v letech 1967 až 1981. Používal se Gy-globulin (placentární, z potratené krve), netitrovaný na anti-HAV. Lék se podává každoročně v dávce 0,5-1 ml dětem v předškolních zařízeních a školákům v obdobích předcházejících sezónnímu nárůstu výskytu onemocnění (srpen - začátek září).

Výsledky hromadné imunoprofylaxe ukázaly, že celkový výskyt hepatitidy A v zemi jako celku se nesnížil, ačkoli došlo k určitému poklesu počtu typických ikterických forem, ale počet atypických (vymazaných a anikterických) forem se zvýšil. V současné době je povinná plánovaná předsezónní imunoprofylaxe v naší zemi zrušena, ale imunoprofylaxe dle epidemiologických indikací byla zachována jako dočasné opatření. Imunoglobulin je indikován dětem od 1 roku do 14 let, stejně jako těhotným ženám, které byly v kontaktu s osobami s hepatitidou A v rodině nebo v zařízení péče o děti po dobu 7-10 dnů, počítáno od prvního případu onemocnění. Dětem od 1 roku do 10 let se podává 1 ml 10% komerčního imunoglobulinu, dětem starším 10 let a dospělým 1,5 ml.

V předškolních zařízeních se s úplnou izolací jednotlivých skupin imunoglobulin podává dětem skupiny (ve škole - třídě), kde došlo k onemocnění, které neprodělaly hepatitidu A. V případě neúplné izolace skupin by měla být otázka podávání imunoglobulinu dětem celé instituce rozhodnuta individuálně.

Vzhledem k protiepidemickému účinku imunoprofylaxe je nutné připustit, že její možnosti jsou omezené. I když jsou splněny všechny nezbytné podmínky (plošná imunizace kontaktních osob, vysoký obsah anti-HAV v přípravcích), index účinnosti nepřesahuje 3. Dále je třeba vzít v úvahu, že doba trvání ochranné imunity nepřesahuje 5-6 měsíců, proto pokud se po uplynutí této doby objeví opakované případy onemocnění, je nutné uchýlit se k opakovanému podávání imunoglobulinu, což může vést ke zvýšené senzibilizaci, a proto je radikální řešení problému prevence hepatitidy A možné pouze s pomocí vakcín.

Očkování proti hepatitidě A

První prototyp vakcíny proti hepatitidě A byl vytvořen v roce 1978. Byl získán formalizovaný jaterní homogenát od jedinců infikovaných HAV. V současné době bylo navrženo několik variant inaktivované vakcíny proti hepatitidě A. V naší zemi byla testována a schválena k použití domácí vakcína proti hepatitidě A, kultivovaná, inaktivovaná, purifikovaná, tekutá GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk). Tato vakcína je směsí inaktivovaných purifikovaných virionů hepatitidy A adsorbovaných na hydroxid hlinitý. Byl použit kmen viru LBA-86 [varianta kmene RLU-15 (americký) pěstovaného na roubované buněčné kultuře 46-47 (ledviny zelené opice)]. Jedna dávka vakcíny (0,5 ml) obsahuje více než 50 EIiza jednotek antigenu viru hepatitidy A, ne více než 0,5 mg/ml hydroxidu hlinitého a příměs formalinu.

Z komerčních zahraničních vakcín registrovaných v Rusku:

• Havrix 1440 vyráběný společností GlaxoSmithKline (Spojené království), což je sterilní suspenze obsahující formaldehydem inaktivovaný virus hepatitidy A (kmen viru hepatitidy A HM 175), pěstovaný v kultuře lidských parenchymatózních buněk MKS, adsorbovaný na hydroxid hlinitý;
• Havrix 720 od GlaxoSmithKline, pediatrická dávka;
• Avaxim od firmy Aventis Pasteur (Francie);
• Vakta od společnosti "Merck Chari & Dohme" (USA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - vakcína proti hepatitidě A a B (GlaxoSmithKline).

Společnost Vector (Rusko) vytvořila domácí vakcínu s přídavkem imunomodulátoru polyoxidonium GEN A-in-VAC-POL „Vakcína proti hepatitidě A, kultivovaná, purifikovaná, koncentrovaná, adsorbovaná, inaktivovaná kapalina s polyoxidoniem“.

Harmonogram očkování proti hepatitidě A

Doporučuje se zahájit očkování proti hepatitidě A od 12 měsíců věku. Obvykle se podává jedna dávka. Podpůrná druhá dávka se doporučuje podat 6–12 měsíců po první dávce. Pokyny k domácí vakcíně proti hepatitidě A doporučují tři očkování podle schématu 0; 1; 6 měsíců s následnou revakcinací každých 5 let.

Vakcína proti hepatitidě A se podává intramuskulárně do deltového svalu nebo do horní třetiny vnější strany stehna. Nedoporučuje se podávat vakcínu do hýžďového svalu nebo subkutánně kvůli riziku nízké imunitní odpovědi.

Imunita vůči očkování

Vakcíny proti hepatitidě A vytvářejí humorální imunitu vůči HAV. Po jedné dávce vakcíny se u 95 % očkovaných vytvoří ochranná úroveň imunity a u většiny z nich přetrvává nejméně rok. Po druhé posilovací dávce se titr protilátek prudce zvyšuje a poskytuje spolehlivou ochranu téměř všem po dobu 5 let a déle. Podle kontrolních studií se množství protilátek po použití vakcíny prakticky neliší od množství u pacientů, kteří toto onemocnění prodělali, a proto otázka vhodnosti následných revakcinací dosud nebyla definitivně vyřešena.

Analogicky s jinými inaktivovanými vakcínami lze předpokládat, že postvakcinační imunita nemůže být dlouhodobá a s největší pravděpodobností se otázka revakcinačních dávek objeví až za 5 nebo 10 let. Tato otázka však vyžaduje další studium. Teoreticky, vzhledem k tomu, že cirkulace viru hepatitidy A je v Rusku příliš vysoká, lze předpokládat, že existuje možnost přirozené posilovací imunizace, a díky tomu bude ochranná imunita udržována po celý život. Na základě těchto předpokladů je zcela zřejmé, že hlavním úkolem je provést primární očkování, které bude neustále doplňováno přirozenou imunizací. Zároveň lze snadno předpokládat, že po hromadném očkování proti hepatitidě A nastane období, kdy dojde k prudkému poklesu cirkulace viru hepatitidy A. V tomto případě se přirozená imunizace sníží a s největší pravděpodobností se může snížit i úroveň ochrany proti hepatitidě A, a pak se možná otázka revakcinačních dávek v určitých intervalech stane naléhavější.

Indikace pro očkování proti hepatitidě A

Vzhledem k tomu, že hepatitida A je v naší zemi extrémně běžnou infekcí, lze si stanovit cíl všeobecného očkování v dětství.

Vzhledem k vysoké ceně vakcíny však není možné tento problém vyřešit.

Ve většině rozvinutých zemí se očkování proti hepatitidě A doporučuje osobám z rizikových skupin: osobám cestujícím do regionů s vysokým výskytem hepatitidy A (Afrika, Asie, Blízký východ, Střední a Jižní Amerika), vojenskému personálu, osobám s vysokým profesním rizikem nákazy hepatitidou A (zdravotničtí pracovníci, pracovníci v oblasti stravovacích služeb, zdravotnická zařízení, organizované předškolní zařízení atd.), osobám žijícím v regionech s vysokou cirkulací epidemických klonů patogenu, s nízkou hygienickou úrovní bydlení atd.

Bezpečnostní opatření a kontraindikace pro očkování proti hepatitidě A

Inaktivované vakcíny proti hepatitidě A jsou kontraindikovány u osob s přecitlivělostí na složky vakcíny (především na lidskou buněčnou kulturu MRC5), a také v případech, kdy byla po předchozí dávce vakcíny pozorována závažná alergická reakce, jako je anafylaxe. Dočasnou kontraindikací je středně těžká až těžká akutní infekce doprovázená vysokou horečkou.

Vakcína proti hepatitidě A není kontraindikována u osob s primární a sekundární imunodeficiencí, ale vzhledem k nedostatečné úrovni imunologické odpovědi by se dávka vakcíny v těchto případech měla zdvojnásobit.

Vakcína proti hepatitidě A by měla být podávána s opatrností pacientům s trombocytopenií nebo sníženou srážlivostí krve, a to z důvodu možnosti krvácení z místa vpichu. V tomto případě je lepší podávat vakcínu subkutánně, i když úroveň imunity bude v tomto případě méně intenzivní.

Reakce a komplikace po očkování

Inaktivované vakcíny proti hepatitidě A jsou relativně nízko reaktogenní. Asi 15 % lidí pociťuje lokální reakci v místě vpichu ve formě bolesti, otoku, zarudnutí; 0,5 % očkovaných pociťuje silnou bolest. Celková malátnost s bolestmi hlavy, malátností, horečkou, zimnicí, nevolností, zvracením, ztrátou chuti k jídlu a dalšími příznaky se pozoruje u maximálně 3–10 % očkovaných. Objevují se v prvních 24 hodinách po podání vakcíny a vymizí během několika hodin. Při opakovaném podání vakcíny je frekvence nežádoucích účinků výrazně nižší.

Vakcínu proti hepatitidě A lze kombinovat s jakoukoli jinou vakcínou uvedenou v kalendáři preventivních očkování, za předpokladu, že jsou podávány do různých částí těla a různými injekčními stříkačkami.