Užívání omega-3 PUFA u pacientů s arteriální hypertenzí spojenou s metabolickým syndromem a současným diabetem mellitem 2. typu

Omega-3 polynenasycené mastné kyseliny (ω-3 PUFA) přitahují zájem kardiologů od 70. let 20. století po zveřejnění významných epidemiologických studií, které odhalily nižší výskyt kardiovaskulárních onemocnění (KVO) způsobených aterosklerózou a trombózou u populace lidí konzumujících mořské plody (Grónští Eskymáci, domorodí obyvatelé Čukotky). Nefyziologická výživa moderního člověka urychluje rozvoj ischemické choroby srdeční (ICHS) a zhoršuje tak silné rizikové faktory ICHS, jako je hyperlipoproteinémie, arteriální hypertenze (AH) a nadváha.

Řada klinických, experimentálních a epidemiologických studií prokázala, že příjem omega-3 polynenasycených mastných kyselin má příznivý vliv na průběh aterosklerózy a zpomaluje její progresi. Denní příjem 1–2 g omega-3 polynenasycených mastných kyselin významně snižuje riziko recidivujícího infarktu myokardu (IM).

V současné době se nashromáždil dostatek dat z interpopulačních a intrapopulačních epidemiologických a klinických studií, které naznačují, že konzumace zvýšeného množství omega-3 polynenasycených mastných kyselin je doprovázena změnou spektra lipidů v krevním séru, především poklesem hladiny triglyceridů (TG) a lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL), a také poklesem trombogeneze v důsledku potlačení agregace krevních destiček v důsledku shody omega-3 polynenasycených mastných kyselin s kyselinou arachidovou, což vede ke snížení úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění způsobená aterotrombózou.

Navzdory příznivým změnám v lipidech, prostaglandinech a dalších tkáňových faktorech se však objevily určité obavy ohledně užívání omega-3 polynenasycených mastných kyselin u pacientů se zhoršenou glukózovou tolerancí nebo diabetem mellitus 2. typu. U těchto pacientů bylo hlášeno zejména významné zvýšení hladin glukózy v plazmě, což vyžadovalo zvýšení dávek inzulinu nebo perorálních antidiabetik. Jiné studie ukázaly, že u lidí může obohacení buněčných membrán omega-3 polynenasycenými mastnými kyselinami zlepšit účinek inzulinu na periferní tkáně.

Cílem této studie bylo prozkoumat proveditelnost použití omega-3 polynenasycených mastných kyselin jako součásti standardní terapie u pacientů s hypertenzí II. stádia spojenou s metabolickým syndromem (RS) a souběžným diabetem mellitus 2. typu.

Celkem bylo vyšetřeno 42 pacientů s arteriální hypertenzí II. stádia, roztroušenou sklerózou (RS) a souběžným diabetem mellitus 2. typu. Průměrný věk pacientů byl 58,0 ± 1,3 let, délka trvání hypertenze 8–10 let (9 ± 1,43) a diabetes mellitus 2. typu 7–12 let (9 ± 3,8). Stupeň hypertenze byl posouzen dle Evropských doporučení pro léčbu hypertenze (2007). Diagnóza diabetu mellitus 2. typu byla stanovena na základě stanovení glukózy nalačno a glykovaného hemoglobinu (HbAlc) v krvi. Diagnóza RS byla stanovena dle kritérií Expertní komise Národního vzdělávacího programu USA (Adult Treatment Panel III – ATP III, 2001).

Podle léčebného režimu byli pacienti rozděleni do 2 skupin. Pacientům ve skupině 1 (n = 21) byl spolu se standardní terapií předepsán lék obsahující omega-3 polynenasycené mastné kyseliny - omacor v dávce 1 g/den. Pacienti ve skupině 2 (n = 21) dostávali standardní terapii pro hypertenzi se souběžným diabetem mellitus. Během studie pacienti užívali nebivalol (nebilet), fosinopril (monopril), amaryl M (glimepirid a metformin). Délka léčby byla 4 měsíce.

Kritéria pro vyloučení ze studie byla anamnéza infarktu myokardu; akutní srdeční selhání; anamnéza akutní cévní mozkové příhody; selhání ledvin; alergie nebo intolerance na léky.

Pro srovnávací posouzení klinické účinnosti léků byli pacienti vyšetřeni před léčbou a 4 měsíce po zahájení užívání léku (po ukončení léčby).

Pacienti podstoupili lékařský pohovor a fyzikální vyšetření. V úvahu byly brány následující parametry: datum narození (věk), pohlaví, hmotnost, výška, vypočítaný Queteletův index - index tělesné hmotnosti (BMI), přítomnost rizikových faktorů pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, délka trvání základního onemocnění, souběžná léčba, systolický a diastolický krevní tlak (SBP a DBP), variabilita SBP a DBP (VarSBP a VarDBP), tepová frekvence (HR) za minutu.

Krevní tlak byl měřen rtuťovým sfygmomanometrem v poloze pacienta vsedě. Denní monitorování krevního tlaku bylo prováděno také pomocí přístroje Cardiette bp one.

Všem pacientům byl proveden kompletní krevní obraz a rozbor moči, byly stanoveny parametry lipidového spektra krve: celkový cholesterol (TC, mg/dl), cholesterol lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL-C, mg/dl), cholesterol lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) a TG, mg/dl, byl vypočítán aterogenní index (AI), byly měřeny hladiny glukózy nalačno (mg/dl) a HbAlc (%).

Studium funkčních a strukturálních parametrů srdce bylo provedeno pomocí echokardiografie.

Pro analýzu dat byly použity metody deskriptivní statistiky - průměr (M) a směrodatná odchylka. Pro srovnání kvantitativních proměnných byl použit Studentův t-test pro nesouvisející vzorky a Fisherův test pro denní sledování. Jako indikátor reliability rozdílů byla přijata hodnota p

Byla sledována dynamika změny denního profilu krevního tlaku. Denní rytmus krevního tlaku se ve skupině I intenzivněji snižoval. Jak je známo, labilita a rezistence - stabilizace krevního tlaku se stanovuje stanovením časového indexu (TI), který podle různých údajů u zdravých jedinců nepřesahuje 10-25 %. Stabilní arteriální hypertenze je diagnostikována při TI alespoň 50 % během dne i noci.

Analýza dat ukazuje, že indexy IVSBP, IVDBP (denní a noční) u pacientů ve skupině I (s přidáním omakoru ke standardní terapii) a IVDADDN, IVDADN, IVSADN u pacientů ve skupině II statisticky významně klesají (p

U 8 (38,95 %) pacientů ve skupině I byl pozorován 13% pokles krevního tlaku v noci („dipper“) a ve skupině II byl zaznamenán u 3 pacientů (14,3 %). Ve skupině I se krevní tlak mírně snížil u jednoho pacienta (4,8 %) - „pop dipper“ a ve skupině II u 2 (9,6 %), nadměrný pokles („over dipper“) byl zaznamenán u 4 (19,2 %) pacientů a překročení systolického krevního tlaku v noci nad denní hladinu („night peaker“) bylo pozorováno u 9 (42,9 %) pacientů.

U pacientů ve skupině I se variabilita krevního tlaku během dne významně (p 0,05).

Ve skupině II pacientů léčených komplexními standardními léky byly i přes zlepšení variability krevního tlaku získané údaje statisticky nevýznamné.

Při porovnání ukazatelů denního rytmu krevního tlaku před a po léčbě byl ve skupině I zjištěn významný (p 0,05).

Na začátku léčby byla v obou skupinách spolu se zvýšeným denním profilem krevního tlaku zaznamenána hypertriglyceridemie, zvýšení TC, LDL, VLDL, glukózy nalačno a HbAlc v krvi.

Během terapie byl u všech vyšetřených pacientů zjištěn pokles hladiny TC. Ukazatele TC ve skupině I a II se snížily z 230,1±6,2 na 202,4±6,5 (p 0,05).

Hypertriglyceridemie je jednou z nejcharakterističtějších kvantitativních změn lipoproteinů. Podle některých autorů existuje přímá korelace mezi TG a VLDL, kterou jsme také zjistili.

Během studie byly v obou skupinách zjištěny abnormality v lipidovém profilu krve ve formě kvalitativních a kvantitativních změn lipoproteinů. Terapie v obou skupinách snížila hladinu TC, LDL, VLDL, TG a zvýšila hladinu HDL, zatímco u pacientů, kteří užívali omacor spolu se standardní terapií, byly získané údaje spolehlivé.

Během sledovaného období se u jednoho pacienta ve skupině II rozvinul infarkt myokardu, anginózní bolest se stala progresivní a krevní tlak nereagoval na léčbu. Během sledovaného období nebyla v žádné ze skupin pozorována žádná úmrtnost.

Získané výsledky naznačují pozitivní vliv terapie na krevní tlak v obou skupinách. U pacientů, kteří dostávali omacor spolu se standardní terapií, se však krevní tlak snížil na cílovou úroveň.

Je známo, že zhoršená funkce cévního endotelu se vyskytuje u jedinců s rizikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění způsobenými aterosklerózou. Omega-3 polynenasycené mastné kyseliny mají přímý vliv na vazomotorickou funkci endotelu a mohou způsobit mírný pokles krevního tlaku. Obvykle se pozoruje pokles krevního tlaku o 2–5 mm Hg, účinek může být silnější při vyšších počátečních hladinách krevního tlaku a může být závislý na dávce. Užívání omega-3 polynenasycených mastných kyselin snižuje vazospastickou reakci na působení katecholaminů a případně i angiotenzinu. Tyto účinky doplňují účinek antihypertenziv na snížení krevního tlaku.

V naší studii byl při použití omega-3 polynenasycených mastných kyselin - omacoru pozorován spolehlivý pokles lipidového profilu a metabolismu sacharidů (hladina glukózy a HbAlc). Standardní terapie ve skupině II neměla spolehlivý vliv na sérovou koncentraci TC.

Omega-3 polynenasycené mastné kyseliny podporují funkční aktivitu HDL v zpětném transportu cholesterolu z tkání, včetně arteriální stěny, do jater, kde je cholesterol katabolizován na žlučové kyseliny (ŽK). V VLDL obohacují omega-3 polynenasycené mastné kyseliny (PUFA) triglyceridy (TG) o nejlepší substrát pro enzym lipoproteinovou lipázu, což vysvětluje nízkou hladinu TG u lidí konzumujících omega-3 polynenasycené mastné kyseliny. Jedinci z populace konzumující více mořských plodů si tak zřejmě vyvíjejí antiaterogenní vlastnosti v systému transportu lipidů. Přítomnost omega-3 polynenasycených mastných kyselin v lipoproteinových částicích také zvyšuje odstraňování VLDL z krevního oběhu receptory jak játry, tak periferními tkáněmi a nakonec zvyšuje vylučování produktů katabolismu cholesterolu v ŽK s střevním obsahem. Jedním z mechanismů působení omega-3 PUFA je vliv na syntézu TG a VLDL obohaceného o ně v játrech, v důsledku čehož se obsah těchto potenciálně aterogenních lipidových sloučenin v krevní plazmě snižuje, když jsou do nich začleněny omega-3 PUFA, které jsou konzumovány převážně s potravou. Vyšší dávky mají silnější účinek, například 4 g/den snižují hladinu triglyceridů (TG) o 25–40 %. Americká kardiologická asociace ve svých doporučeních z roku 2003 uvádí, že denní příjem 2–4 g kyseliny eikosapentaenové a dokosalexové může snížit hladinu TG o 10–40 %. Práce uvádí, že u pacientů s diabetem mellitus 2. typu dochází během léčby omega-3 polynenasycenými mastnými kyselinami k poklesu hladin TG. Spolu se snížením hladin TG způsobují omega-3 polynenasycené mastné kyseliny zvýšení antiaterogenního HDL-C o 1–3 %.

Podle laboratorních údajů získaných na konci naší studie byly změny parametrů kontroly glykémie v obou skupinách stejné. Ukázalo se, že lék omacor nezpůsobuje zvýšení hladiny glukózy v krvi u pacientů s diabetem mellitus 2. typu se souběžnou roztroušenou sklerózou.

Zpráva pracovní skupiny Evropské kardiologické společnosti pro náhlé úmrtí uvádí léky, které mají přímý elektrofyziologický účinek na srdce. Z nich jsou pouze beta-blokátory srovnatelné s vysoce purifikovanými ω-3 polynenasycenými mastnými kyselinami ve snižování výskytu náhlého úmrtí po infarktu myokardu. Vysoce významné výsledky studie Lyon Heart Diet a indické studie přesvědčivě potvrdily preventivní účinek omega-3 polynenasycených mastných kyselin a jsou také známy jejich kardioprotektivní vlastnosti.

Naše studie tedy naznačuje, že lék omacor lze použít v léčbě roztroušené sklerózy (RS), což je soubor faktorů vedoucích k kardiovaskulárním onemocněním (KVO) a náhlé smrti, které jsou zhoršeny přítomností kombinované hyperlipidemie, arteriální hypertenze a souběžného diabetu mellitus 2. typu. Takový léčebný režim může také snížit rozvoj různých komplikací arteriální hypertenze (infarkt myokardu, hypertenzní krize, ischemická cévní mozková příhoda, diabetické kóma atd.). Zároveň jednoduchost léčby (1 kapsle denně), nízká frekvence a riziko nežádoucích účinků určují nízkou hodnotu poměru rizika a přínosu a umožňují nám uvažovat o tom, že léčba omega-3 polynenasycenými mastnými kyselinami si zaslouží široké využití v kardiologické praxi.

Š. R. Guseynova. Použití omega-3 polynenasycených mastných kyselin u pacientů s arteriální hypertenzí spojenou s metabolickým syndromem a souběžným diabetem mellitus 2. typu // International Medical Journal č. 4 2012