Neklasický obraz feochromocytomu

Arteriální hypertenze je nejčastějším chronickým onemocněním na světě. Lékař, který pozoruje pacienta s vysokým krevním tlakem, si vždy klade otázku: jakou formu arteriální hypertenze pacient má - esenciální nebo sekundární, protože to ovlivňuje léčebnou taktiku a prognózu onemocnění.

Kromě hyperaldosteronismu patří k sekundární endokrinní hypertenzi také hypertenzní syndrom na pozadí Itsenko-Cushingovy choroby, tyreotoxikózy a feochromocytomu. Feochromocytom (paragangliom) je nádor z chromafinní tkáně, který produkuje biologicky aktivní látky - katecholaminy (adrenalin, noradrenalin, dopamin). Nejrozšířenějším názorem je, že povinným příznakem feochromocytomu je arteriální hypertenze s krizovým průběhem a zvýšením arteriálního tlaku (AT) na 240-260 mm Hg, doprovázené pocením, tachykardií a úbytkem hmotnosti. Předkládáme naše klinické pozorování, které ukazuje, že onemocnění se může projevit jako arteriální hypertenze střední závažnosti s absencí výrazných krizí nebo probíhat bez zvýšení arteriálního tlaku.

Pacientka H., 51 let, byla dne 25.01.2012 přijata na endokrinologické oddělení Republikánské klinické nemocnice (RKN) Republiky Tatarstán se stížnostmi na zvýšený krevní tlak (TK) při fyzické námaze nebo psychoemočním stresu až na 160/90 mm Hg, doprovázený tlakovými bolestmi hlavy v týlní oblasti, pocením a návaly horka. V klidu byl TK 130/80 mm Hg. Dále si stěžovala na bolesti v dolních končetinách, studené ruce a nohy, otoky dolních končetin k večeru, nespavost a zácpu. Její hmotnost byla stabilní.

Anamnéza onemocnění. Přetrvávající zvýšení krevního tlaku po dobu 5 let. Užíval antihypertenziva: amlodipin 10 mg a lozap 25 mg denně s malým účinkem, krevní tlak klesl na 140/80 mm Hg. V roce 2010 byla zjištěna primární hypotyreóza, byla předepsána substituční terapie L-tyroxinem v dávce 100 mcg denně.

Vzhledem k rezistentnímu průběhu arteriální hypertenze na pozadí hypotenzní terapie bylo za účelem vyloučení sekundární povahy zvýšení krevního tlaku v místě bydliště předepsáno vyšetření: ultrazvuk břišních orgánů, ledvin (patologie nebyla zjištěna). Při počítačové tomografii břišních orgánů byl v levé nadledvině detekován útvar (kulatý, homogenní s nerovnými konturami, izodensní volumetrický, o rozměrech 24x20 mm, s hustotou až 34 jednotek H). Za účelem dalšího vyšetření a volby léčebné taktiky byl pacient odeslán k endokrinologovi do RCH.

Stav pacienta při přijetí je uspokojivý. Ukazatele fyzického vývoje: výška - 154 cm, hmotnost - 75 kg, BMI - 31,6 kg/m2. Hyperstenická postava. Kůže a viditelné sliznice jsou fyziologické barvy, čisté, vlhké. Podkožní tuk je nadměrně vyvinutý, rovnoměrně rozložený. Štítná žláza není palpačně zvětšená, měkkoelastická, pohyblivá, nebolestivá. Periferní lymfatické uzliny nejsou zvětšené. V plicích vezikulární dýchání, bez sípání. DF - 18 za minutu. TK - 140/90 mm Hg. TF - 76 tepů/min. Srdeční ozvy jsou rytmické, jasné. Břicho je měkké, nebolestivé. Játra nejsou zvětšená. Otok lýtek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostika neklasického feochromocytomu.

Laboratorní a instrumentální výzkumná data.

Kompletní krevní obraz: hemoglobin - 148 g/l, erytrocyty - 5,15x1012, leukocyty - 6,9x109, n - 1 %, c - 67 %, lymfa 31 %, monocyty 1 %, krevní destičky - 366 000 v μl, sedimentace erytrocytů (ESR) - 23 mm/h.

Obecný rozbor moči: měrná hmotnost 1007, bílkoviny - negativní, leukocyty - jednotky v zorném poli, epitelové buňky - 1-2 v zorném poli.

Krevní biochemie: celkový bilirubin - 12,1 μmol/l (3,4-20,5 μmol/l), ALT - 18 U/l (0-55 U/l), AST - 12 U/l (5-34 U/l), močovina - 4,4 mmol/l (2,5-8,3 mmol/l), kreatinin - 60 μmol/l (53-115 μmol/l), celkové bílkoviny - 72 g/l (64-83 g/l), cholesterol - 6,6 mmol/l (0-5,17 mmol/l), draslík - 5,2 mmol/l (3,5-5,1 mmol/l), sodík - 141 mmol/l (136-145 mmol/l), chlor - 108 mmol/l (98-107 mmol/l).

Hormony štítné žlázy: TSH - 0,97 μIU/ml (0,3500-4,9400 μIU/ml), volný T4 - 1,28 ng/dl (0,70-1,48 ng/dl).

Glykemický profil: 800-4,5 mmol/l, 1100-5,0 mmol/l, 1300-3,9 mmol/l, 1800-5,8 mmol/l, 2200-5,5 mmol/l.

Ultrazvuk hepatobiliárního systému a ledvin: patologie nebyla zjištěna.

EKG: Sinusový rytmus s tepovou frekvencí 77 tepů za minutu. Odchylka elektrické osy doprava. PQ - 0,20 s, vlna P - plicního typu. Porucha vedení vzruchů podél pravého Hisova raménka.

Ultrazvuk štítné žlázy. Objem 11,062 ml. Šíje 3,3 mm. Kontury žlázy jsou zvlněné. Struktura s nejasnými hypoechogenními oblastmi do 4 mm, difúzně heterogenní. Echogenita je normální. Intenzita průtoku krve při barevném Dopplerovském zobrazení je normální. V pravém laloku, blíže k dolnímu pólu, je vizualizována izoechogenní uzlina o průměru 3,5 mm, vedle ní je slabě hyperechogenní oblast o rozměrech 4,8x4 mm.

CT vyšetření břišních orgánů s kontrastem: v oblasti levé nadledviny je stanoven zaoblený objemový útvar 22x27 mm s hustotou 27-31 HU, s hustými inkluzemi, se spolehlivou heterogenní akumulací kontrastní látky až do 86 HU.

Hormonální krevní test: aldosteron - 392 ng/ml (normální 15-150 ng/ml), renin - 7,36 ng/ml/hod (normální 0,2-1,9 ng/ml/hod), angiotenzin - 1-5,54 ng/ml (normální 0,4-4,1 cortisol-1 ml ng/ml) 3,7-24,0 mcg/ml); moč: normetanefriny - 3712,5 mcg/den (normálně 30-440 mcg/den), volné metanefriny - 25 mcg/den (normálně 6-115 mcg/den).

Na základě laboratorních a instrumentálních vyšetřovacích metod byla stanovena následující diagnóza: „Prostorově zabírající léze levé nadledviny (hormonálně aktivní). Feochromocytom. Primární hypotyreóza, středně těžká, kompenzovaná. Arteriální hypertenze 2. stupně, 2. stadium. CHF 1, FC 2. Riziko 4. Obezita 1. stupně, exogenně-konstituční geneze.“

Zvýšené hladiny metanefrinů v moči, CT data charakteristická pro feochromocytom (na CT je hustota feochromocytomu bez kontrastní látky obvykle více než 10 Hounsfieldových jednotek - často více než 25 HU), feochromocytom se vyznačuje kulatým nebo oválným tvarem, jasným obrysem, heterogenní strukturou: oblasti s tekutinou, nekróza, kalcifikace, krvácení hovoří ve prospěch stanovené diagnózy. Při trojnásobném zvýšení normetanefrinu v moči a dvojnásobném zvýšení metanefrinu je přítomnost chromafinního tumoru nepochybná. Zvýšení hladiny aldosteronu, reninu a angiotenzinu 1 je s největší pravděpodobností sekundární v důsledku přítomnosti arteriální hypertenze v anamnéze po dobu 5 let.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba neklasického feochromocytomu.

Hlavním cílem farmakoterapie je příprava na operaci. Lékem volby pro předoperační přípravu pacientů s feochromocytomem je selektivní prodloužený alfa1-adrenergní blokátor - doxazosin (cardura). Doxazosin se dávkuje na základě hypotenzního účinku a vymizení hypovolemických projevů (ortostatický test). U tohoto pacienta byla při užívání cardury v dávce 4 mg 2krát denně pozorována stabilizace krevního tlaku a negativní ortostatický test (130/80 mm Hg v horizontální poloze a 125/80 mm Hg ve vertikální poloze 13. den terapie cardurou), což naznačuje zvolení adekvátní terapie. Dosažení negativního ortostatického testu během léčby je kritériem pro adekvátnost předoperační přípravy pacienta s feochromocytomem, což svědčí o dostatečném doplnění objemu cirkulující krve a blokádě alfa-adrenergních receptorů.

V době hospitalizace pacientka dostávala adekvátní dávku L-thyroxinu 100 mcg denně, proto bylo rozhodnuto ponechat substituční terapii hormony štítné žlázy beze změny. Byl proveden úspěšný chirurgický zákrok proti hormonálně aktivnímu nádoru levé nadledviny.

Histologický závěr: v nádorovém materiálu se nacházejí solidní komplexy malých i velkých polygonálních a oválných buněk s bledou a částečně prázdnou cytoplazmou a malým kulatým jádrem, obklopeným tenkou stromální vrstvou. Mikroskopický obraz nevyvrací klinickou diagnózu feochromocytomu.

Během dalšího sledování byl krevní tlak stabilní a normální. Pacient byl propuštěn domů se zlepšením.

Tento pacient měl tedy neklasický obraz feochromocytomu (nebyly pozorovány maligní hypertenzní krize s následným rozvojem hypotenze, tachykardie, hodnoty krevního tlaku odpovídaly středně těžkému stupni arteriální hypertenze, přítomnost nadváhy), v důsledku čehož byla diagnóza na základě klinických projevů obtížná, což neumožňovalo stanovit správnou diagnózu na počátku onemocnění a předepsat adekvátní léčbu.