Mastitida po porodu

Laktační mastitida je definována jako zánět prsní tkáně a běžně se vyskytuje u kojících žen ( Amir a kol., 2007 ). Jedná se o bolestivý stav s vysokou horečkou; příznaky podobnými chřipce, jako jsou bolesti a zimnice; a zarudlými, citlivými, horkými a oteklými oblastmi prsu (Lawrence, 1989; Světová zdravotnická organizace, 2000). Diagnostikuje se symptomaticky a neexistuje univerzálně uznávaná klinická definice ( Zarshenas a kol., 2017 ). Mastitida se může projevovat v různých formách, od mírného zánětu až po závažnější onemocnění ( Michie a kol., 2003 ).

Epidemiologie

Mastitida se vyskytuje převážně u prvorodiček starších 30 let. U 90 % pacientek je postižena jedna mléčná žláza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny poporodní mastitida

Neexistuje shoda ohledně etiologie, která může být zánětlivá, infekční, způsobená bakteriální nerovnováhou nebo multifaktoriální (Baeza, 2016). Lidské mléko je kolonizováno širokou škálou bakterií, z nichž některé mohou pocházet endogenně z mateřského střeva ( Marín, 2017 ). Zdá se, že tyto komenzální organismy jsou důležité pro vyvíjející se střevní mikrobiom kojenců. Potenciálně patogenní bakterie byly izolovány z mateřského mléka zdravých kojících žen, ačkoli existují důkazy, že některé bakterie, zejména Staphylococcus aureus, jsou častější u žen s mastitidou než u žen bez ní ( Hager a kol. 1996; Kvist a kol., 2008 ). Etiologické teorie zahrnují bakteriální infekci, například prostřednictvím popraskaných bradavek ( Foxman a kol., 2002 ), nebo dysbiotický proces, při kterém některé druhy přerůstají a jiné mizí ( Delgado, 2008 ). Kromě toho se předpokládá, že roli hrají faktory virulence, tvorba biofilmu, antimikrobiální rezistence a interakce s imunitním systémem hostitele (Contreras, 2011 ).

Symptomy poporodní mastitida

Pacientky si stěžují na zimnici nebo rigorózní stavy, slabost, bolesti hlavy, poruchy spánku, chuti k jídlu, bolest v mléčné žláze a její zvětšení. Klinický obraz onemocnění závisí na stádiu poporodního abscesu.

• Patologická laktostáza se rozvíjí 2.–6. den po porodu. Celkový zdravotní stav se mění jen málo. Tělesná teplota stoupá na 38–38,5 °C. Objevuje se rovnoměrné překrvení a bolest mléčných žláz při palpaci. Mastitida se zřídka vyvine bez stadia laktostázy, ale mezi laktostázou a prvními projevy serózní mastitidy může uplynout 8 až 30 dní, tj. laktostáza je latentním stadiem mastitidy.
• Serózní mastitida začíná akutně. Celkový stav pacienta se zhoršuje. Objevuje se bolest hlavy, slabost, zimnice nebo třesavka; tělesná teplota stoupá na 38 °C. Objevuje se postupně narůstající bolest v mléčné žláze, zejména při krmení. Kůže v postižené oblasti je mírně nebo středně hyperemická. Mléčná žláza se zvětšuje v objemu; při palpaci se určují zhutněné oblasti oválného tvaru, husté elastické konzistence, středně bolestivé. Délka trvání tohoto stádia je 1-3 dny. Při nedostatečné léčbě se serózní mastitida stává infiltrativní.
• Při infiltrativní mastitidě má pacientka přetrvávající horečku, je narušen spánek a chuť k jídlu. Výraznější změny se vyskytují v mléčné žláze: pod změněnou oblastí kůže postižené mléčné žlázy je palpován hustý, mírně pohyblivý infiltrát a zvětšují se regionální axilární lymfatické uzliny. Toto stádium trvá 4–5 dní a pokud infiltrát neustoupí, stává se hnisavým.
• Hnisavá mastitida. Celkový stav pacientky je závažný. Zaznamenává se zimnice, zvýšení tělesné teploty na 39 °C a vyšší, stížnosti na špatný spánek, ztráta chuti k jídlu. Obrysy postižené mléčné žlázy se mění v závislosti na lokalizaci a rozsahu procesu, kůže žlázy je silně hyperemická, její palpace je bolestivá. Axilární lymfatické uzliny se zvětšují a při palpaci se stávají bolestivými.
  • Převládající formou hnisavé mastitidy je infiltračně-hnisavá (v 60 % případů). Difúzní forma je charakterizována hnisavou impregnací tkání bez zjevné tvorby abscesu. U nodulární formy se tvoří izolovaný zaoblený infiltrát bez tvorby abscesu.
  • Abscesující mastitida se vyvíjí méně často.
  • Flegmonózní mastitida je rozsáhlé difúzní hnisavé postižení mléčné žlázy. Vyvíjí se u každé 6.–7. pacientky s hnisavou mastitidou a vyznačuje se velmi těžkým průběhem. Zaznamenává se prudké zhoršení celkového stavu, opakované zimnice, zvýšení tělesné teploty nad 40 °C. Je možná generalizace infekce s přechodem do sepse.
• Gangrenózní mastitida je extrémně vzácná a velmi závažná forma onemocnění. Spolu s lokálními projevy se vyskytují známky těžké intoxikace (dehydratace, hypertermie, tachykardie, tachypnoe).

V současné době se mastitida vyznačuje pozdním nástupem, po propuštění ženy z porodnice. Často se vyskytují subklinické, latentní formy onemocnění, charakterizované nedostatkem projevů nebo absencí jednotlivých příznaků.

Etapy

Poporodní mastitida se dělí do fází.

• Patologická laktostáza (latentní stádium mastitidy).
• Serózní mastitida.
• Infiltrativní mastitida.
• Hnisavá mastitida.
  • Infiltrativně-hnisavý (difúzní, nodulární).
  • Abscesování (furunkulóza dvorce, absces dvorce, absces v tloušťce žlázy, retromamární absces).
  • Flegmonózní (hnisavě-nekrotický).
• Gangrenózní.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikace a důsledky

Většina abscesů prsu se vyvíjí jako komplikace laktační mastitidy. Výskyt abscesů prsu se u všech kojících matek pohybuje od 0,4 do 11 %. [ 11 ] Abscesy prsu jsou častější u obézních pacientek a kuřáků než v běžné populaci. [ 12 ], [ 13 ]

Mezi rizikové faktory pro vznik laktačního abscesu mléčné žlázy patří první těhotenství ve věku matky starší 30 let, těhotenství delší než 41 týdnů a mastitida. [ 14 ] Kojící ženy relativně často vyvíjejí absces mléčné žlázy jako komplikaci mastitidy. [ 15 ]

Mastitida se může objevit vícekrát a ženy mohou během kojení téhož dítěte zažít laktační mastitidu i několikrát. Ženy, u kterých se mastitida rozvine, mohou předčasně přestat kojit kvůli bolesti, kterou toto onemocnění způsobuje, obavám, že se do mléka mohou dostat antibiotika, nebo nevhodným radám zdravotníků ohledně ukončení kojení ( Foxman a kol., 2002 ). To může vystavit kojence infekci a také zvýšit pravděpodobnost obezity a metabolických onemocnění v pozdějším životě, zejména v zemích s nízkými příjmy, kde je vysoká míra onemocnění a omezený přístup k čisté vodě a hygienickým zařízením ( Dieterich a kol., 2013). Mastitida tak nejen vystavuje matku riziku závažnějších zdravotních komplikací, ale může také vést k potenciální ztrátě zdravotních benefitů pro kojence ( Wambach, 2003 ).

Diagnostika poporodní mastitida

• Kompletní krevní obraz: leukocytóza, posun počtu leukocytů doleva, zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů (ESR).
• Bakteriologické vyšetření mléka k určení citlivosti patogena na antibiotika. Vyšetření je vhodné provést před zahájením antibakteriální terapie. Mléko k vyšetření se odebírá z postižených i zdravých mléčných žláz. Je nutné kvantitativně stanovit bakteriální kontaminaci mléka, protože diagnostickým kritériem pro mastitidu je přítomnost 5x10² ^CFU /ml v mléce.
• Ultrazvuk mléčných žláz: serózní mastitida je charakterizována rozmazaným vzorem tkáně, laktostázou; infiltrativní mastitida - oblasti homogenní struktury obklopené zánětlivou zónou, laktostázou; hnisavá mastitida - rozšířené vývody a alveoly s infiltrační zónou kolem („voštiny“); abscesující mastitida - dutina s nerovnými okraji a můstky, obklopená infiltrační zónou.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Konzultace s chirurgem a anesteziologem je indikována z důvodu potřeby chirurgické léčby hnisavé a flegmonózní mastitidy.

[ 16 ], [ 17 ]

Diferenciální diagnostika

Poporodní mastitidu je vzácně nutné odlišit od mastopatie a rakoviny prsu, které mají zpravidla dlouhou anamnézu, na rozdíl od laktační mastitidy, která se objevuje bezprostředně po porodu.

[ 18 ], [ 19 ]

Léčba poporodní mastitida

Laktační mastitidu lze klinicky charakterizovat jako „sámoučkou“, protože obvykle odezní bez lékařského zásahu samoléčbou, jako je masáž postiženého prsu, kojení nebo odstříkávání dostatečně časté k vyprázdnění postiženého prsu a používání studených obkladů ke zklidnění zánětu. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Některé ženy však k léčbě infekce potřebují antibiotika a pokud se infekční mastitida neléčí nebo neléčí, může vést k abscesu prsu nebo sepsi, což může vyžadovat hospitalizaci a případně chirurgický zákrok ( Thomsen a kol., 1984 ).

Cíl léčby:

• Eradikace patogenu, zmírnění symptomů onemocnění, normalizace laboratorních parametrů a funkčních poruch.
• Prevence komplikací onemocnění.

Indikace k hospitalizaci

Výskyt klinických a laboratorních příznaků mastitidy.

Neléková léčba poporodní mastitidy

Během nemoci, bez ohledu na klinickou formu, je krmení dítěte z nemocného nebo zdravého prsu nepřijatelné.

Je nutné použít obvaz, který zavěsí mléčnou žlázu, a suché teplo na postižené místo. Fyzioterapie

• U serózní mastitidy se používají mikrovlny decimetrového nebo centimetrového rozsahu, ultrazvuk a UV záření, u infiltrativní mastitidy jsou indikovány stejné fyzikální faktory, ale se zvýšením tepelné zátěže.
• V případě hnisavé mastitidy po chirurgickém ošetření se nejprve použije elektrické pole UHF v nízké tepelné dávce, poté UV záření v suberythemálních a nízkoerythemálních dávkách.

Léčba léky

• Laktaci je třeba zpomalit nebo potlačit pomocí léků.
  • U serózní a infiltrativní mastitidy je laktace potlačena a pokud se do 2–3 dnů nedostaví žádný účinek terapie, je laktace potlačena. K potlačení laktace je nutné získat souhlas matky.
  • V případě hnisavé mastitidy je nutné vždy potlačit laktaci.
  • V závislosti na závažnosti klinického obrazu onemocnění a závažnosti laktace se kabergolin používá v dávce 0,25 mg každých 12 hodin po dobu 2 dnů nebo bromokriptin v dávce 2,5 mg 2-3krát denně po dobu 2-14 dnů.
• Antibakteriální terapie.
  • Léky volby jsou peniciliny (například oxacilin v dávce 4 g/den intravenózně, intramuskulárně nebo perorálně).
  • Účinné jsou cefalosporiny první až třetí generace.
    • Cefalotin v dávce 4–6 g/den intravenózně nebo intramuskulárně.
    • Cefazolin v dávce 4–6 g/den intravenózně nebo intramuskulárně.
    • Cefuroxim v dávce 4–6 g/den intravenózně nebo intramuskulárně.
    • Cefotaxim v dávce 4–6 g/den intravenózně nebo intramuskulárně.
    • Cefalexin v dávce 2 g/den intravenózně nebo intramuskulárně.
  • V případě alergie na peniciliny a cefalosporiny se linkomycin používá v dávce 1,8 g/den intravenózně, intramuskulárně.
  • Účinné jsou aminoglykosidy: gentamicin v dávce 0,12–0,24 g/den intramuskulárně, amikacin v dávce 0,9 g/den intravenózně nebo intramuskulárně, sisomicin v dávce 3 mg/kg tělesné hmotnosti denně intravenózně nebo intramuskulárně, tobramycin v dávce 3 mg/kg tělesné hmotnosti denně intravenózně nebo intramuskulárně.
• Léky, které zvyšují specifickou imunitní reaktivitu a nespecifickou obranyschopnost organismu.
  • Antistafylokokový lidský imunoglobulin, 100 IU obden intramuskulárně, v kúře 3–5 injekcí.
  • Stafylokokový anatoxin, 1 ml v intervalech 3–4 dnů, 3 injekce v jedné kúře.
  • Normální lidský imunoglobulin v dávce 0,4–1 g/kg tělesné hmotnosti intravenózně kapačkou denně po dobu 1–4 dnů.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Chirurgická léčba poporodní mastitidy

V případě hnisavé mastitidy je indikována chirurgická léčba: je nutné provést široké otevření hnisavého ložiska s minimálním traumatem mlékovodů. Provede se radiální řez od okraje dvorce mateřského dvorce k periferii. Tupým způsobem se zničí můstky mezi postiženými lalůčky, evakuuje se hnis a odstraní se nekrotická tkáň. Do rány se zavede drenáž. V případě flegmonózní a gangrenózní mastitidy se nekrotická tkáň vyřízne a odstraní.

Edukace pacientů

Je nutné naučit matku, jak správně pečovat o mléčné žlázy, odstříkávat mléko a krmit dítě.

Další léčba pacienta

Otázka obnovení kojení po mastitidě by měla být rozhodnuta individuálně, v závislosti na závažnosti procesu a výsledcích bakteriologického vyšetření mateřského mléka.

Prevence

Je nutné řádně pečovat o mléčné žlázy a kontrolovat techniku krmení dítěte. Včasné rozpoznání a léčba popraskaných bradavek a laktostázy jsou nezbytné.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Předpověď

Průběh onemocnění se vyznačuje velkým množstvím hnisavých forem, rezistencí na léčbu a rozsáhlým poškozením mléčných žláz. U flegmonózní mastitidy je možná generalizace infekce s přechodem do sepse.

[ 28 ], [ 29 ]