Onemocnění prsu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Mléčné žlázy jsou součástí ženského reprodukčního systému, tkáně mléčných žláz jsou cílem ovariálních steroidních hormonů, prolaktinu, placentárních hormonů a nepřímo hormonů z jiných endokrinních žláz těla.

Tradičně se onkologové zabývají diagnostikou a léčbou onemocnění prsu. V poslední době se však porodníci a gynekologové začali hlouběji zabývat problémem benigních onemocnění prsu.

Rizikové faktory pro rozvoj onemocnění prsu

V současné době byly identifikovány stavy, které přispívají ke vzniku a rozvoji onemocnění mléčné žlázy, což umožňuje identifikovat skupinu žen se zvýšeným rizikem onemocnění.

Vzhledem k tomu, že benigní onemocnění a rakovina prsu mají mnoho společného v etiologických faktorech a patogenetických mechanismech, jsou rizikové faktory jejich vzniku do značné míry shodné.

Primární význam má dědičný faktor - přítomnost benigních a maligních onemocnění u příbuzných na mateřské linii.

Jedním z nejčastějších nepříznivých faktorů je chronická salpingooforitida, protože zánět narušuje produkci pohlavních hormonů.

Většina pacientek s různými formami mastopatie má patologii štítné žlázy. Hypotyreóza zvyšuje riziko mastopatie 3,8krát.

Důležitou příčinou, která přispívá k rozvoji mastopatie, jsou různá onemocnění jater, žlučovodů a žlučníku. Játra hrají hlavní roli v metabolismu přebytečných endogenních estrogenů. Při jejich onemocněních se tato schopnost snižuje a dokonce ztrácí, v důsledku čehož se zvyšuje obsah hormonů.

Z dalších rizikových faktorů může hrát určitou roli obezita, zejména v kombinaci s diabetem a arteriální hypertenzí. Je známo, že při přítomnosti celé triády se riziko mastopatie, ale i rakoviny prsu, zvyšuje trojnásobně.

Dalším rizikovým faktorem pro rozvoj dyshormonálních změn v mléčných žlázách je nedostatek jódu, který přispívá k poruchám v systému hypotalamus-mléčná žláza.

Žena je vystavena vysokému riziku onemocnění stresem, neurózou, depresí, proto je chronický stres jedním z faktorů rozvoje mastopatie.

Hormonální nerovnováha v ženském těle je také způsobena nepravidelnou sexuální aktivitou, která může přispět k rozvoji patologických procesů v mléčné žláze.

Mezi nepřímé rizikové faktory patří závislost na alkoholu a kouření.

Riziko vzniku onemocnění prsu může být zvýšeno vystavením ionizujícímu záření.

Poranění a mikrotraumata mléčné žlázy mohou mít závažné následky pro rozvoj onemocnění mléčné žlázy.

Umělé ukončení těhotenství významně zvyšuje riziko vzniku patologie mléčných žláz. Po potratu se proliferační procesy v mléčných žlázách zastaví a tkáň prochází reverzním vývojem. Tyto regresivní změny probíhají nerovnoměrně, takže struktura žláz může získat patologický charakter.

Riziko vzniku mastopatie a rakoviny prsu se zvyšuje pod vlivem takových nepříznivých faktorů, jako je absence těhotenství nebo pozdní první těhotenství, nedostatek kojení.

Ženy, které porodily dvě děti před 25. rokem věku, mají třikrát nižší riziko vzniku onemocnění prsu ve srovnání s těmi, které měly pouze jedno dítě. Věk je také důležitým rizikovým faktorem rakoviny: výskyt rakoviny prsu s věkem roste a dosahuje podle některých autorů až 30 % do 75 let věku.

Byla zjištěna souvislost mezi zvýšeným rizikem onemocnění a časným nástupem menstruace a pozdním jejím ukončením.

Mezi faktory, které mají ochranný účinek, patří časný porod (20–25 let), kojení a počet porodů (více než dva) s plnou laktací.

Kauzální faktory jsou často vzájemně propojeny a vytvářejí celkové nepříznivé pozadí. Složitost posouzení všech kauzálních faktorů diktuje potřebu pravidelného komplexního vyšetření (samovyšetření mléčných žláz, mamografie, konzultace s mammologem) u každé ženy.

Diagnostika onemocnění prsu

Klinické vyšetření

Vyšetření začíná analýzou anamnézy. Údaje o rizikových faktorech onemocnění prsu mají velký význam pro pochopení příčin jejich výskytu.

Dále specifikují stížnosti, dobu jejich výskytu, souvislost s menstruačním cyklem, přítomnost výtoku z bradavek, jejich barvu, konzistenci, trvání a stálost.

Objektivní vyšetření zahrnuje inspekci a manuální vyšetření, které určuje stupeň tvorby žláz, tvar, velikost, stav kůže a bradavky.

Provádí se povrchová a hluboká palpace žláz a lymfatických uzlin; odhaluje se přítomnost útvarů a jejich povaha. Zvláštní pozornost je věnována existujícím uzlíkovým útvarům.

Palpace se provádí ve svislé a vodorovné poloze pacientky. Palpace umožňuje určit umístění nádoru, jeho velikost, hranice, konzistenci a vztahy s podkladovými tkáněmi. Nejprve se provádí lehkými dotyky polštářky 2., 3. a 4. prstu, přiložených naplocho na palpované mléčné žláze. Poté se přechází k hlubší palpaci, která by však měla být také bezbolestná. Palpace mléčné žlázy v vodorovné poloze může výrazně usnadnit diagnostiku minimálních nádorů a také jejich odlišení od dyshormonální hyperplazie. V této poloze se celá mléčná žláza stává měkčí, což umožňuje detekovat v ní malé oblasti zhutnění. Kromě toho se při vodorovné poloze vyšetřované ženy oblasti dyshormonální hyperplazie stávají měkčími na dotek nebo se vůbec nestanoví, zatímco nádorový uzel nemění svou konzistenci ve srovnání s vyšetřením ve stoje.

Škála pro posouzení změn zjištěných v mléčných žlázách

Šifra	Charakteristika palpovaných oblastí	Klinický závěr
3	V jedné nebo obou mléčných žlázách jsou na pozadí difúzního zhutnění jasně definovány lokalizované oblasti zhutnění.	Lokalizovaná fibroadenomatóza na pozadí difúzní
2	V jedné nebo obou děložních žlázách se na pozadí difúzní fibroadenomatózy určují zhutněné oblasti bez jasných kontur.	Lokalizovaná fibroadenomatóza na pozadí difúzní
1	V jedné nebo obou mléčných žlázách jsou detekovány jemnozrnné oblasti difúzního zhutnění	Difúzní cystická nebo fibrózní fibroadenomatóza
0	Při palpaci je struktura žláz jednotná.	Absence fyzických příznaků patologického procesu

Objektivní posouzení stavu žláz je založeno na datech z vyšetření a palpace, stejně jako na mamografických, ultrazvukových a dalších speciálních studiích tkáně mléčné žlázy.

Laboratorní a instrumentální metody výzkumu onemocnění mléčných žláz

Laboratorní metody

Povinnou součástí komplexního vyšetření pacientek s onemocněním prsu je stanovení individuálního hormonálního stavu ženy, v první řadě hladiny prolaktinu a estrogenu.

Za účelem zkoumání pravděpodobnosti vzniku patologických procesů v mléčných žlázách byla v posledních dvou desetiletích navržena definice nádorových markerů. Literární údaje naznačují zvýšenou hladinu nádorových markerů ve skupinách žen s výraznými difúzními formami mastopatie. Racionálnější je určit roli markerů v predikci výskytu patologie mléčné žlázy u pacientek s genetickými nebo anamnestickými faktory predispozice k malignímu procesu nebo s proliferativními formami mastopatie.

Nádorové markery, jako je karcinoembryonální antigen (CEA), vysokomolekulární antigeny CA-125 a CA19-9 a mucin-like cancer-associated antigen (MRA), umožňují sledování účinnosti léčby.

Radiační metody

Mamografie. Přesnost mamografické diagnostiky se pohybuje v rozmezí 75-95 %. Vysoké procento falešně negativních výsledků je způsobeno tím, že u mladých žen, zejména během laktace, je obtížné rozlišit uzliny a nádory na hustém pozadí žlázy. Z tohoto důvodu se považuje za nevhodné provádět mamografii u žen mladších 30 let. Detekce nádoru na pozadí mastopatie je velmi obtížná. Za těchto podmínek je nádorový uzel detekován maximálně v 50 % případů. Minimální velikost nádoru detekovaného mamografií je 0,5-1,0 cm.

Doporučuje se provést tuto studii 5. až 12. den menstruačního cyklu.

Rentgenová mamografie by měla být provedena u žen starších 35 let, v případech, kdy nádor není jasně hmatatelný; pokud je útvar lokalizován přímo za bradavkou; s vyvinutou premamární tukovou tkání; výraznými involučními změnami v tkáni mléčné žlázy; jako screeningová metoda vyšetření (obr. 15.2).

V současné době se ženám nad 40 let doporučuje podstoupit mamografii každé 2 roky, po 50 letech - ročně. Pokud jsou zjištěny lokální zhutnění, určené palpací, mamografie se provádí u žen jakéhokoli věku.

Pneumomamografie se používá ke zlepšení konturování uzliny umístěné hluboko v prsní tkáni, stejně jako u nádorů umístěných na periferii žlázy (na okraji hrudní kosti, v projekci podklíčkových a axilárních výběžků), u kterých je získání rentgenového obrazu obtížné. Rentgenové vyšetření se provádí po zavedení 200-500 ml oxidu dusného několika jehlami umístěnými v různých kvadrantech mléčných žláz.

Pneumocystografie je další diferenciálně diagnostickou metodou pro cystické formy fibroadenomatózy a cystadenopapilomů. Po propíchnutí cysty a evakuaci jejího obsahu se do dutiny zavede 10 ml vzduchu. Rentgenový snímek umožňuje sledovat strukturu stěn cysty a reliéf jejího vnitřního povrchu.

Duktografie nebo galaktografie je metoda používaná k diagnostice nehmatných duktálních nádorů. Informační obsah této metody je 80-90 %.

Elektroradiografie (xerografie) je informativní metoda, ale její nevýhodou je vysoká dávka radiační expozice, která je 3krát vyšší než dávka při konvenční mamografii.

Echografie. Této diagnostické metodě by měla být dána přednost: při vyšetřování pacientek mladších 30 let, pokud je léze lokalizována v oblastech mléčné žlázy, které jsou pro mamografii obtížně přístupné (podklíčkový výběžek, submamární rýha, retromamární prostor, axilární výběžek), v diferenciální diagnostice solidních a cystických útvarů, při provádění cílené punkční biopsie. Informační obsah metody je 87-98 %.

Mamografie a ultrazvuk jsou doplňkové metody.

Počítačová tomografie. Vysoce informativní metoda pro vyšetření pacientek s nejasnými údaji z konvenční tomografie a „hustými“ mléčnými žlázami. Počítačová tomografie umožňuje detekci nádorů do 2 mm, posouzení jejich šíření a diferenciální diagnostiku mastopatie a maligních novotvarů.

Magnetická rezonance (MRI). Neškodnost zákroku v kombinaci s dobrým provedením řezů v libovolném směru nám umožňuje uvažovat o tom, že se stane jednou z předních metod. Nicméně takový časný příznak rakoviny, jako jsou mikrokalcifikace, není při MTP viditelný.

Transiluminace (diafanoskopie). Metoda je založena na vyhodnocení struktur mléčné žlázy v procházejícím světle. Vyšetření se provádí v zatemněné místnosti. Zdroj světla se umístí pod mléčnou žlázu a vizuálně se zkoumá struktura orgánu. Moderní zařízení pro diafanoskopii používají televizní kameru a monitor, které umožňují zvýšit kontrast obrazu. Mezi nesporné výhody metody diafanoskopie patří neinvazivnost, absence ionizujícího záření, cenová efektivita a jednoduchost vyšetření. Metoda však není dostatečně citlivá. Očekává se její další rozvoj prostřednictvím počítačového vyhodnocování výsledků a použití laserů s nízkou energií záření.

Histologické metody

Punkční biopsie je vpich jehly do tloušťky zhutnění a aspirace tkáňových částic skrz ni. V 80-85 % případů umožňuje cytologické vyšetření punkcí stanovit diagnózu. U dyshormonální hyperplazie umožňuje punkční biopsie stanovit stupeň proliferace a atypie epitelu a detekovat přítomnost cystické dutiny.

Excizní biopsie zahrnuje odstranění zjištěné bulky spolu s částí okolní tkáně. Pokud jsou zjištěny benigní změny v mléčné žláze, má takový zákrok terapeutický a profylaktický charakter.

Trepanobiopsie se provádí pomocí speciálních jehel, které umožňují získat dostatečný odběr tkáně pro histologické vyšetření. Trepanobiopsie může zvýšit riziko diseminace nádoru. Proto by měla být provedena bezprostředně před zahájením protinádorové léčby a ne jako rutinní vyšetření u všech pacientek s hmatným nádorem. Informativnost této metody u rakoviny prsu je přibližně 95 %.

Cytologické vyšetření výtoku z bradavky umožňuje detekci maligních buněk v intraduktálních nádorech.

Z uvedených metod mají dnes praktický význam: rentgenová mamografie, ultrazvuk mléčných žláz, punkční a excizní biopsie, cytologické vyšetření výtoku z bradavek. Zbývající metody se v každodenní praxi používají jen zřídka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]