Střevní léze způsobené zářením - příčiny

Radiační nemoc neboli radiační poškození řady orgánů, včetně střev, se rozvíjí při použití jaderných zbraní (tragédie v Hirošimě a Nagasaki v roce 1945), porušení bezpečnostních předpisů a nedbalosti při zacházení se zdroji ionizujícího záření (události v jaderné elektrárně v Černobylu), iracionálním podávání velkých dávek radioterapie. Při lokálním ozáření břišní dutiny a pánevních orgánů, jehož celková dávka přesahuje 40 Gy (4000 rad), se mohou vyvinout patologické změny, zejména ve střevech. Nejčastěji se jedná o kombinované poškození tenkého a tlustého střeva, i když se často pozoruje izolovaný proces v jedné z těchto částí střeva.

První klinickou zprávu o poškození střev po radioterapii maligních novotvarů podali v roce 1917 K. Franz a J. Orth. S rozšiřováním rozsahu radioterapie se zvyšoval i počet hlášení o jejích komplikacích. Zejména bylo zjištěno, že ozařování různých pánevních, intraperitoneálních a retroperitoneálních novotvarů vede k rozvoji radiační enteritidy a kolitidy u 5–15 % pacientů. Podle D. L. Earnesta a J. S. Triera (1983) je radiační poškození gastrointestinálního traktu i nadále jedním z hlavních a závažných klinických problémů.

Mechanismus poškození střev způsobeného ionizujícím zářením závisí především na jeho účinku na epitel sliznice, který je na radiační expozici velmi citlivý. Ozařování potlačuje proliferaci buněk v kryptách, což způsobuje charakteristické akutní poruchy. Pokud je dávka záření malá, proliferace epiteliálních buněk se obnoví poměrně rychle a poškození sliznice mizí 1–2 týdny po ozáření. Účinek opakovaných dávek záření závisí na délce ozáření a fázi buněčné obnovy epitelu krypt. Bylo zjištěno, že epiteliální buňky jsou obzvláště radiosenzitivní v G1-postmitotické fázi a rezistentní v pozdní S-syntetické fázi. Délka intervalů mezi ozářeními má velký význam pro obnovení regeneračních procesů epitelu střevní sliznice během frakčního ozáření.

Jak je vidět, vývoj akutních a chronických změn charakteristických pro radiační enteritidu je ovlivněn nejen celkovou dávkou záření a způsobem jeho aplikace, ale také dobou mezi jednotlivými cykly terapie.

Radioterapie primárně a nejčastěji postihuje epitel. Ovlivňuje také mezenchymální tkáň, která je nejdůležitější pro vznik vzdálených následků. Například endotel arteriol submukózy tenkého střeva je velmi citlivý na účinky ionizujícího záření a na vysoké dávky reaguje proliferací. Cévní poruchy se objevují 1 týden nebo 1 měsíc po akutním poškození sliznice. Cévní stěna podléhá fibrinoidním změnám, což následně usnadňuje cévní trombózu. Vyvíjí se obliterující endarteritida a endoflebitida, které vedou k ischemickým poruchám střevní stěny s následnou ulcerací a nekrózou. Zavádění bakterií do nekrotické tkáně, které se zvyšuje se zhoršujícím se prokrvením, zhoršuje stav pacienta a prohlubuje poškození střevní stěny.

Po masivním ozáření dochází k otoku střeva, aktivaci fibroblastů a hyalinoze pojivové tkáně, na jejímž vzniku se podílejí i buňky hladkého svalstva. V důsledku toho vzniká rozsáhlá fibróza, která může vést ke zúžení střeva a také k destrukci povrchu sliznice. Ionizující záření může následně způsobit jak přechodné změny ve struktuře a funkci střeva, tak i ztluštění, ulceraci a fibrózu střeva.

Kromě akutních a chronických změn existují subakutní a latentní změny. Akutní změny se vyskytují bezprostředně po ozáření a jsou doprovázeny narušením proliferace a zrání epitelu v kombinaci se snížením mitózy buněk krypt. V tenkém střevě dochází k charakteristickému zkrácení klků a zmenšení tloušťky sliznice, dále k její hyperémii, edému a rozsáhlé zánětlivé buněčné infiltraci. Možné jsou abscesy krypt obsahující neutrofily, eosinofily a exfoliované epiteliální buňky. Při prodlouženém nebo masivním ozáření se mohou vyskytnout vředy.

Subakutní změny se objevují 2–12 měsíců po radioterapii. Jsou značně rozmanité. Během tohoto období mohou endotelové buňky arteriol tenkého střeva v submukózní vrstvě otékat, odlupovat se od bazální membrány a nakonec docházet k nekróze. V lumen cévy se nacházejí tromby a v některých případech dochází k jejich rekanalizaci. V intimě se nacházejí velké pěnivé buňky, které jsou podle některých výzkumníků považovány za důležitý diagnostický znak radiačního poškození cév u lidí. Submukózní vrstva ztlušťuje, sklerotizuji a často obsahuje velké, nepravidelně tvarované fibroblasty. Výsledkem obliterujících změn v malých arteriolách je progresivní ischemie. Stupeň cévního poškození a ischemické fibrózy se liší a není vždy výrazný, takže v subakutním období není střevní krevní oběh často významně narušen, s výjimkou případů, kdy ozáření předcházela onemocnění postihující cévy (hypertenze, diabetes mellitus, generalizovaná ateroskleróza nebo koronární a srdeční insuficience). Nedostatečnost mikrocirkulace v důsledku radiační vaskulitidy, která je nejnebezpečnější, se nejčastěji vyskytuje v sigmoidálním tračníku a konečníku. V tkáních spojujících tračník s pochvou, močovým měchýřem a ileem se mohou tvořit abscesy a píštěle. Střevní karcinom je pozdním a relativně vzácným projevem jeho radiačního poškození.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]