Porucha metabolismu fruktózy (fruktosurie) u dětí: příznaky, diagnostika, léčba

Kód ICD-10

• E74.1 Porušení metabolismu fruktózy.
• E74.4 Poruchy pyruvátu a glukoneogeneze.

Epidemiologie

Fruktosurie: frekvence homozygotů je 1 na 130 000.

Dědičná intolerance na fruktózu: výskyt onemocnění v Anglii je 1 až 18 000 a v Německu 1 až 29 600 živě narozených.

Nedostatek 1,6-bisfosfatázy fruktózy: vzácná dědičná metabolická porucha.

Klasifikace

Tři dědičné poruchy metabolismu fruktózy jsou u lidí známy. Fructosuria (selhání fruktokinázy) - asymptomatické stav spojený s vysokým obsahem fruktózy v moči: hereditární intolerance fruktózy (nedostatek aldolázy B) a nedostatku fruktóza-1,6-bisfosfatázy, který se vztahuje také k poruchám v glukoneogenezi.

Příčiny fruktosurie

Fruktozuria je děděna autosomálně recesivním typem. Ketohexokinázový gen (KNK) je mapován na chromozomu 2p23.3-23.2.

Dědičná intolerance na fruktózu

Autozomální recesivní onemocnění v důsledku mutací genu aldolázy B. Gen aldolázy B (ALDOB) je mapován na chromozomu 9q22.3. Popisuje se asi 30 různých mutací, nejčastějšími jsou missense mutace A150P, A175D a N335K, které společně tvoří asi 80% mutantních alel; mezi ruskými pacienty - více než 90%.

Nedostatek fruktózy-1,6-bisfosfatázy

Autozomální recesivní onemocnění způsobené mutacemi genu fruktosy-1,6-bisfosfatázy. Geny fruktosy-1,6-bisfosfatázy (FBP1) jsou mapovány na chromozomu 9q22.2-q22.3. Bylo popsáno více než 20 různých mutací. Mutation c.961insG se vyskytuje s vysokou frekvencí v Japonsku (46% mutantních alel).

Patogeneze fruktosurie

Fruktozurie

10-20% neomezené fruktózy se vylučuje nezměněným močí, většina z nich se převádí na fruktosu-6-fosfát alternativní metabolickou cestou. Tato reakce je katalyzována ketohexokinázou (fruktokinázou).

Dědičná intolerance na fruktózu

Onemocnění je spojena s nedostatkem druhého enzymu, se podílejí na metabolismu fruktózy, - aldolázy B. Jeho defekt vede k hromadění fruktóza-1-fosfátu. Který inhibuje produkci glukózy (glukoneogeneze a glykogenolýzy) a způsobuje hypoglykemii. Příjem fruktóza vede ke zvýšené koncentraci laktátu inhibující renální tubulární sekreci kyseliny močové, což vede k hyperurikémie, obnovený Snížení fosfátu vnutripechonoch-ných a urychlené degradaci adeninových nukleotidů.

Nedostatek fruktózy-1,6-bisfosfatázy

Nedostatek klíčového enzymu v glukoneogenezi porušuje tvorbu glukózy z prekurzorů, včetně fruktózy, takže normální hladina glukózy v krevní plazmě v tomto stavu je závislá na přímé vstup glukózy, galaktózy a zhroucení jaterního glykogenu. Hypoglykemie v průběhu novorozeneckém období spojené s vysokou poptávkou po glukoneogenezi, glykogen úrovně jako minimum novorozenců. Sekundární biochemické změny: zvýšení koncentrace laktátu, pyruvátu, alaninu, a glycerol v krvi.

Symptomy fruktosurie

Fruktosurie nemá žádné klinické projevy.

Dědičná intolerance na fruktózu

První příznaky onemocnění jsou spojeny s příjmem velkého množství fruktózy, sacharózy nebo sorbitolu. Čím mladší dítě a více fruktózy, která byla podána, tím závažnější jsou klinické projevy. Nemoc může začít s akutní metabolickou dekompenzací a vést k smrtelnému výsledku na pozadí akutní jaterní a renální insuficience. Více benigní průběh prvních příznaků onemocnění - apatie, letargie, ospalost, nevolnost, zvracení, pocení, někdy hypoglykemického kómatu. Během tohoto období indikují laboratorní indikátory akutní selhání jater a generalizovanou dysfunkci renálního tubulárního systému. Pokud není stanovena diagnóza a není předepsána výživa, vyvine se chronické selhání jater, hepatomegalie, žloutenka, poruchy srážlivosti, edém. Hypoglykemie je nestabilní a je pozorována až okamžitě po užívání fruktózy. Jsou popsány měkké formy onemocnění, které se projevují zvýšením velikosti jater a zpomalení růstu ve školním věku a u dospělých. Vzhledem k tomu, že pacienti netolerují sladkou stravu, omezují jejich užívání sami o sobě, proto se u pacientů s fruktosemií prakticky nikdy nevytváří kaz.

Nedostatek fruktózy-1,6-bisfosfatázy

Přibližně polovina pacientů projevuje onemocnění v prvních pěti dnech života s hyperventilačním syndromem a závažnou metabolickou acidózou v důsledku zvýšeného množství laktátu a hypoglykemie. Smrt může nastat v prvních dnech života od apnoe na pozadí těžké metabolické acidózy. Útoky metabolické ketoacidózy mohou probíhat jako syndrom Rhea, jsou vyvolány hladovění, interkurentní infekce nebo gastrointestinální poruchy. Jsou doprovázeny odmítáním potravy, zvracení, průjem, ospalost epizod, poruchy dýchání rytmu, tachykardie a svalovou hypotonií, dojde ke zvýšení velikosti jater. Během útoků metabolické dekompenzace se koncentrace laktátu (někdy až do 15-25 mM) zvyšuje, hodnota pH se snižuje a poměr laktát / pyrouát a obsah alaninu se zvyšují; pozorujte hypoglykemii, někdy hyperketonemii. Stejně jako dědičná intolerance na fruktózu je podávání roztoků fruktózy kontraindikováno a může vést k úmrtí. Během interikálního období se pacienti stěžují, i když metabolická acidóza může přetrvávat. Tolerance k hladovění se zvyšuje s věkem. Při správné diagnostice a včasném začátku léčby je prognóza příznivá.

Diagnostika 

Fruktozurie

Porucha je zpravidla detekována náhodně během rutinního screeningu moči za přítomnost cukrů a při chromatografii na monosacharidech na tenké vrstvě.

Dědičná intolerance na fruktózu

Při standardních biochemických studiích se zjistí zvýšení hladiny jaterních transamináz a bilirubinu v krvi, generalizovaná aminokyselina a metabolická acidóza. Zátěžové testy s fruktózou se nedoporučují, protože mohou vést k závažným komplikacím. Hlavní metodou potvrzení diagnózy je diagnostika DNA.

Nedostatek fruktózy-1,6-bisfosfatázy

Hlavní metodou potvrzení diagnózy je diagnostika DNA. Je také možné stanovit aktivitu enzymu v biopsii jater.

Diferenciální diagnostika

Fruktozurie: s dědičnou intolerancí na fruktózu.

Hereditární intolerance fruktózy: diferenciální diagnostika musí být vyrobeny s dědičnými metabolických onemocnění spojených s počátkem gastrointestinálních lézí a / nebo jater: selhání fruktóza-1,6-bisfosfatázy, tyrosinemie typu I, glycogenoses typ la, lb, deficit CTL-antitrypsinu; organické acidurie, doprovázené laktátovou acidózu a pylorostenóza, gastroezofageální reflux, v pozdějším věku - s Wilsonovy choroby.

Nedostatek fruktóza-1,6-bisfosfatázy: diferenciální diagnóza by měla být s poruchami metabolismu pyruvátu, defekty v mitochondriální formách dýchacího řetězce jaterní glykogenóza, defekty v beta-oxidace mastných kyselin, vyskytující se jako Reye syndromu.

Léčba fruktosurie a prognózy

Fruktozurie

Prognóza je příznivá, léčba se nevyžaduje.

Dědičná intolerance na fruktózu

Pokud je podezření na onemocnění, měly by být okamžitě vyloučeny všechny přípravky obsahující fruktózu, sacharózu a sorbitol. Je třeba si uvědomit, že sorbitol a fruktóza mohou být přítomny v některých léčivých přípravcích (antipyretické sirupy, roztoky imunoglobulinů atd.). Sacharóza by měla být nahrazena glukózou, maltózou nebo kukuřičným škrobem. Po převedení dítěte do stravy rychle zmizí všechny projevy nemoci, s výjimkou hepatom aliya, která může trvat několik měsíců nebo let po zahájení léčby. Pokud dodržujete dietu, je prognóza příznivá.

Nedostatek fruktózy-1,6-bisfosfatázy

V období akutní metabolické dekompenzace je pro kontrolu metabolické acidózy a hypoglykemie nezbytné nitrožilní podání 20% glukózy a hydrogenuhličitanu sodného. Mimo krizí se doporučuje vyhýbat se hladování a dodržovat dietu s omezením fruktózy / sacharózy, nahradit některé dietní tuky se sacharidy a omezit bílkoviny. Během interkurentních infekcí se doporučuje časté podávání pomalu absorbovaných sacharidů (surový škrob). Při absenci zátěžových faktorů vedoucích k metabolické dekompenzaci se pacienti nedosahují výrazných klinických poruch.

Tolerance k hladovění se zvyšuje s věkem. Mnoho pacientů ve vyšším věku trpí nadměrnou tělesnou hmotností, protože jsou zvyklí na určitý dietní režim od dětství. Předpověď je příznivá.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]