Porodnické krvácení

Krvácení z porodnictví - krvácení v druhé polovině těhotenství, během porodu a po porodu. Předčasné krvácení po krku - krvácení, které se objevilo během prvních 2 hodin, pozdě - více než 2 hodiny po porodu.

Kód ICD-10

• O44.1 Placenta previa s krvácením
• O45.0 Předčasné přerušení placenty s poruchami krvácení
  • O45.8 Jiné předčasné odření placenty
  • O45.9 Předčasné přerušení placenty, nespecifikováno
• O46.0 Prenatální krvácení s poruchou koagulace
  • О46.8 Jiné prenatální krvácení
  • О46.9 Prenatální krvácení, nespecifikováno
• O67.0 Krvácení během porodu s poruchou srážení krve
  • Další krvácení během porodu
  • O67.9 Krvácení během porodu, nespecifikováno
• O69.4 Narození složité při představení plavidla (vasa praevia)
  • O71.0 Ruptura dělohy před nástupem porodu
  • O71.1 Ruptura dělohy během porodu
  • O71.2 Evakuace děložní dělohy
  • Porodnice děložního hrdla děložní.
  • Porucha porodu v horní části vaginy.
  • A71.7 Porodnický panvový hematom
• O72.0 Krvácení ve třetím stádiu porodu
  • O72.1 Další krvácení v raném období po porodu
  • O72.2 Pozdní nebo sekundární krvácení po porodu
• O75.1 Šok během nebo po porodu a po porodu

Příčiny Porodnické krvácení

Příčiny porodních krvácení

Příčiny krvácení v průběhu těhotenství a při porodu se považuje za předčasné odloučení normálně a nízko položených placenty, placenta previa, ruptura dělohy, upevňovací plášť pupečníku. Příčiny krvácení v době porodní a okamžitě v poporodním období III - hypotenze a atonie dělohy, placenty vad těsné upevnění a rotace placenty, poranění porodního kanálu, inverze dělohy, krvácení porucha. Bylo navrženo stanovit příčiny krvácení po porodu jako 4 "T":

• tón,
• textilie,
• trauma,
• thrombin.

Každoročně zemře kolem 125 000 žen z krvácení z důvodu porodu. Mateřská úmrtnost z porodních hemoragií v Ruské federaci v letech 2001-2005 byla 63 až 107 na 100 000 živě narozených dětí nebo 15,8-23,1% ve struktuře mateřské úmrtnosti.

Fyziologické ztráty krve při porodu se uvádějí v rozmezí 300-500 ml nebo 0,5% tělesné hmotnosti. Ztráta krve při císařských řezů je 750-1000 ml, s plánovanou sekce hysterektomii císařským - 1500 ml, v nouzové hysterektomii - do 3500 ml.

Masivní porodnické krvácení je definováno jako ztráta více než 1000 ml krve nebo více než 15% BCC nebo více než 1,5% tělesné hmotnosti. Je považováno za závažné, život ohrožující krvácení:

• ztráta 100% BCC po dobu 24 hodin nebo 50% BCC po dobu 3 hodin,
• ztráta krve rychlostí 150 ml / min nebo 1,5 ml / (kghmin) (po dobu delší než 20 minut),
• jednostupňové ztráty krve více než 1500-2000 ml nebo 25-35% BCC.

[1], [2]

Patogeneze

Fyziologické změny v pozdním těhotenství

Kompenzační změny hemodynamiky, respiračního systému, výměny plynů, ke kterým dochází na konci těhotenství, ovlivňují diagnostiku a intenzivní péči s masivním krvácením.

Během těhotenství dochází ke zvýšení BCC o 30-50%. Objem plazmy a počtu erytrocytů zvyšuje neúměrně, vytváří fyziologické hemodiluci zvýšení SV o 30-50%, s výhodou v I a II trimestr vzhledem k objemu zdvihu a v menší míře - v trimestru III v důsledku zvýšení srdeční frekvence o 15 až 20% HPC a PCWP není podstatně i přes významné zvýšení intravaskulárního objemu. K tomu dochází v důsledku snížení celkového periferního a plicního cévního odporu. Největší pokles nastává ve vaskulární rezistenci a zvýšení průtoku krve v cévách dělohy a ledvin.

Onkotický tlak se v průměru sníží na 18 mm Hg (o 14%). Riziko OL v průběhu infuzní terapie je zvýšeno kvůli poklesu gradientu oncotického tlaku / DZLK.

Během těhotenství dochází ke zvýšení všech čtyř komor srdce, ke ztenčení stěny levé komory. Existuje předispozice k rozvoji komorových a supraventrikulárních poruch rytmu. Více než 90% zdravých těhotných žen má příznaky tricuspid regurgitace, jedna třetina zaznamenává drobné mitrální regurgitace. Velikost levé síní a ventrikulární komory se postupně vrátí k normálním hodnotám 2 týdny po porodu a tloušťka stěny levé komory je o 24 týdnů později.

Dochází také ke změnám v systému dýchacích cest. Zvýšení spotřeby kyslíku o 20% je důsledkem zvýšených metabolických potřeb matky a plodu. Zvýšení minutové ventilace a objemu dýchání o 40% vede k kompenzaci respirační alkalózy s poklesem pCOO2 na 27-32 mm. . Art. Významná změna pH nedochází v důsledku poklesu koncentrace hydrogenuhličitanu v plazmě na ledvinu na 18-21 mmol / l. Snížení koncentrací bikarbonátu v plazmě může v průběhu těhotenství omezit kapacitu pufru. Tyto změny je třeba vzít v úvahu při interpretaci údajů o krvi COC od pacienta se šokem. Předpokládá se, že fyziologická hyperventilace během těhotenství je způsobena zvýšením obsahu progesteronu v krvi, jehož koncentrace se po podání rychle snižuje.

Patogeneze

Krev ztrátě více než 15% z BCC vede k řadě kompenzačních reakcí zahrnujících stimulaci sympatického nervového systému v důsledku odrazů od krční dutin baroreceptorů zóny hlavní hrudní artérií, aktivaci hypotalamus-hypofýza-nadledviny systému pro uvolnění katecholaminu, angiotensin, vasopresin, ADH. To vede k křeče arteriol, zvýšení tonusu venózních cév (žilní návrat a zvýšené předpětí), zvýšit frekvenci a sílu srdečních stahů, snížené vylučování sodíku a vody v ledvinách. Vzhledem k tomu, hydrostatický tlak v kapiláře je snížena ve větším rozsahu, než v intersticiu, počínaje první hodiny a 40 hodin po ztrátě krve, je pomalý pohyb intersticiální tekutiny v krevním oběhu (transcapillary doplňování). Snížený průtok krve v orgánech a tkáních vede ke změnám CBS arteriální krve - zvýšené koncentrace laktátu a zvýšenou základní deficit (BE). Za účelem udržení normálního pH při vystavení Acidemia chemoreceptors do dýchacího centra v mozkovém kmeni zvýšil minutové ventilace, což vede k poklesu PaCO2.

Při ztrátě krve více než 30% bcc dochází k dekompenzování, vyjádřené v arteriální hypotenzi, tj. Poklesu systolického krevního tlaku o méně než 90 mm. . Art. Současně s předchozí hypertenzí může být tato hladina 100 mm Hg a při těžké gestóze i normální systolická TK. Další uvolňování stresových hormonů způsobuje glykogenolýzu, lipolýzu se středně silnou hyperglykémií a hypokalémii. Hyperventilace již nezajišťuje normální pH arteriální krve, v důsledku čehož vzniká acidóza. Další snížení toku krve tkáně vede ke zvýšení anaerobního metabolismu se zvýšením produkce kyseliny mléčné. V důsledku progresivní metabolické laktátové acidózy dochází k poklesu pH v tkáních a blokování vazokonstrikce. Arterioly se dilatají a krev vyplní mikrocirkulační postel. Existuje zhoršení CB, může se vyvinout poškození endotelových buněk s následným DVS syndromem.

Pokud ztráta krve z více než 40% BCC a snižuje systolický krevní tlak nižší než 50 mm Hg vzhledem k CNS ischemie dochází k další stimulaci sympatického nervového systému za vzniku po určitou dobu tak zvaného druhého plošina AD. Bez intenzivního intenzivní terapie šoku zvrátit fáze, vyznačující se tím rozsáhlé poškození buněk, OPA, zhoršující kontraktilitu myokardu až srdeční zástavě. Předpokládá se, že po vzestup krevního tlaku a průtoku krve obnovy byl pozorován závažnější poškození orgánů než při hypotenze. Vzhledem k tomu dochází k aktivaci neutrofilů, uvolnění kyslíkových radikálů a uvolňování zánětlivých mediátorů z ischemických tkání, poškození buněčné membrány, zvýšená propustnost plicní endoteliální s možným rozvojem ARDS, mozaiky intralobulární jaterní poškození okamžité zvýšení plazmatické hladiny transamináz. Možné křeč aferentních arteriol glomerulů s rozvojem akutní tubulární nekrózy a akutní selhání ledvin. To může být narušen tok energetických substrátů do srdce a mozku v důsledku snížené uvolňování glukózy v játrech, poruchy produkce jaterní z ketonů a inhibici periferní lipolýzy.

Symptomy Porodnické krvácení

Symptomy porodnického krvácení

Známky hypovolemického šoku mimo těhotenství se projevují, když ztráta krve je 15-20% BCC. Praktická aplikace závažnost obvod hypovolemický šok v průběhu těhotenství a krátce po porodu, může být obtížné, protože pacient v důsledku zvýšení BCC a CB, v mladém věku a dobré fyzické kondici, která je schopna odolat značnou ztrátu krve s minimálními hemodynamických změn až velmi pozdě. Proto, kromě účtování ztracené krve, hrají zvláštní roli i nepřímé známky hypovolemie.

Hlavním projevem poklesu průtoku periferní krve je test kapilárního plnění nebo symptom "bílé skvrny". Proveďte ho stisknutím nehtové lůžka, zvednutím palce nebo jiné části těla po dobu 3 sekund před vznikem bílé barvy, což indikuje ukončení kapilárního průtoku krve. Po ukončení tlaku by měla být růžová barva obnovena za méně než 2 sekundy. Zvýšení doby zotavení růžové barvy lůžka na nehty je zaznamenáno po dobu delší než 2 sekundy, pokud je narušena mikrocirkulace.

Snížení pulzního tlaku je dřívější známkou hypovolemie než systolický a diastolický krevní tlak, který je hodnocen zvlášť.

Index šoku - poměr srdeční frekvence k hodnotě systolického krevního tlaku. Normální hodnoty jsou 0,5-0,7.

Hodnoty koncentrace hemoglobinu a hematokritu se často používají k určení velikosti ztráty krve. Značný pokles koncentrace hemoglobinu a hematokritu znamená mnoho ztrát krve a vyžaduje okamžitý zásah k nalezení zdroje a zastavování krvácení. Po odvzdušnění v objemu 1000 ml, nebo 15% z BCC, nebo 1,5% tělesné hmotnosti, není žádný významný jejich kmitání, alespoň po dobu 4 hodin. K tomu dochází po změně koncentrace hemoglobinu a hematokritu až 48 hodin, je nutné. Intravenózní infuze může vést k předčasnému snížení koncentrace hemoglobinu a hematokritu.

Snížená diuréza s hypovolemií často předchází jiné známky poruch oběhu. Adekvátní diuréza u pacienta, který nedostává diuretika, mluví o dostatečném průtoku krve do vnitřních orgánů. K měření tempa diurézy stačí 30 minut.

• Nedostatečná diuréza (oliguria) - méně než 0,5 ml / (kghh).
• Snížená diuréza - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normální diuréza - více než 1 ml / (kghh).

Krvácení z porodnictví je rozděleno do 4 tříd, v závislosti na velikosti ztrát krve. Je nutné orientovat se v klinických příhodách, odpovídajících ztrátě krve, pro přibližné vyhodnocení a stanovení objemu nezbytné infuze.

Pacienti s krvácivostí třídy 1 zřídka splňují deficit BCC. Při krvácení do třídy 2 se často vyskytují stížnosti na nevysvětlitelnou úzkost, pocit chladu, nedostatek vzduchu nebo špatné zdraví. Nejčasnějšími příznaky jsou mírná tachykardie a / nebo tachypnoe.

Zvýšení míry respirace - nešpecifická odezva na pokles BCC a poměrně časné znamení snadného deficitu - často zůstává bez povšimnutí. Pacienti s hemoragií 2. Třídy mají ortostatické změny krevního tlaku, poruchy periferní cirkulace ve formě testu pozitivní kapilární plnění. Dalším znakem krvácení 2. Třídy je pokles pulzu BP na 30 mm. . Art. A méně.

Krvácení 3. Třídy je charakterizováno známkami hypovolemického šoku vyjádřenými hypotenzí, tachykardií a tachypnoe. Porušení periferní cirkulace je výraznější. Kůže může být studená a mokrá.

Při krvácení ze 4. Třídy jsou pacienti v hlubokém šoku, v periferních tepnách nedochází k pulsaci, která není určena krevním tlakem, oligurií nebo anurií. Při absenci dostatečné objemové substituční infúzní terapie lze předpokládat vývoj oběhového kolapsu a srdeční zástavy.

Diagnostika Porodnické krvácení

Stanovení objemu ztrát krve

Pro odhad velikosti krevních ztrát se používají různé metody. Široce používané vizuální hodnocení je subjektivní a vede k podcenění průměrné, často se vyskytující ztráty krve o 30-50%. Současně je nadhodnocena částka nižší než průměr a velké množství ztráty krve je značně podceňováno. Kvantitativní metody jsou dokonalejší, ale nejsou bez nedostatků. Používání měřicí nádoby umožňuje vzít v úvahu rozlitou krev, ale neumožňuje měřit zbývající množství placenty (asi 153 ml). Nepřesnost je možná při míchání krve s plodovou tekutinou a močí.

Gravimetrická metoda - stanovení rozdílu v hmotnosti materiálu před a po použití. Ubrousky, míčky a pleny by měly mít standardní rozměry. Metoda není bez chyb v přítomnosti plodové vody.

Nejpřesnější metodou kyseliny hematin je stanovení objemu plazmy pomocí radioaktivních izotopů, použití označených erytrocytů, ale je to komplikovanější a vyžaduje další vybavení.

[3], [4], [5], [6]

Léčba Porodnické krvácení

Intenzivní péče s masivním porodním krvácením

Masivní porodnické krvácení je složitým problémem vyžadujícím koordinovaná opatření, která musí být rychlá a pokud možno současná. Intenzivní terapie (reanimační pomůcka) se provádí podle schématu ABC (Dýchací cesty), dýchání (Dýchání) a cirkulace krve.

Po zhodnocení dýchání pacienta a začala vyrábět inhalační upozornění kyslíku a mobilizovat pro nadcházející spolupráci porodník-gynekolog, porodní asistentky, pracující sestry, anesteziolog, zdravotní sestry, anestezistok, nouzové laboratoři transfuzní služba. Pokud je to nutné, způsobte vaskulární chirurga a specialisty na angiografii.

Nejdůležitějším krokem je zajištění spolehlivého žilního přístupu. Výhodně se používají dva periferní katétry - 14G (315 ml / min) nebo 16G (210 ml / min). Avšak i funkční 20G katétr (65 ml / min) umožňuje další pomoc. Při spánku periferních žil je indikováno venezuelské vidění nebo katetrizace centrální žíly.

Instalace žilní katétr je třeba, aby se dostatečné množství krve pro stanovení počátečních parametrů koagulace, koncentrace hemoglobinu, hematokritu, počtu krevních destiček, vzorků pro zajištění kompatibility s možností transfuzi.

Je nutné provést katetrizaci močového měchýře a zajistit minimální sledování hemodynamických parametrů EKG, pulzní oximetrie, neinvazivního měření krevního tlaku. Všechny změny by měly být zdokumentovány. Je třeba zvážit ztrátu krve.

Metody porodnické poruchy

Když se krvácení zastaví během těhotenství, zobrazí se nouzové podávání a užívání léků, které zvyšují myometriový tón. Pokud neúčinnost přetrvává k následujícím opatřením:

• selektivní embolizace děložních tepen (pokud je to možné)
• hemostatická šila B-Lynch nebo hemostatický "čtvercový" švů podle Cho a / nebo ligace děložních tepen,
• ligace hlavních nádob (hypogastnca),
• hysterektomii.

K zastavení krvácení po porodu je třeba aplikovat v uvedeném pořadí:

• vnější masáž dělohy,
• uterotoniky,
• manuální vyšetření dělohy,
• šití ruptury porodního kanálu.

Po manuálním vyšetření je možné použít intrauterinní balonovou tamponádu (tamponádový test). Při neexistenci účinku je indikováno použití všech výše uvedených operativních (včetně angiografických) metod zastavení krvácení.

Umělá ventilace

Jako svědectví pro ventilaci se obecná anestézie obvykle začíná, když krvácení přestane fungovat. V kritické situaci - když dojde k výskytu jevů, dochází k poruše vědomí mechanickou ventilací.

• Použití ventilace:
• zabraňuje aspiraci při potlačení vědomí,
• zlepšuje okysličení,
• je léčebným opatřením pro ODN,
• přispívá ke korekci metabolické acidózy,
• snižuje práci při dýchání, zvyšuje spotřebu kyslíku o 50-100% a snižuje průtok krve mozkem o 50%.

Celková anestezie antacida, zahrnuje profylaxi (20 mg omeprazolu a metoklopramid 10 mg intravenózně), preoxygenation, rychlé indukci v souladu s tlakem na cricoid chrupavky a průdušnice intubace. Anestezii ketaminem poskytují sníženou dávku 0,5 až 1 mg / kg nebo etomidátu 0,3 mg / kg, relaxační - Suxamethonium chlorid 1-1,5 mg / kg, s následnou aplikací myorelaxancií nedepolarizující. U pacientů s těžkým šokem s maximální stimulací sympatického nervového systému může ketamin mít na myokard tlumivý účinek. V této situaci je lékem volby etimidováno, což zajišťuje stabilitu hemodynamiky. Dokud nebude zajištěna dostatečná kompenzace pro BCC, je třeba vyhnout se lékům, které způsobují periferní vazodilataci. Průběh anestézie je obvykle podporován frakčním podáváním malých dávek ketaminu a narkotických analgetik.

Při ventilaci je nutné pacienta se šokem zabránit alveolárnímu kolapsu, který vede k poruchám ventilace a perfuze a hypoxii.

Pokud je regionální anestezie zahájena před masivním krvácením, může pokračovat až do ukončení úspěšného krvácení, hemodynamické stability. V nestabilní situaci je indikován časný přechod k celkové anestezii.

[7], [8], [9], [10], [11]

Vlastnosti infuzní terapie

Při infúzní terapii je prioritou obnovit a udržovat:

• OCK,
• dostatečný přenos kyslíku a okysličení tkání,
• systém hemostázy,
• teplota těla, acidobazická rovnováha a rovnováha elektrolytů.

Když doplňování BCC nespecifikované výhody krystaloidů nebo koloidů. Crystalloids srovnání s koloidy účinněji kompenzovat extracelulární vody, čímž se pohybuje do 80% intersticiálního prostoru. Koloidní roztoky udržení intravaskulárního objemu a mikrocirkulaci účinněji zvýšit NE, dodávání kyslíku a krevní tlak v asi 3 krát menší objemy infuze než krystaloidy. Všechny syntetické koloidy ve studiích in vitro potvrzeno klinicky působí na zastavení krvácení, což způsobuje sklon k hypocoagulation v sestupném pořadí podle dextrany hydroxyethylškrob 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% modifikované želatiny. Dextrany se v současné době nedoporučují používat. Při doplňování BCC pozadí na krvácení výhodné HES 130 / 0,42 a 4% modifikované želatiny.

Albumin s hemoragickým šokem má omezenou aplikaci, což ukazuje:

• jako další nástroj při dosažení maximální dávky syntetických koloidů,
• s hypoalbuminemií méně než 20-25 g / l.

Racionální přístup je vyvážená léčba krystaloidy a koloidy. Při ztrátě krve až o 30% BCC (krvácení 1. Nebo 2. Třídy) a zastavení krvácení bude náhrada krystaloidů ve třech případech s ohledem na ztrátu krve adekvátní. Pokud i nadále krvácení nebo ztráty krve, je 30% nebo více z BCC (krvácení 3. Nebo 4. Stupeň), kombinace krystaloidy a koloidů, které mají minimální vliv na hemostáze. Možným korekce pro tuto počáteční BCC krvácení 3-4th stupně dle 30-40% s krvácením může být BCC infuze 2L krystaloidy a koloidy 1-2 litrů. Pro urychlení infúze mohou být potřeba speciální přístroje.

První kompenzační bcc provádí rychlostí 3 litry za 5-15 minut pod kontrolou EKG, krevního tlaku, saturace kyslíkem, kapilární plnicí test, krve a vylučování moči CBS by měl být požadován pro systolický krevní tlak vyšší než 90 mm Hg nebo předchozí hypertenze více než 100 mm. . Art. Podmínky snížení periferního krevního toku a hypotenze měření neinvazivního krevního tlaku, může být nepřesná nebo špatně (až 25% případů). Nejpřesnější metodou - invazivní měření krevního tlaku, ale také umožňuje provést studii plynů a CBS srdeční frekvence a krevního tlaku, neodráží stav průtoku krve tkání, což je obnova - konečný cíl léčby tekutiny. Normální parametry pulzní oximetrie, test kapilárního plnění, diuréza svědčí o přiměřenosti provedené infúzní terapie. Nedostatek bází nižší než 5 mmol / l, koncentrace laktátu nižší než 4 mmol / l - příznaky šoku, jejich normalizace indikuje obnovení tkáňové perfúze. Hodinový výkon moči nižší než 0,5 ml / (kghh) nebo méně než 30 ml / h může po počáteční kompenzaci BCC hovořit o nedostatečném toku tkáně. Koncentrace sodíku v moči nižší než 20 mmol / l poměr osmolarity moči / krevní plazmě je větší než 2, ještě osmolalita moči 500 mOsm / kg došlo ke snížení průtoku krve ledvinami a renální prerenální selhání. Obnova rychlosti výdeje moči však může být pomalejší ve vztahu k obnově krevního tlaku a perfúze tkáně při těžké gestóze, rozvoj arteriální hypertenze. Diuréza - odraz relativní tkáně průtok krve, přičemž hodnocení musí být potvrzena jinými označeními (test výplně kapilární, pulzní oxymetrie, krev CBS).

Při hemoragickém šoku nebo ztrátě krve je více než 40% bcc ukázáno katetrizaci centrální žíly, která poskytuje:

• další intravenózní infúze,
• kontrola centrální hemodynamiky během infuzní terapie Katetr (lepší více lumen) může být vložen do jedné z centrálních žil

Způsob výběru je katetrizace vnitřní jugulární žíly, ale s hypovolemií může být jeho identifikace obtížná. V podmínkách narušení srážení krve je upřednostňován přístup přes kloubní větev.

Negativní hodnoty CVP mluví o hypovolemii. Druhá je možná a s pozitivními hodnotami CVP, proto je odpověď na objemovou zátěž, která se provádí infuzí rychlostí 10-20 ml / min po dobu 10-15 minut, informativní. Zvýšená CVP více než 5 cm vodního sloupce nebo PCWP větší než 7 mm Hg naznačují, srdečního selhání nebo hypervolémie hodnoty nevýznamné zvýšení CVP, PCWP nebo její nepřítomnost indikuje hypovolemii.

Při hemoragickém šoku se zvětšuje žilní tón a kapacita žilního lůžka se snižuje, takže nahrazení ztráty BCC může být obtížným úkolem. Rychlá nitrožilní infuze prvních 2-3 l (během 5-10 min) je považována za bezpečnou. Další léčba může být prováděna diskrétně pro 250 až 500 ml po dobu 10-20 minut s hodnocením hemodynamických parametrů nebo s konstantním sledováním CVP. K dosažení dostatečného tlaku k obnovení tkáňové perfúze může naplnění levé části srdce vyžadovat spíše vysoké hodnoty CVP (10 cm vody a vyšší). Ve vzácných případech, při zachování nízkého toku krve tkáně s pozitivními hodnotami CVP, by měla být posouzena kontraktilita levé komory. V jiných oblastech medicíny pro tento účel jako standardní techniku používanou katetrizace v plicní tepně, zřídka používané v porodnictví a má řadu vážných komplikací. Alternativy - pulzní analýzy kontura na katetrizace radiální artérie, hodnotící parametry centrálních hemodynamiky a nitrohrudní volemic ukazatelů v transpulmonárního termodiluce (postup RІSSO), jícnovou echo kardiografie.

Pro posouzení perfúze tkáně se používá clearance laktátu a nasycení smíšené žilní krve. Vylučování laktátu vyžaduje stanovení krevních dávek CBS dvakrát nebo vícekrát. Pokud během první hodiny intenzivní péče nedojde k poklesu koncentrace laktátu o 50%, je třeba vyvinout další úsilí ke zlepšení systémového průtoku krve. Intenzivní léčba by měla pokračovat, dokud není laktát snížen na méně než 2 mmol / l. Při absenci normalizace koncentrace laktátu během 24 hodin je prognóza pochybná.

Nasycení smíšené žilní krve odráží rovnováhu mezi dodáním kyslíku a spotřebou a koreluje se srdečním indexem. Je třeba usilovat o to, aby hodnoty saturace smíšené žilní krve (saturace krve z centrální žíly) byly 70% nebo více.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Zvláštnosti léčby krakované ztráty při těžké gestóze

U pacientů s těžkou gestózou se během těhotenství často nevyskytuje ochranný růst BCC. Antihypertenzní léky používané k léčbě mohou v případě krvácení ovlivnit schopnost kompenzačního vaskulárního spasmu. Rovněž pravděpodobnost vývoje AL během infuzní terapie je vyšší kvůli zvýšené kapilární propustnosti, hypoalbuminémii a dysfunkci levé komory.

Obnova funkce přenosu kyslíku v krvi

Přenos kyslíku je produktem CB a obsahu kyslíku v arteriální krvi. Normálně transport kyslíku překročí VO2 v klidu o 3-4 krát. Kritická úroveň transportu kyslíku je pod níž není poskytována VO2 a dochází k hypoxii tkání. Obsah kyslíku v arteriální krvi se skládá z kyslíku vázaného na hemoglobin a rozpuštěného v plazmě. Proto ke zvýšení obsahu kyslíku v arteriální krvi a její transport může být:

• zvýšení CB,
• zvýšení saturace hemoglobinu kyslíkem,
• zvýšením koncentrace hemoglobinu.

Transfúze hmoty erytrocytů umožňuje významné zvýšení obsahu kyslíku v arteriální krvi a obvykle se provádí při koncentraci hemoglobinu menší než 60-70 g / l. Transfúze hmoty erytrocytů je také indikována ztrátou krve o více než 40% BCC nebo zachováním nestability hemodynamiky na pozadí pokračujícího krvácení a infúze 2 litry krystaloidů a 1-2 l koloidů. V těchto situacích lze očekávat snížení koncentrace hemoglobinu nižší než 60 g / l nebo nižší.

U pacienta o hmotnosti 70 kg zvyšuje jednorázová hmotnost erytrocytů zvýšení koncentrace hemoglobinu o 10 g / l, hematokrit o 3%. Pro stanovení požadovaného počtu dávek erytrocytové hmoty (n) s pokračujícím krvácením a koncentrací hemoglobinu nižší než 60-70 g / l je vhodný přibližný výpočet vzorce:

N = (100- [Hb]) / 15,

Kde n je požadovaný počet dávek erythromasu, [Hb] je koncentrace hemoglobinu.

Pro transfúzi je žádoucí použít systém s leukocytovým filtrem, který pomáhá snížit pravděpodobnost imunitních reakcí způsobených transfuzí leukocytů.

Alternativy k masové transfuzi erytrocytů. Jako alternativa k transfuzi hmoty erytrocytů jsou navrženy následující metody: autodonoralita, akutní normo- a hypervolemická hemodiluce.

Další možností je intraoperační reinfúze krevní hmoty, která spočívá v sběru krve během operace, vymytí červených krvinek a transfúze autologní suspenze červených krvinek. Relativní kontraindikace pro jeho použití je přítomnost plodové vody. Pro jejich odstranění se používá oddělené operační sání k odstranění vody, praní červených krvinek dvojnásobným objemem roztoku, použití leukocytového filtru pro návrat erytrocytů. Na rozdíl od plodové vody je možný vstup fetálních erytrocytů do kompozice autologní suspenze červených krvinek. Proto při stanovení Rh-pozitivního krevního faktoru u novorozence vyžaduje Rh-negativní puerperium zavedení zvýšené dávky lidského imunoglobulinu, Rhre [D] antiresus.

Údržba koagulačního systému krve

Během léčby pacientů s krvácením mohou být funkce hemostatického systému nejčastěji porušovány v důsledku:

• účinky léků na infuzi,
• koagulopatie zředění,
• DIC-syndrom.

Koagulopatie zředění má klinický význam při nahrazení více než 100% BCC a projevuje se především snížením koncentrace faktorů srážení plazmy. V praxi je obtížné ji odlišit od DVS-syndromu, jehož vývoj je možný:

• s placentálním přerušením, zejména ve spojení s intrauterinní fetální smrtí,
• embolie s plodovou tekutinou,
• hemorrhagický šok s acidózou, hypotermie.

Fáze hypocoagulation DIC projevuje rychlý pokles koncentrace koagulačních faktorů a faktorů srážení v počtu krevních destiček je menší než 30% normální, protrombinový čas, APTT zvýšila více než polovinu původní úrovni. Klinicky je diagnóza potvrzena nepřítomností tvorby sraženiny v krvácející krvi s pokračujícím krvácením.

Zpočátku může být stav hemostázy odhadnut pomocí času koagulace Lee-White, ve kterém je 1 ml žilní krve umístěno v malé trubici o průměru 8-10 mm. Každých 30 sekund by zkušební zkumavka měla být nakloněna o 50 °.

Určete okamžik, kdy krevní hladina přestane zaujímat horizontální polohu. Je lepší odebírat vzorku při 37 ° C. Norma je 4-10 minut. Po vzniku sraženiny se může pozorovat její zatažení nebo lýza. V následném diagnóze a léčbě DIC by mělo být provedeno s laboratorním kontrolou koagulačních parametrů a stanovení aktivity koagulačních faktorů, včetně antitrombinu III, thromboelastogram, koncentrace a agregaci krevních destiček.

Čerstvě zmrazená plazma (FFP)

Indikace pro transfuzi FFP - náhrada plazmatických faktorů za koagulaci krve v následujících situacích:

• protrombinový čas a APTT se zvýšil více než jeden a půlkrát od počáteční hladiny s pokračujícím krvácením,
• s krvácením třetího stupně, může být zapotřebí zahájit transfúzi FFP, dokud nebudou dosaženy hodnoty koagulogramu.

Je třeba vzít v úvahu, že odmrazování trvá asi 20 minut. Počáteční dávka je 12-15 ml / kg nebo 4 balení FFP (přibližně 1000 ml), opakované dávky - 5 až 10 ml / kg. Existuje důkaz, že dávky FFP nad 30 ml / kg jsou účinné ve fázi hypokoagulace syndromu DIC. Rychlost transfúze FFP by měla být nejméně 1000-1500 ml / h, se stabilizací koagulačních indikátorů je rychlost snížena na 300-500 ml / h. Účelem použití FFP je normalizace protrombinového času a APTTV. Je žádoucí použít FFP, který podstoupil leukoremedii.

Kryoprecipitát obsahující fibrinogen a koagulační faktor VIII je ukázán jako další léčba onemocnění hemostázy s hladinou fibrinogenu vyšší než 1 g / l. Obvyklá dávka je 1-1,5 jednotek na 10 kg tělesné hmotnosti (8-10 balení). Cílem je zvýšit koncentraci fibrinogenu o více než 1 g / l.

Koncentrát trombózy

Při klinických projevech trombocytopenie / trombocytopatie (petechiální vyrážka) a počtu krevních destiček by měla být zvážena možnost transfúze krevních destiček:

• méně než 50x10 ⁹ / l na pozadí krvácení,
• méně než 20-30x10 ⁹ / l bez krvácení.

Jedna dávka destiček zvyšuje obsah krevních destiček asi 5x10 ⁹ / l. Obvykle použijte 1 jednotku na 10 kilogramů tělesné hmotnosti (5-8 paketů).

Antifibrinolytika

Kyselina tranexamová a aprotinin inhibují aktivaci plazminogenu a aktivitu plazminu. Indikace pro použití antifibrinolytických látek je patologická primární aktivace fibrinolýzy. Pro diagnostiku tohoto stavu se používá test na lýzu euglobulinové sraženiny s aktivací streptokinázy nebo 30-minutovou lýzu s tromboelastografií.

[19], [20], [21], [22], [23]

Koncentrát antitrombinu III

Při snížení aktivity antitrombinu III o méně než 70% je indikováno obnovení antikoagulačního systému transfuzí FFP nebo koncentrátu antitrombinu III. Jeho činnost by měla být udržována na 80-100%.

Rekombinantní faktor Vila byl vyvinut k léčbě krvácení u pacientů s hemofilií A a B. Avšak, jak je empirický hemostatická lék začal efektivně využívat různých stavů spojených s těžkým, nekontrolovatelným krvácením. Vzhledem k nedostatečnému počtu pozorování nebyla definitivně určena úloha rekombinantního faktoru VIla při léčbě porodních krvácení. Látka může být použita po standardních chirurgických a léčebných prostředcích k zastavení krvácení. Podmínky použití:

• koncentrace hemoglobinu - 70 g / l fibrinogenu - počet více než 1 g / l, krevních destiček - je 50h10 ⁹ / l,
• pH - více než 7,2 (korekce acidózy),
• Zahřívání pacienta (nejlépe, ale ne nutně).

Možný protokol aplikace:

• počáteční dávka je 40-60 μg / kg intravenózně,
• s pokračujícím krvácením opakované dávky 40-60 μg / kg 3-4krát až 15-30 minut,
• pokud dávka dosáhne 200 mcg / kg a není žádný účinek, zkontrolujte podmínky použití a v případě potřeby proveďte opravu,
• pouze po korekci lze podat následující dávku (100 μg / kg).

[24], [25], [26]

Údržba teploty, acidobazické rovnováhy a rovnováhy elektrolytů

Každý pacient s hemoragickým šokem by měl měřit centrální teplotu pomocí senzoru jícnu nebo hltanu. Při centrální teplotě 34 ° C jsou možné poruchy srdečního rytmu včetně fibrilace síní a při 32 ° C se objeví pravděpodobnost FH. Hypotermie narušuje funkci krevních destiček a snižuje rychlost odezvy kaskády srážení krve o 10% při každém snížení tělesné teploty o 1 ° C. Kromě toho dochází ke zhoršení stavu kardiovaskulárního systému, přenosu kyslíku (vyloučení křivky disociace oxyhemoglobinu doleva), eliminaci léků játry. Proto je nesmírně důležité ohřát jak nitrožilní roztoky, tak pacienty. Centrální teplota by měla být udržována na úrovni vyšší než 35 ° C.

Při transfuzi erytromasu může být spojeno dodání extracelulárního draslíku. Také nízké pH konzervovaných červených krvinek může zhoršit metabolickou acidózu. Důsledky acidémie zahrnují přemístění křivky disociace oxyhemoglobinu napravo, snížení citlivosti adrenoreceptorů, další porušení koagulace krve. Obvykle dochází ke korekci acidózy při zlepšení perfúze orgánů a tkání. Nicméně těžká acidóza s pH nižší než 7,2 může být korigována hydrogenuhličitanem sodným.

Při masivní transfuzi s plazmou a erythromasem se získá velké množství citrátu, který absorbuje ionizovaný vápník. Prevence přechodné hypokalcémie by se měla provádět intravenózní injekcí 5 ml glukonátu vápenatého po každém balení FFP nebo hmotnosti erytrocytů.

Při intenzivní péči je třeba se vyvarovat hyperkapnie, hypokalémie, přetížení tekutin a nadměrné korekce acidózy sodíku s uhlovodíkem.

Poloha operačního stolu

Při hemoragickém šoku je horizontální poloha stolu optimální. Reverzní Trendelenburg pozice je nebezpečné, protože o možnosti ortostatických reakcí a snížení MC av Trendelenburg pozice a krátkodobého zvýšení HR ustupuje odmítnout kvůli zvýšené dotížení.

Adrenomimetika

Adrenoceptoru jsou používány pro šok při krvácení během doby místní anestézie a sympatické blokády, když to vyžaduje určitý čas na instalaci dodatečných intravenózní řádky hypodynamická hypovolemického šoku.

Humorální faktory uvolněné během ischémie tkání mohou mít při silném šoku negativní inotropní účinek. Podmínkou pro použití adrenomimetik v hypodynamickém šoku je adekvátní náhrada za bcc.

Současně s dokončením BCC mohou být zobrazeny intravenózně efedrin 5-50 mg, opakovaně v případě potřeby. Je také možné použít 50-200 mg fenylefrin, adrenalin 10-100 mikrogramů. Titruje agonisté lepší účinek intravenózní infuzí dopaminu - 2-10 ug / (kghmin) nebo více, dobutamin - 2-10 ug / (kghmin) fenylefrin - 5,1 g / (kghmin), adrenalin - 1-8 g / ( kgmmin). Užívání drog s sebou nese riziko zhoršení vasospasmem a ischemie orgánů, ale může být vhodné v případě nouze.

[27],

Diuretika

Smyčka nebo osmotické diuretika by neměly být používány v akutní době během intenzivní péče. Zvýšené močení způsobené jejich použitím sníží hodnotu monitorování diurézy při doplňování BCC. Navíc stimulace diurézy zvyšuje pravděpodobnost vzniku arteriální hypertenze. Ze stejného důvodu je použití roztoků obsahujících glukózu nežádoucí, neboť významná hyperglykémie může následně způsobit osmotickou diurézu. Furosemid (5-10 mg intravenózně) je indikován pouze k urychlení náběhu mobilizace tekutiny z mezibuněčného prostoru, který by se měl objevit přibližně 24 hodin po krvácení a operaci.

Pooperační léčba porodních krvácení

Po zastavení krvácení pokračuje intenzivní terapie, dokud není obnovena dostatečná perfuze tkáně. Cíle terapie:

• udržování systolického krevního tlaku o více než 100 mm Hg (s předchozí hypertenzí vyšší než 110 mm Hg),
• udržování koncentrace hemoglobinu a hematokritu na úrovni dostatečné pro transport kyslíku,
• normalizace hemostázy, rovnováhy elektrolytů, tělesné teploty (více než 36 ° C),
• diurézu více než 1 ml / (kghh),
• zvýšení CB,
• zvrátit vývoj acidózy, snížit koncentraci laktátu na normální hodnotu.

Provádí se profylaxe, diagnostika a léčba možných projevů PNS.

Kritéria pro zastavení ventilace a přenos pacienta k nezávislému dýchání:

• vyřešil problém, který způsobil ventilaci (zastavilo se krvácení a obnovilo tok krve v tkáních a orgánech),
• okysličení je dostatečné (pO2 je více než 300 pro PEEP 5 cm H2O a FiO2 0,3-0,4),
• hemodynamika je stabilní, nedochází k arteriální hypotenzi, infúze adrenomimetik je přerušena,
• pacient ve vědomí, provádí příkazy, přerušení sedace,
• obnovený svalový tonus,
• existuje pokus o inspiraci.

Extubace průdušnice se provádí po pozorování přiměřenosti samého dýchání pacienta po dobu 30-120 minut.

Při dalším zlepšení stavu u středně pokročilého pacienta je možné prověřit vhodnost náhrady BCC pomocí ortostatického testu. Pacient klidně leží 2 až 3 minuty, pak jsou zaznamenány indikátory krevního tlaku a srdeční frekvence. Pacientka je nabídnuta, aby se zvedla (možnost se vstát je přesnější než sedět na posteli). Pokud existují příznaky mozkové hypoperfuzie, závratě nebo záchvatu, zastavte test a pacienta. Pokud tyto příznaky nejsou přítomny, o minutu později, indikátory krevního tlaku a srdeční frekvence. Test je považován za pozitivní se zvýšením srdeční frekvence o více než 30 nebo s přítomností příznaků mozkové hypoperfúze. Vzhledem k významné variabilitě nejsou změny krevního tlaku vzaty v úvahu. Ortostatický test umožňuje odhalit deficit BCC 15-20%. Je to zbytečné a nebezpečné pro hypotenzi v horizontální poloze nebo známky šoku.