Poranění vnitřního ucha: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poranění vnitřního ucha se vyskytují jak v době míru, tak i ve válce. Dělí se na střelná poranění způsobená chladnými zbraněmi a ostrými předměty z domácnosti (pletací jehlice, špendlíky atd.), a také na poranění, ke kterým dochází při náhodném pádu na ostrý předmět, který pronikne do bubínkové dutiny a poraní její mediální stěnu. Zvláštní kategorií porušení anatomické integrity ušního labyrintu je intraoperační trauma, způsobené léčebným procesem nebo spáchané z nedbalosti (tzv. iatrogenní trauma).

Patologická anatomie a patogeneze. Poranění vnitřního ucha se obvykle vyskytují u střelných a šrapnelových poranění. Vzhledem k tomu, že ušní labyrint se nachází hluboko u báze lebky, jsou jeho poranění doprovázena významnou destrukcí okolních anatomických struktur, nejčastěji neslučitelnou se životem. U šrapnelových poranění je tato destrukce obzvláště rozsáhlá a traumatická. Střelná poranění jsou hlubší a často dosahují nejhlubších částí lebky.

Průběh kulky ušním labyrintem může způsobit kombinované poškození vnitřní karotické tepny, vestibulo-kochleárního a lícního nervu, mozkového kmene, mozečku atd. V těchto případech celkový závažný klinický obraz maskuje specifické poruchy labyrintu. Izolovaná střelná poranění ušního labyrintu jsou extrémně vzácná. Jsou charakterizována úplným vyřazením sluchových a vestibulárních funkcí, které se nemusí projevit v prvních hodinách na pozadí traumatického šoku. Při obnovení nervové aktivity a kontaktu se zraněným jsou však jasně viditelné známky destrukce ušního labyrintu: úplná hluchota na jednom uchu, následná ztráta sluchu na kontralaterálním uchu, výrazný syndrom vestibulárního vypnutí (spontánní nystagmus na zdravé straně, závratě, zhoršená koordinace pohybů, ataxie, nevolnost, zvracení).

Při výstřelu do ucha za účelem vraždy nebo sebevraždy prochází rána bubínkem, mediální stěnou bubínkové dutiny, ušním labyrintem a dosahuje hlubokých částí pyramidy. S značnou kinetickou energií může střela proniknout do střední lebeční jamky. Rána se střelným poraněním se může vyvíjet různými směry, v nichž může hrát určitou roli jev ricochetu. Pokud se zraňující projektil zasekne v tloušťce pyramidy, mastoidním výběžku nebo v jiných částech spánkové kosti, aniž by způsobil poškození velkých cév a životně důležitých center, rány nejčastěji nejsou smrtelné.

Příznaky. V prvních hodinách po zranění je oběť v kómatu. Při vyšetření je patrná bledá kůže se zemitým odstínem, ospalé dýchání, vzácný nepravidelný puls, rozšířené zornice slabě reagující na světlo, krevní sraženiny v oblasti boltce a krvácení ze zevního zvukovodu. Při střelbě zblízka (méně než 1 m) jsou na kůži boční plochy obličeje patrné stopy sazí, prachových částic a popáleniny. Stěny zevního zvukovodu jsou pohmožděné, částečně rozdrcené, tkáně obklopující vnější otvor zevního zvukovodu jsou světle modré, oteklé a částečně poškozené.

Příznaky poranění ušního labyrintu se objevují, když se postižený probudí z bezvědomí a obnoví se reflexní činnost centrálního nervového systému. V prvních hodinách lze pozorovat úplnou hluchotu a výrazné vestibulární příznaky uzavření labyrintu, které však neukazují na stupeň poškození ušního labyrintu. Při absenci anatomického poškození hlemýždě, ale při jejím zhmoždění nebo kontuze, se pozoruje různý stupeň ztráty sluchu nebo dokonce hluchota, jejíž dynamika může následně směřovat buď ke zhoršení sluchu, až k jeho úplnému uzavření, nebo k určitému zlepšení se stabilizací při určitém stupni ztráty sluchu. V odpovídajícím stavu pacienta se sluch vyšetřuje pomocí živé řeči, ladiček a tonální prahové audiometrie.

Poranění vestibulárního aparátu vede k jeho úplnému zastavení s rozvojem prudkého vestibulo-vegetativního syndromu, který se postupně rozvíjí, jakmile se postižený probouzí ze soporózního stavu a obnoví se reflexní aktivita. V tomto případě se detekuje spontánní nystagmus a závratě směřující ke zdravému uchu, stejně jako minutí ukazovátku ve směru poraněného ucha. Provokativní vestibulární testy s použitím jemných rotačních technik jsou povoleny až po 2-3 týdnech, pokud je stav pacienta uspokojivý. Kalorické testy jsou možné pouze metodou kalorizace vzduchu při odpovídajícím stavu zevního zvukovodu.

Při příznivém průběhu procesu rány a absenci poškození životně důležitých center a velkých cév dochází ke klinickému zotavení postiženého během 1 až 3 měsíců. Stav pacienta se prudce zhoršuje při výskytu komplikací poranění ušního labyrintu. Tyto komplikace mohou být podle doby vzniku okamžité, opožděné, pozdní a vzdálené.

Komplikace. Přímé: krvácení z velkých cév (vnitřní karotická tepna, jugulární bulb, sigmoideum), paralýza lícního nervu, poranění nervů sluchově-obličejového svazku v oblasti MMU.

Zpožděné: chondroperichondritida boltce a membránově-chrupavčité části zevního zvukovodu, hnisavá meningitida a meningoencefalitida, labyrintitida, trombóza sigmoidálního sinu, absces temporálního a týlního laloku, časná osteomyelitida temporálních kostí, hnisavý zánět příušní slinné žlázy.

Pozdní: chronická posttraumatická otomastoiditida, osteomyelitida spánkové kosti, arachnoiditida temporomandibulárního kloubu, artróza temporomandibulárního kloubu, píštěle příušní slinné žlázy.

Vzdálené: různé anatomické vady v oblasti zevního, středního a vnitřního ucha, přetrvávající poruchy sluchového a vestibulárního analyzátoru jako je hypofunkce, posttraumatická neuritida nervů sluchově-obličejového svazku a kaudální skupiny.

Léčba poranění ušního labyrintu je složitý, zdlouhavý proces a ve velké většině případů neúspěšný z hlediska sluchových funkcí.

První pomoc spočívá v aplikaci suchého sterilního obvazu na ránu nebo poraněnou oblast ucha. V případě narušení životních funkcí - podání vhodných léků a použití prostředků zaměřených na zvládání traumatického šoku. Naléhavá evakuace do neurochirurgické nemocnice, kde je zraněnému poskytnuta resuscitační pomoc a stanovena diagnóza. Pokud se v oblasti spánkové kosti nachází zraňující projektil, který neproniká do lebeční dutiny (stanoveno CT metodou), a při absenci kontraindikací ze strany celkového stavu je postiženému poskytnuta specializovaná otochirurgická péče v ORL nemocnici, jejímž hlavním cílem je odstranění cizího tělesa. Další taktika chirurgického zákroku je dána povahou poranění. Jejím hlavním principem je prevence intrakraniálních komplikací (ošetření otevřené rány, její účinná drenáž a masivní užívání antibiotik).

Intraoperační poranění labyrintu. Intraoperační poranění labyrintu se dělí na „plánovaná“ neboli úmyslná a náhodná. První jsou určena k terapeutickým účelům, například při chirurgické léčbě Menierovy choroby, druhá vznikají neúmyslně, z nedbalosti, v důsledku náhodné chyby lékaře.

Náhodná intraoperační poranění jsou relativně vzácným jevem, ke kterému dochází při různých chirurgických zákrocích na středním uchu a při paracentéze bubínkové membrány. Mezi možné komplikace během paracentézy patří poranění horního jugulárního bulbu, mediální stěny bubínkové dutiny a jí procházejícího lícního nervu, narušení integrity inkudostapediálního kloubu a subluxace báze třmínku. V druhém případě se objevuje ostrý zvuk v uchu a náhlá hluchota, dále silné závratě, spontánní nystagmus a porucha rovnováhy. Při poranění vyčnívající části laterálního půlkruhovitého kanálku, například při manipulaci s dlátem nebo frézou na konci „ostruhy“ během operace v místním znecitlivění, dochází k silným závratím a motorické reakci v důsledku toho, že pacient náhle pocítí, jako by padal z operačního stolu, přičemž směrem k operovanému uchu je detekován spontánní nystagmus III. stupně. Výskyt výše uvedených příznaků při paracentéze nebo jiných manipulacích na středním uchu jistě naznačuje průnik poraňujícího nástroje do perilymfatického prostoru nebo, pokud byl použit dláto, vznik trhliny v oblasti promontoria nebo oblouku laterálního půlkruhovitého kanálku.

Nejčastěji k intraoperačním poraněním dochází při tzv. repozici fragmentů při odstraňování laterální stěny epitympanického recesu, „můstku“ vytvořeného při otevření mastoidní jeskyně a tvořícího součást zadní stěny zevního zvukovodu, odstraňování „Bochonova zubu“, vyhlazování výběžku lícního nervu. Výskyt intraoperačních poranění by neměl být důvodem k zastavení operace, naopak je nutné dokončit zákrok provedený pro hnisavý zánět středního ucha, protože to minimalizuje možnost komplikací z vnitřního ucha. Často, při přítomnosti chronické flegmóny a vrůstání cholesteatomu, granulace nebo fibrotické tkáně, může aktivní manipulace s odsáváním nebo ušními kleštěmi vést k ruptuře membránového labyrintu srostlého s uvedenými patologickými tkáněmi.

Pokud dojde během operace „hnisavého“ ucha k intraoperačnímu poranění labyrintu, je nutné dodržovat čtyři pravidla:

1. radikální odstranění patologické tkáně;
2. izolace poraněné oblasti labyrintu autoplastickým materiálem;
3. účinná drenáž pooperační dutiny.
4. intenzivní užívání antibiotik.

Úmyslná intraoperační poranění labyrintu jsou způsobena cílem chirurgického zákroku k dosažení určitého terapeutického efektu. Mezi taková intraoperační poranění patří například otevření laterálního půlkruhovitého kanálu při fenestraci, perforace báze třmínku při stapedoplastice, řada účinků (mechanických, ultrazvukových, alkoholových atd.) zaměřených na destrukci labyrintu u Menierovy choroby.

Léčba intraoperačních poranění labyrintu je určena konkrétním klinickým případem a je zaměřena především na zmírnění akutního labyrintového traumatického syndromu a prevenci rozvoje labyrintitidy a intrakraniálních komplikací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]