Ploché nohy (deformace plochých nohou)

Plocho-valgózní deformita nohy je doprovázena zploštěním podélné klenby, valgózním postavením zadní části nohy a abdukčním pronačním postavením přední části nohy.

Kód MKN-10

• M.21.0 Plocho-valgózní deformita chodidel.
• M.21.4 Ploché nohy.
• Q 66.5 Vrozené ploché nohy.

Epidemiologie plochých nohou

Ploché nohy jsou poměrně častou deformitou, podle různých autorů představují 31,8 až 70 % všech deformit nohou. Procento plochých nohou je obzvláště vysoké u dětí předškolního a základního školního věku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny ploché valgózní deformity chodidla

Za jeden z důvodů výskytu plochých a plochovalgózních nohou v tomto věku se považuje celková slabost šlacho-svalového aparátu dolních končetin a také dysplastické změny ve skeletu nohy.

Existuje řada teorií vysvětlujících etiopatogenetické mechanismy vzniku plochých nohou:

• staticko-mechanická teorie;
• vestimentární teorie;
• anatomická teorie;
• teorie konstituční slabosti pojivové tkáně;
• teorie dědičné svalové slabosti.

Klasifikace plochých nohou

Z etiologického hlediska existuje pět typů plochých nohou:

• kongenitální:
• traumatický:
• rachitický;
• paralytický;
• statický.

Vrozená plochá noha může mít různý stupeň závažnosti (lehkou, střední a těžkou). Nejtěžší stupeň vrozené ploché nohy, tzv. rocker foot, se vyskytuje v 2,8–11,9 % případů a je zjištěna ihned při narození. Etiopatogeneze této deformace dosud nebyla plně prozkoumána. Za nejpravděpodobnější příčinu deformace se považuje vývojová vada rudimentu, zpoždění jeho vývoje v určité fázi embryonálního formování. Tato deformace je považována za vrozenou deformitu.

Získané ploché nohy mohou být:

• traumatický;
• paralytický;
• statický.

V posledních letech se pohled na genezi statické plochonoží změnil a v současnosti má širší interpretaci. U vyšetřených dětí se statickou plochovalgózní deformitou nohy byly u 78 % zjištěny dysplastické změny ve skeletu nohy v kombinaci s neurologickými příznaky nebo metabolickými poruchami pojivové tkáně.

Paralytická plochá noha je důsledkem paralýzy svalů, které tvoří a podpírají klenbu nohy. Traumatická plochá noha je způsobena následky poranění kotníku a nohy, stejně jako poškozením měkkých tkání a šlachově-vazového aparátu.

Existuje mírná, středně těžká a těžká plochá noha. Normálně je úhel, který svírají čáry nakreslené podél spodního obrysu patní kosti a první metatarzální kosti s vrcholem v oblasti člunkové kosti, 125°, výška podélné klenby je 39–40 mm, úhel sklonu patní kosti k rovině opory je 20–25°, valgózní postavení zadní části chodidla je 5–7°. U předškolních dětí se výška podélné klenby chodidla může normálně pohybovat od 19 do 24 mm.

U mírných plochých nohou dochází ke snížení výšky podélné klenby nohy na 15-20 mm, snížení úhlu výšky klenby na 140°, úhlu sklonu patní kosti na 15°, valgóznímu postavení zadního úseku - až do 10° a abdukci přední části chodidla v rozmezí 8-10°.

Průměrný stupeň plochých nohou se vyznačuje snížením klenby nohy na 10 mm, snížením výšky klenby na 150-160°, s úhlem sklonu patní kosti až 10°, valgózním postavením zadní části a abdukcí přední části až 15°.

Těžká plochá noha je doprovázena snížením klenby nohy na 0-5 mm, snížením úhlu výšky klenby nohy na 160-180 °, úhlem sklonu patní kosti 5-0 °, valgózní polohou zadní části a abdukcí přední části o více než 20 °. V těžkých případech je deformace rigidní, nereaguje na korekci a v oblasti Chopartova kloubu je zaznamenán syndrom konstantní bolesti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Konzervativní léčba plochých nohou

Rodiče si obvykle stěžují na ploché nohy u svého dítěte, když dítě začíná samostatně chodit. Je nutné rozlišovat mezi fyziologickým zploštěním klenby nohy u dítěte, které ještě nedosáhlo věku tří let, a plocho-valgózní deformitou, která vyžaduje sledování ortopedem.

Pokud je osa patní kosti umístěna podél středové čáry, u malých dětí se při zátěži pozoruje mírné zploštění klenby chodidel, je možné se omezit na masáž svalů dolních končetin a nošení bot s tuhým opěradlem. Pokud má dítě valgózní odchylku zadní části a zploštění klenby chodidel, je nutné použít komplexní regenerační léčbu.

Léčba ploché valgózní deformity zahrnuje masáž vnitřní svalové skupiny holení a chodidel, plantárních svalů v kúrách 15-20 sezení 4krát ročně, tepelné procedury (ozokerit, parafín, bahenní aplikace), korekční cvičení zaměřená na formování klenby chodidla. Je také nutné zavést do denního režimu dítěte cvičení zaměřená na posílení svalů podpírajících klenbu. Toho lze dosáhnout pomocí herní terapeutické gymnastiky, která zahrnuje kutálení válcovitého předmětu, chůzi po špičkách a vnějších částech chodidel, lezení po šikmém prkně, šlapání na kole nebo rotopedu naboso atd. Dobrých výsledků v posilování svalového systému se dosahuje aktivními lekcemi v bazénu s instruktorem terapeutického plaveckého výcviku. Pokud dítě reaguje adekvátně, doporučuje se jako pomůcka elektrická stimulace svalů podpírajících klenbu chodidla.

V případech, kdy si chodidla zachovávají valgózní postavení i bez zátěže, dochází k napětí šlach peroneální svalové skupiny a extenzorů chodidla, se doporučuje provádět etapové sádrové korekce v poloze addukce, varu a supinace chodidla po dobu 1-2 měsíců, dokud se chodidlo nedostane do střední polohy. Následně se během spánku pokračuje ve fixaci chodidel sádrovými dlahami nebo tutory po dobu 3-4 měsíců a v poskytování pacientům ortopedické obuvi.

Správné používání speciálních vložek a ortopedické obuvi má nemalý význam. U dětí do tří let není používání ortopedické obuvi vždy vhodné, protože omezuje pohyb v hlezenním kloubu a doporučuje se pouze ke korekci deformit nohy u pacientů se středně těžkými a těžkými deformacemi. V případě mírných deformit se používá běžná obuv s pevnou zadní částí a stélkou se supinátorem pod patou a podélnou klenbou. U pacientů se středně těžkými a těžkými deformacemi poskytuje ortopedická obuv pevnou vnější holeň a bok, stélku pod zadní částí a podélnou klenbu. Je důležité si uvědomit, že nošení ortopedické obuvi vyžaduje pravidelné cvičení pro posílení svalů dolní části nohy a chodidla.

Léčba těžké vrozené plochovalgózní deformity nohy, tzv. rocker foot, by měla začít v prvních dnech života dítěte, kdy šlacho-vazový aparát není zatažen a lze jej natáhnout. Obtížnost korekce spočívá v tom, že talus, umístěný téměř svisle v oblasti vidlice hlezenního kloubu, je pevně fixován. Postupné manuální korekce s fixací sádrovými obvazy by měly být prováděny ve specializovaných ortopedických centrech.

Sádrové náplasti se mění každých 7 dní, aby se deformace korigovala až do úplné korekce. Pokud se deformace koriguje, končetina se fixuje v ekvinovarózní poloze po dobu dalších 4-5 měsíců a teprve poté se dítě převádí na specializovanou ortopedickou obuv. Během spánku se dítěti poskytuje odnímatelná sádrová dlaha nebo tutor. Provádí se dlouhodobá rehabilitační léčba zaměřená na korekci klenby nohy, masáž svalů podpírajících klenbu, svalů dolních končetin a trupu. Je možné využít elektrostimulaci a akupunkturu svalů chodidla a bérce.

Vrozená valgózní deformita patní kosti u dětí je považována za nejsnáze přístupnou konzervativní léčbě. Tato patologie je charakterizována výrazným napětím předního holenního svalu a extenzorů chodidla, valgózní deviací předního úseku s výraznou slabostí trojhlavého svalu surrea. Deformita je způsobena nesprávnou polohou chodidel v děloze. To se projevuje v poloze paty chodidel při narození dítěte. Zadní část chodidla se dotýká přední plochy holeně a je v této poloze fixována.

Konzervativní léčba je zaměřena na uvedení nohy do ekvinózní a varózní polohy pomocí korekce stupňovitými sádrovými obvazy nebo aplikací sádrové dlahy v poloze ekvinózní a varózní deformity nohy a addukce přední části chodidla. Po uvedení nohy do ekvinózní polohy pod úhlem 100-110° pokračuje regenerační léčba: masáž svalů podél zadní a vnitřní plochy holeně, parafínové aplikace do oblasti holeně a chodidla, cvičební terapie a fixace nohy sádrovou dlahou pod úhlem 100° se pokračuje i během spánku. Děti nosí běžnou obuv. Potřeba chirurgické léčby je vzácná a je zaměřena na prodloužení extenzorových svalů nohy a peroneální skupiny.

[ 8 ]

Chirurgická léčba plochých nohou

Chirurgická léčba k nápravě deformity se provádí zřídka. Procento operovaných pacientů v poměru k sledovaným pacientům nepřesahuje 7 %. V případě potřeby se provádí plastika šlach na vnitřní straně chodidla, doplněná extraartikulární artrodézou subtalárního kloubu dle Grice. U dospívajících s bolestivou kontrakturní formou ploché nohy se tvar chodidla formuje pomocí tříartikulární artrodézy.

Optimální věk pro chirurgickou léčbu těžké vrozené deformity ploché nohy v případech, kdy je konzervativní léčba neúspěšná, je 5-6 měsíců. Provádějí se následující zákroky: prodloužení šlach retrakovaných svalů, uvolnění kloubů nohy na vnější, zadní, vnitřní a přední ploše, otevřená repozice talu do vidlice hlezna, obnovení správných vztahů v kloubech středního, předního a zadního úseku nohy vytvořením duplikátu šlachy zadního tibiálního svalu.