Patogeneze chronického selhání ledvin

Bylo zjištěno, že většina pacientů s GFR asi 25 ml / min a nižší terminální chronickým selháním ledvin, nevyhnutelně dochází, bez ohledu na povahu onemocnění. K dispozici je adaptivní reakce na ztrátu renální hemodynamiku hmotnost působící nefronů: pro snížení aerodynamického odporu v aferentních (výraznější) a eferentní arterioly fungující nefrony, což vede ke zvýšené intraglomerular průtoku plazmy, tj. Glomerulární hyperperfuzi a zvýšení hydraulického tlaku kapilár. Výsledkem je hyperfiltrace, a následně - glomeruloskleróza. Dysfunkce tubulárního epitelu (zejména proximální) je úzce spojen s rozvojem tubulointersticiální fibrózy. Tubulárního epitelu je schopen syntézy široké spektrum cytokinů a růstových faktorů. V reakci na přetížení nebo poškození zvyšuje expresi adhezních molekul, syntéza endotelinu a dalších cytokinů, které podporují zánět a tubulointersticiální sklerózy. V souvisejícím hypertenze systémového tepenného tlakových podmínkách zhoršené autoregulace renální hemodynamiku ovlivňuje glomerulární kapiláry, což ještě hyperperfuzi a zvýšení intraglomerular hydraulický tlak. Kapilární napětí stěny vede k porušení integrity a propustnosti bazální membrány, a dále - k výronu proteinových molekul v mesangia. Mechanické poškození glomerulární dysfunkce je doprovázeno uvolněním cytokinů a růstových faktorů, buněk, akci, která podporuje proliferaci mesangiálních, syntézu a mesangiální expanze matice, a nakonec vede k glomeruloskleróza. Jakékoliv poškození cévní stěny podporuje agregaci krevních destiček thromboxanu uvolnění - silný vasokonstriktor, který hraje důležitou roli ve vývoji hypertenze. Amplifikace reaktivita a hyperlipidémie stimuluje agregaci krevních destiček, což je kombinace s hypertenzí doprovázen ještě výraznější změny v glomerulech.

Morfologická substrát chronické selhání ledvin - glomeruloskleróza, vyznačující se bez ohledu na to primárního onemocnění zapustevaniem glomerulech ledvin, mesangiální skleróza, expanze extracelulární matrice, který se skládá z lamininu, fibronektinu, heparanu proteoglykanu sulfátu, kolagen typu IV, a intersticiální kolagen (obvykle chybí v glomerulech). Nárůst v extracelulární matrix, nahradit funkčně aktivní tkáň - složitý proces, který probíhá za účasti různých růstových faktorů, cytokinů a proteinů tepelného šoku.

Faktory progrese chronického selhání ledvin: arteriální hypertenze, fungující pokles nefronů hmotnosti o více než 50%, tvorby fibrinu v glomerulu, hyperlipidemie, přetrvávající nefrotického syndromu. Při chronickém selhání ledvin dochází k narušení osmo- a objemové regulace, složení iontové krve, acidobazického stavu. Tato narušen koncové vylučování produktů metabolismu dusíku cizorodých látek, na metabolismu bílkovin, sacharidů a lipidů, a zvýšenou sekrecí přebytek organických látek a biologicky aktivních látek.

Snížení glomerulární filtrace při chronickém selhání ledvin na 30-20 ml / min vede k narušení acido-ammoniogeneze a vyčerpání alkalické rezervy. Vzhledem ke sníženému oddělení vodíkových iontů ve formě amonia v konzervovaných kapacitou pro okyselení moči vyvinuté acidózy a poruchy v reabsorpce hydrogenuhličitanu v tubulární jednotky ledvin. Změna v CBS podporuje vývoj osteopatie, hyperkalemie a anorexie. Zhoršení funkce ledvin je doprovázeno hyperfosfatemií a hypokalcemií, zvýšenou aktivitou alkalické fosfatázy a hypersekrecí hormonu parathormonu příštítnými žlázami.

Vzhledem k tomu, zhoršení funkce ledvin snižuje produkci aktivních metabolitů vitaminu D. V důsledku snížení absorpce vápníku ve střevě a reabsorpci v ledvinách, což vede k rozvoji hypokalcémie. Byla zaznamenána přímá korelace mezi poklesem funkce ledvin a poklesem koncentrace v krvi 1,25 (OH) ₂ vitaminu D ₃.

Ve vysokých koncentracích působí fosfát jako uremický toxin, který určuje nepříznivou prognózu. Hyperfosfatemie také přispívá hypokalcemie, hyperparatyreózy, sekundární osteoporóza, hypertenze, aterosklerózy. Hyperparatyreóza v kombinaci se sníženou produkci aktivního metabolitu vitamínu D [1,25 (OH) ₂ vitamin D ₃ ] podporuje aktivity osteoklastů na kosti, což vede k vyplavování vápníku z nich a rozvoje renální osteodystrofie.

Obličky jsou zdrojem endogenního erytropoetinu (přibližně 90%), takže chronická renální nedostatečnost vede k patogeneticky významnému nedostatku renálního erytropoetinu. Tím se rozbíjí tvorba erythroblastů, syntéza globinu a rozvíjí se anémie. Byl zjištěn přímý vztah mezi hladinou kreatininu a hemoglobinem v krvi. U dospělých dochází k anémii v pozdějších stadiích chronického selhání ledvin, než u dětí. Kromě toho jsou tyto látky často zaznamenány pro zpomalení růstu a dříve se objevilo chronické selhání ledvin, tím výraznější je. Nejvýznamnější odchylky v tělesném vývoji jsou pozorovány u dětí s vrozenou patologií močového systému.

Patogeneza růstových poruch nebyla plně pochopena. Možné příčiny chronického selhání ledvin:

• endogenní (onemocnění ledvin nebo syndrom);
• nedostatek bílkovin nebo snížení energetické hodnoty potravin;
• narušení rovnováhy vody a elektrolytů;
• acidóza;
• renální osteodystrofie;
• ledvinová anémie;
• hormonální poruchy.

Ukázalo se, že zpomalení růstu u chronického selhání ledvin u dětí není spojeno se snížením sekrece růstového hormonu nebo deficitu inzulinu podobného růstového faktoru-1. Předpokládá se, že je způsobena zvýšením obsahu bílkovin, které se váží na bílkoviny v důsledku snížení glomerulární filtrace, což vede k poklesu biologické aktivity inzulinu podobného růstového faktoru-1.

U 50% všech dospívajících s chronickým selháním ledvin je zjištěno opožděné puberty a hypogonadismus. Uremia, která se vyskytuje před a během puberty, způsobuje výraznější změny v exocrinální funkci varlat než chronické selhání ledvin, které se vyvinulo po zrání gonád.

Nedostatečná výživa dětí rychle vede k rozvoji deficitu bílkovin-energie, který je obvykle spojen se známkami osteodystrofie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]