Paroxysmální noční hemoglobinurie (Markiafava-Mikeliho syndrom): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Paroxysmální noční hemoglobinurie (Marchiafava-Micheliho syndrom) je vzácné onemocnění charakterizované intravaskulární hemolýzou a hemoglobinurií, která se zhoršuje během spánku. Je charakterizována leukopenií, trombocytopenií a epizodickými krizemi. Diagnóza vyžaduje průtokovou cytometrii a užitečný může být test kyselé hemolýzy. Léčba je podpůrná.

Epidemiologie

Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) je častější u mužů ve věku 20 až 30 let, ale obecně se vyskytuje u mužů i žen všech věkových kategorií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory

Krizi může vyvolat infekce, příjem železa, očkování nebo menstruace.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Toto onemocnění je způsobeno genetickou mutací, která vede k abnormalitě membrány hematopoetických kmenových buněk a jejich potomků, včetně červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček. Mutace má za následek zvýšenou citlivost na normální složku C3 plazmatického komplementu, což vede k intravaskulární hemolýze červených krvinek a snížené produkci bílých krvinek a krevních destiček v kostní dřeni. Defekt spočívá v absenci glykosyl-fosfatidyl-inositolového fixátoru membránových proteinů, což je způsobeno mutací v genu PIG-A, který se nachází na chromozomu X. Dlouhodobá ztráta hemoglobinu může vést k nedostatku železa. Pacienti mají výraznou predispozici k rozvoji žilní a arteriální trombózy, včetně Budd-Chiariho syndromu. Trombóza je obvykle fatální. U některých pacientů s paroxysmální noční hemoglobinurií se vyvine aplastická anémie a u některých pacientů s aplastickou anémií se vyvine paroxysmální noční hemoglobinurie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy paroxysmální noční hemoglobinurie

Onemocnění se projevuje příznaky těžké anémie, bolestí břicha a páteře, makroskopickou hemoglobinurií a splenomegalií.

Diagnostika paroxysmální noční hemoglobinurie

Paroxysmální noční hemoglobinurie je podezření u pacientů s projevy typických příznaků anémie nebo nevysvětlitelné normocytární anémie s intravaskulární hemolýzou, zejména pokud je přítomna leukopenie a trombocytopenie. Pokud je podezření na paroxysmální noční hemoglobinurii, jedním z prvních prováděných testů je glukózový test založený na zesílení hemolýzy z C3 složky komplementu v izotonických roztocích s nízkou iontovou silou; test se snadno provádí a je poměrně citlivý. Test je však nespecifický, pozitivní výsledek vyžaduje potvrzení následnými studiemi. Nejcitlivější a nejspecifičtější metodou je metoda průtokové cytometrie, která stanovuje deficit specifických proteinů na membráně erytrocytu nebo leukocytu. Alternativou je test kyselé hemolýzy (Hema test). Hemolýza se obvykle objeví po přidání kyseliny chlorovodíkové do krve, inkubaci po dobu 1 hodiny a následné centrifugaci. Vyšetření kostní dřeně se provádí k vyloučení dalších onemocnění, která mohou způsobovat hypoplazii. Výrazná hemoglobinurie je typická během krizí. Moč může obsahovat hemosiderin.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba paroxysmální noční hemoglobinurie

Léčba je symptomatická. Empirické užívání glukokortikoidů (prednisolon 20-40 mg denně perorálně) umožňuje kontrolu symptomů a stabilizaci počtu červených krvinek u více než 50 % pacientů. Krevní produkty by měly být obvykle uchovávány v zásobě pro případ krize. Je třeba se vyhnout transfuzím plazmy (PTP). Před transfuzemi není nutné červené krvinky omývat. Heparin může být nezbytný k léčbě trombózy, ale může zvýšit hemolýzu a měl by být používán s opatrností. Perorální suplementace železem je často nutná. U většiny pacientů jsou tato opatření dostatečná po dlouhou dobu (od jednoho roku nebo déle) po dobu od jednoho roku do mnoha let. Alogenní transplantace kmenových buněk je úspěšná v malém počtu případů.