Paragonimiáza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Paragonimiáza je biohelmintiáza, která se projevuje především poškozením dýchacích orgánů. Paragonimiáza se vyznačuje dlouhodobým recidivujícím průběhem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie paragonimiázy

Zdrojem invaze jsou prasata, psi, kočky, divocí masožravci a lidé nakažení paragonimem. Cestami přenosu jsou potrava a voda. Faktory přenosu jsou tepelně nezpracované maso krabů a raků.

Při optimální teplotě (27 °C) končí vývoj vajíček ve vodě po 3 týdnech. Miracidia se z nich však mohou vylíhnout až po několika měsících, což je usnadněno kolísáním teploty vody. Mezihostiteli jsou sladkovodní plži Melania libertina, M. externa, M. amurensis (Dálný východ), Ampullara luteosota (Jižní Amerika) a další, u kterých se postupně vyvíjejí stádia sporocyst, redií a cerkárií. Cerkárie aktivně pronikají do dalších hostitelů přes oblasti s tenkým chitinovým krytem - sladkovodní krabi rodů Potamon, Eriocheir, Parathelphusa, raki rodů Cambaroides, Procambarus a další.

U korýšů se cerkárie usazují ve svalech a vnitřních orgánech, kde se transformují na metacerkárie, které se po 1,5 měsíci stávají invazivními. Tělo jednoho korýše může obsahovat několik stovek metacerkárií. Konečnými hostiteli jsou prasata, psi, kočky, divocí masožravci, hlodavci (krysy, ondatry) a lidé, kteří se nakazí konzumací syrových nebo polosyrových krabů a raků. K infekci může dojít i vodou, protože po úhynu infikovaných korýšů zůstávají metacerkárie životaschopné ve vodě až 25 dní. V dvanáctníku konečných hostitelů se larvy uvolní z blan, proniknou střevní stěnou do břišní dutiny, propíchnou bránici, obě vrstvy pohrudnice a proniknou do plic. Zde se kolem parazita tvoří vláknité cysty o velikosti lískového oříšku, lokalizované v blízkosti kořenů plic a podél obvodu plicní tkáně. Člověk má v cystě obvykle jednoho parazita, vzácně dva. Paraziti dosahují pohlavní dospělosti a začínají klást vajíčka 5–6 týdnů po infekci. Životnost parazitů v plicích přesahuje 5 let.

Paragonimiáza je rozšířená především v zemích jihovýchodní Asie (Čína, Tchaj-wan, Indočínský poloostrov, Indonésie, Filipíny) a také v Jižní Americe (Peru, Ekvádor, Kolumbie, Venezuela). V Rusku jsou kromě importovaných případů známa omezená ohniska paragonimiázy v Přímořském kraji a Amursko-amurskoy oblasti. V tomto regionu je infekce usnadněna konzumací místního pokrmu - "opilých krabů", který se připravuje z živých krabů nebo raků posypaných solí a zalitých červeným vínem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Co způsobuje paragonimiázu?

Paragonimiázu způsobuje plicní motolice Paragonimus westermanii a některé další druhy z čeledi Paragonimidae.

P. westermanii je tlustá, široce oválná motolice, červenohnědé barvy, tvarem připomínající kávové zrno. Velikost těla plicní motolice je 7,5-12 x 4-6 mm s tloušťkou 3,5-5 mm. Kutikula je pokryta ostny; ústní a břišní přísavky jsou téměř stejně velké. Střevní větve jsou stočené a sahají až ke konci těla. V zadní třetině těla se nacházejí dvě laločnatá varlata. Laločnatý vaječník a kličky malé dělohy se nacházejí vedle sebe před varlaty. Pohlavní otvory se nacházejí na zadním okraji břišní přísavky. Silně vyvinuté žlučníkové žlázy jsou rozmístěny po celém těle od úrovně hltanu až po zadní konec těla motolice.

Vejce jsou oválná, zlatohnědé barvy, o velikosti 61-81 x 48-54 mikronů, s tlustou skořápkou, víčkem a malým ztluštěním na opačném konci. Vejce se uvolňují nezralá.

Patogeneze paragonimiázy

V patogenezi paragonimiázy hrají hlavní roli toxicko-alergické reakce a mechanický vliv helmintů a jejich vajíček na tkáně. Během migrace larev parazitů do plic přes bránici a další orgány (játra, slinivka břišní, ledviny) se v nich pozorují krvácení a někdy i nekróza. V plicích (zejména v dolních lalocích) se kromě krvácení tvoří eozinofilní infiltráty a akumulace exsudátu. Později se kolem parazitů tvoří fibrotické cysty o velikosti 0,1 až 10 cm. Jsou vyplněny šedobílou, čokoládově nebo tmavě červenou hmotou, obsahují hlen, eozinofily a další leukocyty, Charcot-Leydenovy krystaly a také jednoho nebo více parazitů. Cysty často komunikují s bronchiálními větvemi. Po smrti parazita nebo jeho opuštění cysty se jeho dutina zjizve. Při poškození stěny cysty se paraziti nebo jejich vajíčka někdy dostanou do mozku, mezenterických lymfatických uzlin, prostaty, jater, kůže a dalších orgánů a tkání.

Příznaky paragonimiázy

Inkubační doba paragonimiázy trvá 2-3 týdny a v případě masivní invaze se může zkrátit na několik dní.

V akutním období onemocnění se první příznaky paragonimiázy vyvíjejí v důsledku těžké enteritidy, hepatitidy a benigní aseptické peritonitidy, doprovázené příznaky „akutního břicha“. Poté se objevuje horečka, bolest na hrudi, dušnost, kašel s hnisavým sputem, někdy s příměsí krve. Fyzikální a rentgenové vyšetření odhaluje exsudativní infiltráty a někdy i známky exsudativní pleuritidy.

Po 2–3 měsících se onemocnění stává chronickým, charakterizovaným obdobími remise a exacerbace, během nichž se objevují typické příznaky paragonimiázy: teplota stoupá na 38–40 °C, zesilují se bolesti na hrudi a hlavy, objevuje se dušnost a kašel produkuje rezavý sputum obsahující vajíčka helmintů. Často se pozoruje hemoptýza. Rentgenové vyšetření plic odhaluje slabě ohraničené zaoblené stíny o průměru 5 až 40 mm, z nichž se vyvíjí radiální lineární ztmavnutí. S tvorbou vláknitých cyst jsou uvnitř stínů viditelné světlé vakuoly s jasnými a hladkými obrysy o velikosti 2–4 mm.

Po 2-4 letech klinické příznaky paragonimiázy postupně mizí. Po vymizení příznaků onemocnění rentgenové vyšetření odhalí v plicích malá izolovaná ložiska fibrózy a jednotlivá nebo vícečetná ložiska kalcifikace o průměru 2-5 mm.

Při intenzivní invazi a dlouhodobém průběhu onemocnění se může vyvinout pneumoskleróza a syndrom „plicního srdce“.

Když paragonimy vstoupí do centrálního nervového systému, způsobují příznaky meningitidy a zvyšují nitrolební tlak. Může se vyvinout atrofie zrakového nervu, paréza, paralýza, poruchy citlivosti a epilepsie. Rentgenové snímky mozku u těchto pacientů odhalují kalcifikované zaoblené útvary obsahující mrtvé helminty.

Komplikace paragonimiázy

Včasná léčba nekomplikovaných případů paragonimiázy dává příznivou prognózu onemocnění. V případě mozkové paragonimiázy s mnohočetnými cystami je prognóza extrémně nepříznivá.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnóza paragonimiázy

Diferenciální diagnostika paragonimiázy se provádí s pneumonií, tuberkulózou a plicní echinokokózou, stejně jako s nádory. V případě paragonimiázy mozku se onemocnění odlišuje od mozkového nádoru a meningoencefalitidy. Parazitární povaha onemocnění je indikována kombinací neurologických symptomů s charakteristickými změnami v plicích a přítomností vajíček ve sputu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Laboratorní diagnostika paragonimiázy

Diagnóza „paragonimózy“ se stanoví na základě epidemiologické anamnézy, klinických údajů a výsledků radiačních vyšetřovacích metod (rentgen, CT, MRI), jakož i na základě detekce vajíček parazitů ve sputu nebo stolici, kam se dostanou při polykání sputa. V časném období, kdy vajíčka mladí paraziti ještě nevylučují, lze k diagnostice použít ELISA. Lze také použít intradermální alergický test s antigeny paragonimózy.

Léčba paragonimiázy

Specifická léčba paragonimiázy by měla být provedena po úlevě od alergických projevů. Lékem volby je praziquantel (azinox), který se dospělým předepisuje v denní dávce 75 mg/kg ve 3 dávkách po dobu jednoho až dvou dnů. V případě poškození centrálního nervového systému by specifická terapie měla být prováděna pouze v nemocnici z důvodu možného vzniku mozkového edému a zvýšeného nitrolebního tlaku. Pacientům jsou předepsána diuretika a antikonvulziva. Jednotlivé cysty se odstraňují chirurgicky.

Triklabendazol je také účinný a předepisuje se ve stejných dávkách jako u fascioliázy.

Za účelem sledování účinnosti specifické léčby paragonimiázy se 2–3 měsíce po ukončení léčby provádí trojnásobná (s intervalem 7 dnů) kontrolní studie sputa.

Jak zabránit paragonimiáze?

V oblastech výskytu paragonimiázy lze korýše konzumovat pouze po uvaření, čímž se zajistí úhyn paragonimiózy. Vzhledem k tomu, že voda může obsahovat částice uhynulých krabů a raků napadených metacerkárií, je třeba při koupání v otevřených sladkovodních vodních tocích dbát na to, aby nedošlo k náhodnému spolknutí vody. Paragonimióze lze předejít pitím pouze převařené nebo filtrované vody. Je nutné zajistit ochranu vodních toků před fekální kontaminací.