Parafaryngitida

Parafaryngitida (parapharyngeální flegmóna, hluboká flegmóna krku) je zánětlivý proces v tkáni perifaryngeálního prostoru.

Kód MKN-10

• J39.0 Retrofaryngeální a parafaryngeální absces.
• J39.1 Jiný absces hltanu.
• J39.2 Jiná onemocnění hltanu.

Epidemiologie parafaryngitidy

Akutní parafaryngitida je pozorována relativně vzácně a vyskytuje se jako komplikace peritonzilárního abscesu a odontogenních onemocnění.

Příčiny parafaryngitidy

Etiologie parafaryngitidy je stejná jako u paratonzilitidy.

Patogeneze parafaryngitidy

Šíření infekce do tkáně perifaryngeálního prostoru je možné při tonzilitidě, zejména komplikované vnější (laterální) paratonzilitidou, s traumatickým poškozením sliznice hltanu; možná je odontogenní povaha parafaryngitidy; nakonec se hnis může šířit z mastoidního výběžku přes mastoidní zářez a faryngeálně-maxilární prostor. Nejčastěji se parafaryngeální absces vyvíjí s hlubokým vnějším paratonzilárním abscesem, protože tato forma má nejméně příznivé podmínky pro spontánní průnik hnisu do dutiny hltanu.

K pronikání infekce z mandlí do perifaryngeálního prostoru může dojít lymfatickými cestami při hnisání lymfatických uzlin perifaryngeálního prostoru; hematogenní cestou, když se trombóza žil patrových mandlí rozšíří do větších žil s následným hnisavým roztavením trombu a zapojením tkání perifaryngeálního prostoru do procesu; a konečně, když se zánětlivý proces přesune z mandlí nebo když hnis pronikne přímo do perifaryngeálního prostoru.

Příznaky parafaryngitidy

Pokud se parafaryngitida vyvine jako komplikace dlouhodobě neřešeného peritonzilárního abscesu, projeví se zhoršením celkového stavu pacienta, dalším zvýšením teploty a zvýšením bolesti v krku, která se zesiluje při polykání. Trismus žvýkacích svalů se stává výraznějším, v oblasti úhlu dolní čelisti a za ním se objevuje bolestivý otok. Intoxikace u parafaryngitidy je obvykle projevována intenzivněji než u paratonzilitidy; bolest při polykání je někdy doprovázena vyzařováním bolesti do zubů v důsledku poškození dolního alveolárního hřebene a objevuje se bolest v uchu. Může být pozorována vynucená poloha hlavy s náklonem na bolestivou stranu, pohyby hlavy jsou ostře bolestivé.

Promítání

Pacienti se stížnostmi na bolest v krku, potíže s polykáním, potíže s otevíráním úst, stejně jako submandibulární lymfadenitidu a zvýšenou tělesnou teplotu by měli být odesláni ke konzultaci k otorinolaryngologovi.

Diagnóza parafaryngitidy

Při vyšetření se nejprve zjistí zploštění podčelistní oblasti a projekce úhlu dolní čelisti, následně zde může být detekován zvětšený, bolestivý infiltrát. Někdy se pozoruje difúzní infiltrace podčelistní oblasti a laterální plochy krku až po klíční kost s otokem šířícím se do příušní oblasti a oblasti brady.

Mezofaryngoskopie odhaluje charakteristický výčnělek laterální stěny hltanu, někdy v oblasti zadního oblouku.

Včas neotevřený parafaryngeální absces může vést k rozvoji ještě závažnějších komplikací – mediastinitidy, hnisavé parotitidy.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorní diagnostika parafaryngitidy

V krvi se stanoví leukocytóza (až 20*10 ⁹ /l a vyšší), posun leukocytárního vzorce doleva a zvýšení ESR.

Instrumentální vyšetření: ultrazvuk, CT, MRI. Při rentgenovém vyšetření krku laterální projekční snímek často odhalí přední posunutí průdušnice, zejména pokud se infekce rozšířila z hypofaryngeální oblasti. Někdy jsou v měkkých tkáních detekovány bubliny plynu.

Diferenciální diagnostika parafaryngitidy

Provádí se s záškrtem, maligními novotvary [tácky. Šíření hnisavého procesu může vést k rozvoji mediastinitidy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Chirurg - pokud existuje podezření na mediastinitidu.
• Specialista na infekční choroby - provádět diferenciální diagnostiku se záškrtem.
• Maxilofaciální chirurg - pokud existuje odontogenní příčina vzniku parafaryngitidy.
• Onkolog - pokud existuje podezření na maligní novotvar hltanu.
• Endokrinolog - v případě kombinace hnisavého onemocnění s diabetes mellitus nebo jinými metabolickými poruchami.

Léčba parafaryngitidy

Cílem léčby parafaryngitidy je otevřít a odvodnit hnisavou tkáň v perifaryngeálním prostoru a předcházet komplikacím; provádí se léčba onemocnění, které způsobilo rozvoj parafaryngitidy.

Indikace k hospitalizaci

Hospitalizace pacienta je povinná.

Neléková léčba parafaryngitidy

Ve fázi vyřešení procesu a ústupu zánětlivých jevů lze předepsat UHF terapii.

Léčba parafaryngitidy léky

Předepisování vysokých dávek antibiotik (cefalosporiny druhé a třetí generace, fluorochinolony, makrolidy) a po obdržení výsledků mikrobiologických testů - antibiotika s ohledem na citlivost mikroflóry. Kromě toho se provádí detoxikační terapie a korekce poruch vodního elektrolytu.

Chirurgická léčba parafaryngitidy

Pokud se proces vyvinul na pozadí paratonzilitidy, je indikováno odstranění „původní“ patrové mandle. V případech, kdy konzervativní terapie nezastaví rozvoj parafaryngitidy a vznikne parafaryngeální flegmon, je nutné naléhavě otevřít parafaryngeální prostor boční stěnou hltanu (při tonzilektomii) nebo externím přístupem.

Otevření parafaryngeálního abscesu nebo infiltrátu přes orofarynx se provádí bezprostředně po tonzilektomii. Často je po odstranění mandle možné detekovat nekrotickou tkáň a píštěl vedoucí do perifaryngeálního prostoru. V tomto případě je píštěl rozšířen, což zajišťuje odtok hnisu. Pokud není píštěl detekován, pak se v místě největšího vyboulení nebo ve střední části laterální stěny tonzilárního výklenku tupě, nejčastěji pomocí Hartmannova nástroje, preparuje faryngeální fascie a svalová vlákna horního nebo středního konstriktoru hltanu a penetruje se perifaryngeální prostor. Je nutné mít na paměti možnost poranění velkých cév a neprovádět otevření ostrými nástroji.

Při zevní disekci parafaryngitidy, kterou je nejlepší provést v celkové anestezii, se řez provede podél předního okraje sternokleidomastoidního svalu, podél jeho horní třetiny, počínaje v úrovni úhlu dolní čelisti. Preparuje se kůže a povrchová fascie krku. Mírně pod úhlem dolní čelisti se nachází oblast, kde šlacha digastrického svalu proniká vlákny stylohyoidního svalu. Nad těmito vlákny se tupým nástrojem, nebo ještě lépe ukazováčkem, prochází ve směru pomyslné linie vedoucí od úhlu dolní čelisti ke špičce nosu. Oddělí se tkáně perifaryngeálního prostoru, přičemž se vyšetřuje oblast odpovídající poloze patrových mandlí, oblast styloidního výběžku a stylohyoidního svalu. V závislosti na povaze zánětu se v perifaryngeálním prostoru nacházejí serózní, hnisavé, hnilobné nebo nekrotické změny. Někdy dochází k hnilobnému zánětu s tvorbou plynu a nepříjemným zápachem. Někdy je absces ohraničen granulační tkání.

Otvor abscesu by měl být široký (6-8 cm, někdy i více), a pokud je velký, otvor se provádí z různých stran (vytvářejí se protiotvory), aby se zajistila spolehlivá drenáž. Po otevření a vyprázdnění abscesu se jeho dutina promyje roztokem antibiotik a drénuje se gumovou rukavicí. V následujících dnech se obvazy provádějí dvakrát denně. V pooperačním období se předepisují masivní dávky antibiotik, často v kombinaci s metronidazolem. Předepisuje se parenterální detoxikační terapie, vitamíny atd.

Další správa

Léčba souběžných onemocnění (metabolické poruchy atd.).

Prevence parafaryngitidy

Parafaryngitidě lze předejít, pokud jsou akutní zánětlivá onemocnění hltanu a odontogenní onemocnění léčena včas a adekvátně stavu pacienta.

Předpověď

Při včasném otevření parafaryngeálního abscesu a použití aktivní antibakteriální terapie je prognóza ve většině případů příznivá. S rozvojem mediastinitidy se však prognóza zhoršuje. Přibližná doba invalidity po léčbě je 14-18 dní.

[ 13 ], [ 14 ]