Osteoartróza a osteoporóza

Studium vztahu mezi osteoporózou a revmatickými onemocněními kloubů má velký význam nejen u revmatologů, ale i mezi odborníky v jiných oborech medicíny. Spolu se zánětem a léčbou glukokortikosteroidy, které jsou nejuniverzálnějšími faktory vedoucími k rozvoji sekundární osteoporózy u revmatických onemocnění kloubů, existuje spousta dalších faktorů, které ovlivňují tvorbu osteopenického syndromu v této skupině pacientů - imobilizaci, průvodní patologii, zejména endokrinní, atd.

Existuje řada společných faktorů, které předurčují k rozvoji, osteoartritida a osteoporóza - ženské pohlaví, stáří, genetická predispozice (rodinná agregace kolagenového genu typu I atd.), nedostatek estrogenů a vitamín D atd. Osteoporóza je diagnostikována u každé 5. ženy ve věku 75 let a osteoartrózy To je zaznamenáno u 1 z 10 osob starších 50 let a každé druhé osoby nad 75 let. Obě nemoci hrají významnou roli v porušování veřejného zdraví, což vede k předčasnému postižení a ke snížení průměrné délky života.

Osteoporóza je systémové onemocnění kostry charakterizované snížením kostní hmoty, zhoršenou mikroarchitekturou kostí, vedoucí ke zvýšené křehkosti kostí a riziku zlomenin (Konference o osteoporóze, Kodaň, 1990).

Podle odborníků WHO se osteoporóza řadí na třetí místo po a kardiovaskulárních onemocněních (kardiologii) onemocnění kardiovaskulárního systému a diabetu a podle některých výzkumníků je nejčastějším a závažná onemocnění (endokrinologie) lidského kosterního metabolického onemocnění. Především je to způsobeno častým vývojem a závažností komplikací, mezi nimiž jsou nejvýznamnější patologické zlomeniny kostí, včetně kompresních zlomenin obratlovců, zlomenin distální části kostí předloktí, krčku stehenní kosti, atd. Tyto komplikace vedou k invaliditě a často předčasné smrti pacientů ze souběžných poruch kardiovaskulárního a respiračního systému. Například riziko zlomeniny krčku femuru u žen ve věku 50 let je 15,6% a je vyšší než riziko vzniku rakoviny prsu (9%). Současně je riziko úmrtí zhruba stejné (2,8%). Podle WHO má téměř 25% žen mladších 65 let vertebrální kompresní zlomeniny a 20% má zlomeniny předloktí. Navíc pacienti s osteoporózou zvyšují riziko netraumatických (spontánních) zlomenin páteře a radiální kosti (32 a 15,6%). V posledních desetiletích má problém osteoporózy zvláštní medicínsko-sociální význam vzhledem k významnému stárnutí populace vysoce rozvinutých zemí světa a odpovídajícímu nárůstu počtu žen v menopauze.

Problém osteoporózy je také významný na Ukrajině vzhledem k významnému stárnutí obyvatelstva - 13,2 milionu (25,6%) jsou lidé ve věku 55 let a starší, stejně jako vysoké procento lidí žijících v oblastech kontaminovaných radioaktivním zářením a nestabilní dietou. Výsledky studií provedených na Ústavu gerontologie Akademie lékařských věd Ukrajiny ukázaly, že od 30 do 80 let se minerální hustota kompaktní kostní tkáně (CTC) snižuje u žen o 27%, u mužů o 22% a houbovitých CTC o 33 a 25%.. To vede k významnému zvýšení rizika zlomenin a skutečnému zvýšení jejich počtu. Vzhledem k údajům o epidemiologických a demografických studiích na Ukrajině lze předpokládat, že 4,4 milionu žen a 235 tisíc mužů má riziko zlomenin; pouze 4,7 milionu, neboli 10,7% celkové populace.

V zahraničí se problém osteoporózy aktivně rozvíjel od šedesátých let. A patří k nejdražším zdravotnickým programům: léčba pacientů s osteoporózou a její komplikace je dlouhý proces, ne vždy efektivní a vyžaduje značné materiální náklady. Pokud by v roce 1994 dosáhlo financování takového programu ve Spojených státech 10 miliard dolarů, pak by v roce 2020 podle odborníků mohlo dojít k nárůstu jeho nákladů na 62 miliard, a proto je potřeba prevence a léčby osteoporózy a jejích komplikací bezpochyby a úspěch by byl prevence závisí na načasování diagnózy osteoporózy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Poruchy v systému přestavby kostí jako příčiny osteoporózy

Z hlediska moderní osteologie se studuje jako orgán pohybového aparátu, jehož tvar a struktura je určena funkcemi, pro které je makroskopická a mikroskopická struktura přizpůsobena. Kost obsahuje kortikální (kompaktní) a hubovitou substanci (v kostře 80 resp. 20% hmoty), jejíž obsah závisí na tvaru kostí. Kostní tkáň je mobilní rezerva minerálních solí a v metabolismu kostní tkáně je podíl kompaktní hmoty asi 20% a hubovitý - asi 80%.

Prvky kostních buněk podílející se na konstantní výměně minerálních a organických složek mezi kostní matricí a tkáňovou tekutinou s pericelulární resorpcí kostní substance jako základní složkou takové výměny jsou osteoblasty (tvoří kosti), osteoklasty (zničení kosti) a osteocyty.

Během života člověka dochází k neustálé obnově kosti, která spočívá v resorpci jednotlivých částí kostry s téměř současnou tvorbou nové kostní tkáně (remodelace). Každý rok se přestaví 2 až 10% hmoty kostry a tato vnitřní restrukturalizace je místní a nemění geometrii ani velikost kostí. Je charakteristický pro dospělý organismus, zatímco rostoucí kost se vyznačuje morfogenezí - zvětšením délky a šířky.

Přestavba se vyskytuje v diskrétně lokalizovaných částech kosti - tzv. Remodelačních jednotkách, jejichž počet současně dosahuje 1 milionu, resorpce 100 mikrometrů kosti trvá přibližně 30 dní, náhrada této kostní hmoty za novou kost se projeví do 90 dnů, tzn. Kompletní remodelační cyklus je 120 dnů. Na úrovni tkání jsou metabolické procesy ve skeletu určeny celkovým počtem aktivních jednotek remodelace (obvykle přibližně 1 milion) a rovnováhy remodelace - poměrem množství resorbované a nově vytvořené kosti v každé jednotce. Proces remodelace kostí je mnohem aktivnější v trabekulárních kostech než v kortikálním stavu.

U prakticky zdravých mladých lidí zůstává rychlost remodelace kosti z hlediska remodelace konstantní: množství kostní tkáně resorbované osteoklasty prakticky odpovídá počtu tvořenému osteoblasty. Porucha remodelace ve směru převahy procesů resorpce v průběhu tvorby kostí vede ke snížení hmotnosti a narušení struktury kostní tkáně. Involutivní osteoporóza je charakterizována sníženou tvorbou kostí, zatímco u řady onemocnění, která způsobují sekundární osteopenii, je pozorována zvýšená kostní resorpce.

Osteoporóza je tedy považována za důsledek zhoršených procesů remodelace kostí a obvykle se vyskytuje nejprve v metabolicky aktivnější trabekulární tkáni, kde se počet a tloušťka destiček a dutin mezi nimi snižuje v důsledku perforace trabekuly. Tyto změny jsou způsobeny nerovnováhou mezi hloubkou resorbovaných dutin a tloušťkou nově vytvořených desek.

Proces remodelace kostí je řízen řadou systémových a lokálních faktorů, z nichž všechny společně tvoří systém interakce, který je opakovaně duplikován na různých úrovních. Faktory systémového působení ovlivňují uvolňování a aktivaci faktorů lokálního působení, které zase mají autokorporální nebo parazoskopický účinek na kostní tkáň.

Faktory ovlivňující remodelaci kostí

Systémové faktory	Místní faktory
1. Hormony: Paratyroidní hormon (PTH) Kalcitonin Hormony štítné žlázy Estrogen Androgeny Glukokortikosteroidy (GCS) Růstový hormon (růstový hormon?) 2. Další faktory: Vitamin D ???	Interleukiny TNF (-alfa, -beta) TFR (-alfa, -beta) IFR Faktory růstu krevních destiček FRF A2-Microglobulin CSF makrofágy Granulocytové makrofágy CSF S parathyroidním hormonem Peptidy U-interferon Prostaglandiny Proteiny kostní morfogeneze Vazoaktivní intestinální peptid Peptid zprostředkovaný kalcitoninovým genem Velký kostní protein Další faktory?

[6], [7], [8], [9], [10]

Nutriční příčiny osteoporózy

Existuje mnoho nutričních faktorů, které způsobují osteoporózu. Nejdůležitější z nich dáváme.

Některé nutriční faktory způsobující zvýšené riziko osteoporózy:

• Různé poruchy stravování
• Nedostatečný příjem vápníku s jídlem
• Nedostatečný příjem vitamínu D
• Dieta s vysokým obsahem bílkovin nebo fosfátů
• Kofein
• Dieta s vysokým obsahem sodíku
• Alkohol
• Nízký příjem fluoridů
• kurděje
• Nedostatek vitaminu B ₆, B ₂, K
• Nedostatek stopových prvků (bor, zinek atd.).

[11], [12], [13], [14]

Poruchy homeostázy vápníku nebo jeho nedostatek

Většina vědců nyní uznává, že osteoporóza je onemocnění závislé na vápníku. Z 1-1,7 kg vápníku obsaženého v těle dospělého je 99% součástí kostry a 1% cirkuluje v extracelulární tekutině. Denní požadavek na elementární vápník je nejméně 1100–1500 mg, což je nezbytné pro normální fungování orgánů a systémů podílejících se na metabolismu kostních minerálů: trávicího traktu, jater, ledvin, krevního séra a intersticiální tkáně.

Nedostatek vápníku se vyskytuje v důsledku jeho nutričního deficitu, zhoršené intestinální absorpce nebo zvýšené sekrece. Důležitými faktory jsou snížená absorpce vápníku, nízké koncentrace kalcitriolu a jeho rezistence vůči cílové tkáni. Výsledkem je zvýšení kostní resorpce, aby se vyrovnala rovnováha vápníku. Rozdíly v příjmu vápníku v různých oblastech světa však nemohou vysvětlit rozdíl v riziku zlomenin mezi populacemi. Fraktury femuru jsou tedy velmi časté v zemích s vysokým příjmem vápníku, například ve skandinávských zemích a Nizozemsku, a naopak, jejich počet je nižší v zemích s nízkým příjmem vápníku. Tato skutečnost potvrzuje komplexní patogenezi osteoporózy, jejíž součástí je mechanismus závislý na vápníku. Zrychlená ztráta kostní hmoty je možná způsobena zvýšenou citlivostí kostní tkáně na PTH a v některých případech díky snížené citlivosti renální a-hydroxylázy na ni. V důsledku zrychlené remodelace kostí se kosterní rovnováha stává negativní; Kromě toho, z důvodu nedostatečné tvorby 1,25- (OH) ₂ D ₃ sníženou absorpci vápníku ve střevě.

Změny v citlivosti cílových orgánů na PTH mohou být způsobeny nedostatkem estrogenů, zejména v období po menopauze.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Věkové aspekty osteoartrózy

V současné době většina výzkumníků poukazuje na význam kostní hmoty stanovené během aktivní tvorby kostry a dosažení tzv. Vrcholu kostní hmoty - PCM (v zahraniční literatuře - vrchol kostní hmoty). Analýza strukturního a funkčního stavu kostní tkáně u dětí a dospívajících na Ukrajině, provedená na základě ultrazvukové denzitometrie a OFA, ukázala, že hlavní nárůst kostní hmoty se vyskytuje u dětí obou pohlaví ve věku od 10 do 14 let. PCM, který je závislý na mnoha faktorech, je důležitým determinantem strukturního a funkčního stavu kosterního systému u osob starších věkových skupin, vývoje invazivní osteoporózy (postmenopauzální a senilní) a jejích komplikací. Podle PI Meunier et al., (1997), malá počáteční kostní hmota způsobuje osteoporózu v 57% případů. Tato teorie je podpořena vzácnějším výskytem osteoporózy v populacích s velkou kostní hmotou, například u zástupců negroidní rasy.

V zahraničí bylo studium více než 20 let provedeno studium ukazatelů saturace minerálů a minerální hustoty CTC u jedinců různých věkových skupin za účelem stanovení vzorců tvorby a resorpce kostní tkáně. Na Ukrajině jsou tyto studie prováděny na Institutu gerontologie, Akademie lékařských věd Ukrajiny, Ukrajinském revmatologickém centru (URC), Ústavu spinální a společné patologie, Akademie lékařských věd Ukrajiny. Data získaná pomocí jednofotonové absorptiometrie (OFA) na základě URC a Ústavu spinální a kloubní patologie, Akademie lékařských věd Ukrajiny (Charkov).

V současné době dostupné literární údaje o vztahu mezi osteoporózou a osteoartritidou jsou protichůdné. Podle některých výzkumníků jsou osteoporóza a osteoartritida vzácné u stejných pacientů.

Primární osteoartróza a osteoporóza: podobnosti a rozdíly (podle Nasonova EL, 2000)

Znamení	Osteoporóza	Osteoartróza
Definice	Metabolické kostní onemocnění	Metabolické (degenerativní) onemocnění chrupavky
Hlavní patogenetický mechanismus	Porucha remodelace (rovnováha osteoklastem zprostředkované resorpce a osteoblastem zprostředkované tvorby) kostní tkáně \ t	Porušení anabolismu a katabolismu (rovnováha mezi chondrocyto-zprostředkovanou syntézou a degradací) tkáně chrupavky
Paule	Žena	Žena
Populační frekvence	Asi 30% (> 50 let)	Asi 10-30% (> 65 let)
Komplikace	Zlomeniny	Dysfunkce kloubů
Dopad na délku života	++ (zlomeniny krčku femuru); zvýšené riziko infarktu myokardu a mrtvice	+ (pokles o 8-10 let u žen, ale ne u mužů, protože se zvyšuje počet postižených kloubů); onemocnění plic a trávicího traktu
IGC	Sníženo	Zvýšené nebo normální
BM resorpce kosti (hody, D-hody)	Zvýšený	Zvýšený
Riziko zlomenin kosterních kostí	Zvýšený	?

Poznámka Pir - pyridinolin, D - Pir - deoxypyridinolin.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Hormonální mechanismy osteoporózy

Většina výzkumníků rozpozná úlohu hormonů v kontrole metabolismu a homeostázy kostní tkáně. Je známo, že anabolické hormony (estrogeny, androgeny) stimulují tvorbu kostí a anti-anabolické hormony (například GCS) zvyšují kostní resorpci. Podle některých výzkumníků se hormony jako PTH, kalcitonin a vitamín D více podílejí na regulaci homeostázy vápníku než přímo ovlivňují funkční aktivitu osteoblastů a osteoklastů.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Vliv estrogenu na kostní tkáň

• Podporují absorpci vápníku ve střevech, zvyšují citlivost na vitamin D;
• stimulovat buněčnou a humorální imunitu;
• mají antiresorpční účinek (ovlivňují procesy aktivace osteoklastů);
• stimulovat endochondriální osifikaci tkáně chrupavky, působící přímo na receptory chondrocytů;
• stimulovat sekreci osteoblastů supresory osteoklastů;
• snížení aktivity PTH a citlivosti kostních buněk na ni;
• stimulovat syntézu a sekreci kalcitoninu;
• modulují aktivitu a syntézu cytokinů (zejména IL-6), stimulují syntézu IGF a TGF-beta.

Detekce specifických receptorů s vysokou afinitou na buňkách podobných osteoblastům ukazuje přímý účinek estrogenů na kostru. Sekrece osteoblastů růstových faktorů a regulace estrogenové produkce IL-6 a kalcitoninu ukazují na možnost parakrinních účinků estrogenu na kostní tkáň.

Důležité jsou také zprostředkované účinky estrogenů, zejména jejich účinek na hemostázu. Je tedy známo, že vysoké dávky těchto léčiv snižují aktivitu antitrombinu III a nízké dávky (zejména transdermálních forem) urychlují spuštění fibrinolytického systému přibližně 8krát. To je důležité v řadě RZS, kdy hemostázový systém je náchylný k jugiperkoagulaci. Navíc estrogen snižuje riziko koronárních srdečních onemocnění a riziko recidivy infarktu myokardu (50-80%), menopauzálních poruch (90-95% žen), zlepšení stavu svalového tonusu, kůže, snížení pravděpodobnosti hyperplastických procesů v děloze a mléčných žlázách, urogenitální poruchy atd.

Fakta o účinku estrogenu na kostní tkáň

• Významnější úbytek kostní hmoty u postmenopauzálních žen.
• Produkce anabolických steroidů u žen po menopauze je snížena o 80% (u mužů o 50%), zatímco produkce kortikosteroidů je pouze 10%.
• U pacientů s presenilní osteoporózou jsou ženy 6-7krát více než muži.
• Ženy s časnou (včetně uměle vyvolané) menopauzy ztrácejí kostní hmotu rychleji než ženy stejného věku s fyziologickou menopauzou.
• Osteoporóza nebo hypostóza jsou často výrazné známky hypogonadismu.
• Estrogenová substituční terapie v průběhu posledních 10 let vedla ke snížení postmenopauzální ztráty CTC a v důsledku toho ke snížení počtu zlomenin.

Vzhledem k tomu, že nedostatek estrogenů vede k lokální nerovnováze v jednotkách remodelace, metabolické změny, které zvyšují rychlost přestavby kostí, v budoucnu urychlí úbytek kostní hmoty.

Vzhledem k tomu, že jedním z hlavních patogenetických mechanismů pro rozvoj primární osteoporózy je nedostatek estrogenů, patří hormonální substituční léčba HRT k nejúčinnějším metodám prevence a léčby onemocnění.

Na počátku 20. Let zjistili R. Cecil a V. Archer (1926), že v prvních 2 letech po menopauze se v 25% případů u žen projevují příznaky degenerativní artritidy. Později bylo zjištěno, že pokud je až 50 let zaznamenána osteoartróza (jako je osteoporóza) u mužů a žen s přibližně stejnou frekvencí, pak se po 50 letech incidence osteoartrózy (tzv. Menopauzální artritidy) dramaticky zvyšuje u žen, ale ne u mužů. Navíc podle nejnovějších údajů HRT pomáhá snižovat výskyt koxartrózy a gonartrózy a dlouhodobá HRT ovlivňuje progresi degenerativních změn v kloubech ve větším rozsahu než krátkodobý průběh HRT. Všechny výše uvedené skutečnosti ukazují, že nedostatek estrogenů hraje důležitou roli ve vývoji nejen osteoporózy, ale také osteoartritidy, HRT má příznivý vliv na progresi obou onemocnění.

Hormony, které mají pozitivní vliv na kostní tkáň, zahrnují androgeny, zejména u žen bezprostředně po menopauze, kdy dochází k prudkému poklesu (v průměru o 80%) v produkci anabolických steroidů (u mužů stejných věkových skupin v průměru o 50%). Zvyšují minerální hmotnost kosti, působí přímo na receptory kostních buněk a stimulují biosyntézu proteinů v osteoblastech, podporují začleňování vápníku, fosforu. Podobný účinek na kostní tkáň a progestogeny. Vzhledem k tomu, že kostní tkáň obsahuje receptory pouze pro estradiol, je účinek gestagenu na kostní tkáň silnější než estrogeny.

Důležitou vlastností výše uvedených hormonů je jejich účinek na kortikosteroidní receptory v kostní tkáni, která soutěží s exogenními kortikosteroidy (viz níže). Také stimulují syntézu proteinů v osteoblastech a intramembránové osifikaci.

[35], [36], [37], [38]

Vliv glukokortikosteroidů na stav kostní tkáně

GCS, který je v současné době nejsilnějším z dostupných protizánětlivých léků, byl používán k léčbě širokého spektra onemocnění již více než 40 let. U osteoartrózy se jedná především o lokální (intraartikulární nebo periartikulární) použití těchto hormonů. Člověk by však neměl snižovat systémový účinek GCS na organismus, který se projevuje i v případě, že se používá lokálně a v některých případech je poměrně výrazný.

Kostra, která je cílovým orgánem pro GCS, je nejčastěji postižena. Klinicky se metabolismus vápníku indukovaný GCS projevuje osteopenií, OP, aseptickou nekrózou kostí, hyperparatyreózou, myopatií, kalcifikací tkání a dalšími poruchami.

Oddělení procesů tvorby a resorpce kostí způsobuje, že GCS způsobuje rychlou ztrátu kostní hmoty, přímo inhibuje tvorbu kostí a tím snižuje syntézu hlavních složek matrice, včetně kolagenu a proteoglykanů. Poruchy homeostázy vápníku a fosforu patří mezi nejčastější důsledky léčby GCS. Posledně uvedená porucha metabolismu vápníku a fosforu je spojena jak s přímým účinkem léčiv na tkáně a orgány, tak s poruchou funkcí hormonů regulujících vápník. Vedoucím prvkem tohoto patologického procesu je potlačení absorpce vápníku a fosforu ve střevě, spojené se zhoršeným metabolismem nebo fyziologickým působením vitaminu D. Snížení absorpce vápníku ve střevě v důsledku inhibice syntézy vápníku vázajícího proteinu zodpovědného za aktivní transport vápníku do střevní stěny vede ke zvýšení exkrece vápníku v moči, negativní rovnováhy vápníku a zvýšené kostní resorpce.

Sekundární deficit vápníku přispívá k rozvoji hyperparatyreózy, která zhoršuje demineralizaci skeletu a vede ke změnám v organické matrici KTK a ke zvýšení úbytku vápníku a fosforu v moči. Navíc GCS snižuje sekreci pohlavních hormonů inhibicí sekrece hypofyzárního gonadotropinu, jakož i přímými negativními účinky na produkci estrogenu a testosteronu.

Podle S. Benvenuti, ML Brandi (1999), vliv GCS na procesy diferenciace buněk kostní tkáně závisí na použitých dávkách, typu GCS, délce užívání léčiva (expozice), specificitě. Bylo tedy prokázáno, že po intraartikulárním podání GCS bylo pozorováno snížení hladiny pyridinolinu a deoxypyridinolinu.

[39], [40], [41], [42]

Metabolismus vitaminu D

Metabolity vitaminu D se specificky vážou na receptory s vysokou afinitou na receptorových místech a objevují se v buněčných jádrech tkání a cílových orgánech (kosti, střevo, žlázy s vnitřní sekrecí, atd.). Pokusy in vivo ukázaly, že l, 25- (OH) ₂ D a 25- (OH) D se váží na izolované kostních buněk a kostní homogenátů. Studie s použitím radioaktivně značeného vitaminu D ukázaly, že tento je lokalizován v osteoblastech, osteocytech a chondrocytech. Vitamin D indukuje jak mineralizaci, tak kostní resorpci, proto je v současné době svým účinkem na kost považován za steroidní hormon systémového účinku. Kromě toho byl prokázán vliv vitamínu D na syntézu kolagenu a proteoglykanů, což vede k jeho dalšímu účinku na proces tvorby kostí. Mechanismus účinku vitamínu D je také spojen se zvýšeným transportem vápníku a fosforu ve střevě, reabsorpcí vápníku v ledvinách, takže hypovitaminóza D je doprovázena významnou demineralizací kostní tkáně. Současně se v bioptických vzorcích nacházejí široké vrstvy osteoidů v důsledku nedostatečné kalcifikace. Chronický nedostatek vitamínu D vede k osteomalacii, která může komplikovat osteoporózu. Progresivní hypomineralizace kosti zhoršuje biomechanické vlastnosti kosti a zvyšuje riziko zlomenin. Nadbytek vitamínu D vede ke zvýšené resorpci kostí. Je známo, že otrava vitamínem D je doprovázena hyperkalcémií, hyperfosfatemií, hyperkalciurií a hyperfosfatií.

Vitamin D působí na kostní resorpci ve spojení s PTH, a při pokusech na zvířatech a klinických pozorování odhalila existenci vzájemné souvislosti mezi nimi 1,25- (OH) ₂ D ₃ sekrece kontroly a syntézu PTH (stimul ke zvýšení jeho vylučování slouží ke snížení hladiny vápníku v krvi) a PTH je hlavním hormonálním faktorem regulujícím syntézu renální I-a-hydroxylázy. Tato interakce může vysvětlit výskyt sekundární hyperparatyreózy v přítomnosti nedostatku vitamínu D. \ t

Syntéza a metabolismus vitamínu D v těle podléhá involučním účinkům díky následujícím faktorům:

• Nedostatek estrogenu (v důsledku nižší hladiny kalcitoninu má schopnost nepřímo stimulovat tvorbu 1,25 (OH), D ₃, stejně jako úroveň aktivity 1-a-hydroxylázy v ledvinách).
• Snížení s věkem schopnosti kůže tvořit vitamin D (ve věku 70 let - více než dvakrát).
• Invazivní změny v ledvinách (nefroskleróza) vedou ke snížení aktivity enzymových systémů podílejících se na metabolismu vitaminu D.
• Snížení počtu receptorů pro kalcitriol ve střevě s věkem.

Snížení tvorby kalcitriolu na základě zpětné vazby vede ke zvýšení syntézy PTH. Na druhé straně, přebytek těchto látek zvyšuje kostní resorpci a vede k jejímu zředění.

Nedostatek vitaminu D je tedy jedním z hlavních faktorů ve vývoji téměř všech forem osteoporózy.

V posledních letech existuje důkaz, že vitamin D se podílí na metabolismu nejen kosti, ale chrupavky. Stimuluje syntézu proteoglykanových chondrocytů, moduluje aktivitu metaloproteináz zapojených do destrukce chrupavky. Například snížení hladin 24,25- a 1,25-vitaminu D je spojeno se zvýšením aktivity metaloproteináz a normální hladina snižuje aktivitu těchto enzymů in vitro. Snížení hladiny vitamínu D tak může zvýšit produkci destruktivních enzymů a snížit syntézu matricových proteoglykanů, což zase vede ke ztrátě tkáně chrupavky. Mělo by být také zdůrazněno, že v rané fázi osteoartritidy mohou být metabolické poruchy závislé na vitamínu D doprovázeny remodelací a zahuštěním subchondrální kostní tkáně. To způsobuje snížení odpisové kapacity subchondrální kosti a zrychlení degenerativních změn v chrupavce.

V nedávných studiích bylo prokázáno, že u pacientů s gonartrózou je pokles příjmu vitaminu D s jídlem a nízká hladina sérového vitaminu D v krvi spojena s trojnásobným zvýšením rizika progrese radiologických změn v kolenních kloubech, trojnásobným zvýšením rizika tvorby PF a 2. - mnohonásobná ztráta tkáně chrupavky (podle zúžení mezikloubní mezery). Starší ženy s nízkou hladinou 25-vitaminu D v séru mají 3-násobný nárůst výskytu koxartrózy (soudě podle zúžení mezikloubního prostoru, ale nikoli tvorby OP) ve srovnání s ženami s normálními hladinami vitaminu D. Bylo navrženo, že úbytek kostní hmoty a degenerativní změny v páteři jsou patogeneticky provázané procesy, které mají obecný sklon k progresi s věkem. Předpokládá se, že nedostatek vápníku a vitamínu D vede ke zvýšení syntézy PTH, což zase vede k nadměrnému ukládání vápníku v kloubní chrupavce.

Doporučení americké akademie věd o míře adekvátního příjmu vitamínu D v různých věkových skupinách, potřebě zvýšit denní příjem vitamínu D na 400 IU (u mužů) a 600 IU (u žen) ve věkových skupinách 51 let - 70 let a starších jsou důležité pro prevenci nejen osteoporózy, ale také osteoartrózy.

Doporučení pro příjem vitamínu D (Holick MF, 1998)

Věk	Doporučení ME z roku 1997 (mcg / den)	Maximální dávka ME (µg / den)
0-6 měsíců	200 (5)	1000 (25)
6-12 měsíců	200 (5)	1000 (25)
1 rok-18 let	200 (5)	2000 (50)
19 let - 50 let	200 (5)	2000 (50)
51 let - 70 let	400 (10)	2000 (50)
> 71 let	600 (15)	2000 (50)
Těhotenství	200 (5)	2000 (50)
Kojení	200 (5)	2000 (50)

V klinické praxi se používají převážně syntetické deriváty vitamínu D - kalcitriol a alfakalcidol, které se na ukrajinském trhu objevily a které jsou v této skupině považovány za nejslibnější léčivo (dobře tolerované pacienty, případy hyperkalcémie a hyperkalciurie jsou vzácné).

Kalcitriol se váže přímo na receptory střeva na vitamín D, proto má více lokální účinek, přispívá k absorpci vápníku ve střevě a významně neovlivňuje syntézu PTH.

Alfakalpidol, na rozdíl od kalcitriolu, nejprve podrobí transformaci v játrech za vzniku aktivní metabolit 1,25 (OH) _2, D, takže jeho vliv na syntézu PTH a vstřebávání vápníku srovnatelné, což ukazuje, že jeho další fyziologické působení. Denní dávky léčiva jsou 0,25-0,5 μg pro prevenci osteoporózy vyvolané GCS a 0,75-1 μg pro spolehlivě stanovenou osteoporózu.

Kalcium-D3 Nycomed, účinná kombinovaná látka, obsahuje v jedné tabletě 500 mg elementárního vápníku a 200 IU vitamínu D. Užívání 1 nebo 2 tablet tohoto léku (v závislosti na stravovacích zvyklostech, věku a úrovni fyzické aktivity) plně pokrývá doporučené denní požadavky na tyto léky. A naprosto bezpečné, a to i při dlouhodobém používání.

Imunologické aspekty osteoartrózy

V současné době je zásadní úloha mediátorů imunitního systému (cytokiny a růstové faktory) v místní regulaci remodelace CTC. Předpokládá se, že poruchy v systému imunitních mediátorů hrají důležitou roli v patogenezi sekundární osteoporózy na pozadí OCR.

Osteoblasty, které mají podobné morfologické vlastnosti s některými liniemi stromálních buněk kostní dřeně, jsou schopny syntetizovat cytokiny (CSF, interleukiny). Posledně uvedená zahrnuje účast osteoblastů jak v procesu remodelace kostní tkáně, tak v myelopoéze. Protože osteoklasty pocházejí z jednotek tvořících kolonie hematopoetických granulocytů a makrofágů (CFU), které jsou prekurzory monocytů / makrofágů, jsou rané stadia hematopoézy a osteoklastogeneze regulovány podobným způsobem. Cytokiny se podílejí na vývoji osteoklastů, které současně hrají hlavní roli v regulaci lokálních a systémových zánětlivých reakcí u různých lidských onemocnění - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, plné jméno, faktory stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (GM -KSF). Důležitá je také skutečnost, že působení cytokinů s osteoklastogenními (IL-6 a IL-11) a osteoblastogenními (LIF) vlastnostmi je zprostředkováno podobnými molekulárními mechanismy, jmenovitě modulací glykoproteinu 130 (GP-130), který se podílí na přenosu cytokinem zprostředkovaného aktivačního signálu. Cílové buňky. Je pozoruhodné, že estrogeny potlačují a 1,25 (OH) ₂ D ₃ a PTH zvyšují expresi GP-130 v buňkách kostní dřeně. Změny hladin hormonů (včetně pozadí reakce akutní fáze spojené s autoimunitním zánětem v OCR) mohou tedy ovlivnit citlivost prekurzorů osteoklastů a osteoblastů na účinky cytokinů účastnících se remodelace kostí.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],