Klipování aneuryzmatu

Patologické rozšíření arteriálních cév, nazývané aneurysma, je velmi nebezpečné a život ohrožující onemocnění. Včasné prevenci rozvoje nepříznivých komplikací lze předejít pomocí operačního zákroku, přičemž nejčastější je klipsování aneurysma. Jedná se o složitý zákrok: pokud se provádí na mozkových tepnách, vyžaduje trepanaci lebky. Operace je obvykle akutní, je předepsána při vysokém riziku ruptury patologického rozšíření. [ 1 ]

Indikace postupu

Cévní aneurysmata jsou patologické změny v cévách, u kterých dochází k lokálnímu rozšíření a vyboulení, což hrozí dalším prasknutím stěn a vnitřním krvácením. V oblasti deformace se tvoří aneurysmatická dutina. Ohrožení života pacienta se stává příliš vysokým a v takové situaci jsou nutná radikální léčebná opatření, zejména chirurgický zákrok v podobě klipace aneurysmatu. [ 2 ]

Rozhodnutí o provedení operace činí ošetřující lékař. Hlavní indikace k zákroku jsou:

• Dilatace aneurysmatu o 7 mm nebo více;
• Dědičná predispozice k prasknutí aneuryzmatu (u příbuzných se vyskytly případy takové komplikace).

Příprava

Co zahrnuje příprava na chirurgické ořezání aneurysmatu? Lékař může předepsat následující předoperační testy:

• Obecné klinické testy krve a moči;
• Biochemie krve;
• Rentgenové snímky, kardiografie;
• Konzultace s terapeutem a neurologem, anesteziologem;
• Magnetická rezonanční angiografie;
• CT vyšetření (zejména důležité pro detekci vápníku a trombózy);
• Digitální subtraktivní angiografie.

V přípravné fázi před klipsováním je nezbytné korigovat diabetes mellitus, uvést ho do stavu kompenzace, stabilizovat krevní tlak, léčit nebo předcházet exacerbacím chronických onemocnění. [ 3 ]

V předvečer operace se pacientovi nedoporučuje jíst ani pít tekutiny.

Technika klipování aneuryzmatu

Klipování mozkových aneuryzmat označuje přímé zákroky zahrnující použití celkové anestezie. Řez se provádí v oblasti lokalizace patologického výdutě a lebeční trepanace se provádí při postižení mozkové cévy. V tomto případě hovoříme o kostněplastické trepanaci, kdy je řez proveden s možností následného návratu všech kostních elementů na jejich původní místo. Ukazuje se, že po klipování aneuryzmatu je celistvost lebky plně obnovena. [ 4 ], [ 5 ]

Obecně platí, že postup ořezávání zahrnuje následující manipulace:

• Provedení řezu tkáně nebo otevření lebky za účelem získání přístupu k arteriální cévě postižené aneuryzmatem;
• Elevace mozkové zóny obnažené po trepanaci, následovaná elevací patologicky změněné cévy na povrch;
• Aplikace speciálního klipu na patologicky změněnou oblast, odříznutí stávajícího aneuryzmatu;
• Disekce aneurysmatu;
• Aby se odstranila rozlitá krev.

Taková operace je účinnou metodou léčby abnormálně vyklenuté tepny, ale nemůže zabránit vzniku nového aneurysmatu, což by mělo být zváženo u pacientů s více aneurysmaty nebo s náchylností k nim. [ 6 ]

Kontraindikace k postupu

Kontraindikace mohou být relativní nebo absolutní a vždy se posuzuje riziko komplikací, včetně možnosti ruptury změněné tepny. [ 7 ]

Mezi nejčastější kontraindikace pro provedení klipování aneurysmatu patří:

• Dekompenzované stavy;
• Poruchy systému srážení krve;
• Akutní sepse;
• Pozdní stádia diabetu mellitus;
• Akutní infekční a zánětlivé procesy;
• Těžké bronchiální astma, respirační selhání;
• Akutní období (relapsy) chronických patologií.

Lékař může odmítnout klipaci, pokud je aneurysma lokalizováno příliš hluboko.

Důsledky po postupu

Vývoj nežádoucích účinků po ořezání aneurysmatu je relativně vzácný a zcela neodpovídá důsledkům, které mohou nastat při prasknutí patologicky rozšířeného arteriálního místa. Podle statistik nepřesahuje četnost různých druhů poruch po operaci 10 %. Ve většině případů se jedná o poruchy řeči, zhoršení paměti a pozornosti, bolesti hlavy, rozvoj tkáňové ischemie a v komplikovaných případech o plicní edém a smrt pacienta.

Navzdory existujícím hrozbám se nedoporučuje odmítat provedení klipování z indikací, protože operace je předepsána pouze tehdy, pokud existuje reálné riziko ruptury postižené cévy. Je důležité se předem ujistit o výběru kvalifikovaných specialistů se zkušenostmi s takovými zákroky. [ 8 ]

Pokud se vyvine komplikace ve formě předoperační ruptury nebo intraoperačního krvácení, mohou nastat následující následky:

• Paréza, parestézie končetin;
• Funkční poruchy řečového a zrakového aparátu;
• Intravaskulární trombóza;
• Psychopatologie, vývoj epilepsie.

Komplikace po postupu

Aby se pacient po ořezání aneuryzmatu mohl vrátit ke svému obvyklému životnímu stylu, hraje důležitou roli optimistický přístup, emocionální a duševní klid. V prvních dnech po operaci může pacient pociťovat zvýšenou únavu a celkovou slabost. Pro minimalizaci těchto projevů se doporučuje v prvních dnech dodržovat klid na lůžku.

Období rekonvalescence zahrnuje specialisty, jako jsou chirurgové, psychologové, fyzioterapeuti, rehabilitační terapeuti a instruktoři fyzioterapie. Pacienti budou čelit následujícím úkolům:

• Přizpůsobit se možným pooperačním následkům;
• Pro obnovení ztracené funkce.

Po ošetření mozkového aneuryzmatu se často objevují bolesti hlavy, prodloužené migrény nebo křeče způsobené traumatem měkkých tkání během operace. Pacient může pociťovat tísnivý pocit v spáncích, pálení a tíhu v hlavě, bolestivou pulzaci. Během léčby obvykle taková bolest ustoupí asi na dva měsíce. V některých případech symptomatologie přetrvává déle: takovým pacientům se doporučuje kontrolní CT vyšetření. Povinná diagnóza je předepsána pacientům, kteří mají náhlé bolesti hlavy na pozadí normálního zdravotního stavu - například na pozadí zvýšeného krevního tlaku, fyzické aktivity, ohýbání nebo nošení těžkých břemen.

Lékař rozhoduje o tom, jak léčit bolest hlavy po ořezání: v počáteční fázi se nejčastěji předepisují opioidní analgetika nebo nesteroidní protizánětlivé léky. Často je lékem volby Naproxen, což je tableta derivátu kyseliny propionové, která eliminuje bolest a horečku do půl hodiny po užití.

Teplota po ořezání aneurysmatu může stoupnout přibližně na 37–37,2 °C. Tato situace je považována za normální a je dána zvláštnostmi průběhu procesu v ráně. Během 2–3 dnů by se teploty měly stabilizovat.

Tlak po ořezání mozkového aneurysmatu může po určitou dobu kolísat, což je spojeno s regionálními poruchami krevního oběhu a reakcí sympatických a parasympatických jader mozkového kmene. [ 9 ]

Péče o proceduru

Rehabilitační program je sestavován individuálně pro každého pacienta.

Rekonvalescence po klipaci aneuryzmatu mozkových cév je rychlejší a kvalitnější, pokud jsou splněny tyto podmínky:

• Nutriční korekce;
• Normalizace fyzické aktivity, revize zátěže;
• Pravidelné sledování u neurologa;
• Úplné odstranění špatných návyků;
• Systematická magnetická rezonanční angiografie a počítačová tomografie po dobu prvních dvou let po zákroku (každých šest měsíců).

Možnost a nutnost přidělení skupin postižení pacientovi po klipování aneurysmatu se posuzuje individuálně, v závislosti na stupni následků, typu a lokalizaci patologického ložiska. Důležitá je také přítomnost dalších patologií - zejména diabetes mellitus nebo epilepsie.

Život po ořezání mozkových aneuryzmat se u 40 % operovaných pacientů téměř kompletně vrátí do plného cyklu. Zbývajícím pacientům se doporučuje zmírnění pracovních podmínek a přechod na šetrný režim. Hlavním kritériem pro adekvátní pooperační rekonvalescenci je systematický lékařský dohled a pravidelná diagnostická preventivní opatření. Kontrolní počítačová tomografie po ořezání aneuryzmatu se obvykle plánuje 6 měsíců po zákroku. [ 10 ]

Porod po ořezání aneurysmatu

Nejnebezpečnější hrozbou pro pacientky je ruptura patologicky změněné cévy. A během těhotenství se pravděpodobnost vzniku takové komplikace mnohonásobně zvyšuje, protože hormonální a další změny, ke kterým dochází v těle budoucí matky, ovlivňují cévní síť. Zvyšuje se objem cirkulující krve, zvyšuje se tlak, což může vyvolat růst a rupturu aneurysmatu.

Další důležitý a nebezpečný bod: žena může zjistit, že má aneurysma, až během těhotenství, kdy neexistuje možnost chirurgického zákroku. Takové pacientky musí být sledovány cévním chirurgem až do narození dítěte (taková situace je absolutní indikací k císařskému řezu). [ 11 ]

Pokud těhotná žena již podstoupila ořezávání, pak za předpokladu adekvátní rehabilitace můžeme hovořit o naprosté bezpečnosti celého období nošení dítěte. Pokud byla terapeutická opatření provedena včas a v plném rozsahu, je recidiva patologie nepravděpodobná. Zároveň by měla být bezpodmínečně přítomna zvláštní kontrola ze strany specialistů. Ořezávání aneurysmatu je také indikací k císařskému řezu.