Organizace zjišťování pacientů s tuberkulózou

Identifikace pacientů s tuberkulózou je systematická, cíleně organizovaná a regulačními dokumenty podporovaná činnost zdravotnických zařízení, jejímž cílem je identifikovat osoby s podezřením na tuberkulózu a následně je vyšetřit k potvrzení nebo vyloučení této diagnózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Identifikace pacientů po léčbě

Jednou z prioritních oblastí v systému protituberkulózních opatření v moderních podmínkách je detekce tuberkulózy ve zdravotnických zařízeních různého profilu u osob vyhledávajících lékařskou péči. Detekci pacientů s tuberkulózou u osob vyhledávajících lékařskou péči v zařízeních všeobecné zdravotnické sítě provádějí zaměstnanci těchto zařízení.

Vyšetření podléhají následující pacienti:

• s příznaky zánětlivého bronchopulmonálního onemocnění (respirační příznaky):
  • přítomnost prodlouženého kašle (více než 2-3 týdny) s vykašláváním sputa:
  • hemoptýza a plicní krvácení;
  • bolest na hrudi spojená s dýcháním;
• s příznaky intoxikace přetrvávajícími déle než 2–3 týdny:
  • zvýšení tělesné teploty;
  • slabost;
  • zvýšené pocení, zejména v noci;
  • úbytek hmotnosti.

Ve zdravotnickém zařízení jakéhokoli profilu podstupují všichni jedinci s příznaky respiračního onemocnění:

• klinické vyšetření: studium stížností, anamnéza, provedení fyzikálního vyšetření;
• laboratorní vyšetření: sputum (pokud je k dispozici) se třikrát vyšetří pod mikroskopem na acidorezistentní mykobakterie pomocí Ziehl-Neelsenova barvení;
• Rentgenové vyšetření hrudních orgánů v objemu přístupném zařízení (optimální možností je použití digitální fluorografie). Většina pacientů s infekčními formami tuberkulózy má příznaky onemocnění. Proto je mikroskopické vyšetření sputa u osob, které vyhledávají lékařskou pomoc s podezřením na tuberkulózu, nejrychlejším způsobem, jak identifikovat epidemicky nebezpečné pacienty. První a druhý odběr sputa se odebírá za přítomnosti zdravotnického pracovníka v den návštěvy pacienta (s intervalem 1,5-2 hodiny), poté je mu před druhou návštěvou lékaře dána nádoba na sběr ranního sputa.

Pokud pacient bydlí daleko od zdravotnického zařízení nebo je ve špatném stavu, je hospitalizován na 2–3 dny k vyšetření.

V odlehlých osadách je nutné proškolit záchranáře a další zdravotnické pracovníky v technice sběru a konzervace sputa. V terapeutických, plicních a jiných nemocnicích zdravotnických zařízení jakéhokoli profilu, kde jsou přijímáni pacienti s akutními a chronickými zánětlivými onemocněními dýchacího systému, je mikroskopie nátěrů sputa barvených podle Ziehl-Neelsena povinnou součástí vyšetření. Odebrané sputum musí být co nejdříve doručeno do laboratoře. Pokud to není možné, materiál se skladuje v chladničce při teplotě vzduchu 4-10 °C. Pokud se laboratoř nachází daleko od zdravotnického zařízení, dodávka materiálu k výzkumu se provádí 1 nebo 2krát týdně.

V případě absence acidorezistentních mykobakterií ve všech třech vyšetřených nátěrech sputa, ale přítomnosti klinických a radiografických známek zánětu v plicích, lze provést testovací terapii po dobu až 2 týdnů širokospektrými antibiotiky. V tomto případě by se neměly používat léky s antituberkulózní aktivitou (streptomycin, kanamycin, amikacin, kapreomycin, rifampicin, rifabutin, fluorochinolony atd.). Pokud je antibakteriální terapie neúčinná, měl by být pacient odeslán do antituberkulózního zařízení.

Pokud je ve zdravotnických zařízeních jakéhokoli profilu, především v terapeutických a pneumologických nemocnicích, k dispozici potřebné vybavení, měly by se pro morfologické, cytologické a mikrobiologické potvrzení diagnózy tuberkulózy použít instrumentální výzkumné metody. Invazivní studie se provádějí v nemocničním prostředí nebo, pokud je to možné, v jednodenní nemocnici, denní nemocnici nebo jiných podmínkách nahrazujících nemocnici.

Rozsah vyšetření pacienta s podezřením na tuberkulózu je určen potřebou spolehlivého potvrzení nebo vyloučení diagnózy tuberkulózy. Pokud není možné zajistit potřebná vyšetření v daném zařízení, měl by být pacient odeslán do zdravotnického zařízení, kde taková možnost existuje.

Na stanicích porodních asistentek, ambulancích, v okresních nemocnicích a poliklinikách by měly být shromažďovány a analyzovány stížnosti a anamnéza, třikrát provedena mikroskopie stěru sputa s barvením Ziehl-Neelsenovou metodou k detekci acidorezistentních mykobakterií, provedeny obecné krevní a močové testy a u dětí a dospívajících Mantouxův tuberkulinový test.

Na úrovni městské nemocnice by tyto studie měly být doplněny rentgenovým (fluorografickým) vyšetřením pacienta a nezbytnými konzultacemi se specialisty na extrapulmonální patologii, pokud jsou indikovány (neurolog, urolog, ortoped, gynekolog, oftalmolog atd.).

V regionálních, územních, republikánských a federálních institucích může být vyšetření doplněno high-tech metodami radiační diagnostiky (počítačová tomografie, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie), endoskopickými vyšetřeními, imunologickými a speciálními vyšetřovacími metodami specialisty na extrapulmonální patologii, cytologickým a histologickým vyšetřením bioptických vzorků. Ve velkých nemocnicích a klinikách terapeutického, pulmonologického a chirurgického profilu mohou být dle indikací použity i molekulárně genetické metody detekce mykobakterií tuberkulózy, high-tech invazivní metody chirurgické diagnostiky.

Pokud jsou výsledky vyšetření ve zdravotnických zařízeních jakéhokoli profilu pozitivní nebo sporné, je pacient odeslán do protituberkulózního zařízení k potvrzení nebo vyloučení diagnózy tuberkulózy a k registraci pacienta.

Pro posouzení úrovně organizace včasné detekce pacientů s tuberkulózou se používají následující ukazatele a kritéria:

• pokrytí populace screeningovými vyšetřeními (mělo by být 60–70 % populace žijící na daném území);
• podíl pacientů s aktivní tuberkulózou zjištěných během screeningových vyšetření mezi všemi registrovanými poprvé (70–75 %);
• podíl pacientů aktivně identifikovaných mikroskopií stěru sputa mezi všemi nově identifikovanými pacienty s respirační tuberkulózou - předčasná detekce (ne více než 10 %);
• podíl pacientů s fibro-kavernózní tuberkulózou mezi nově diagnostikovanými pacienty (ne více než 1-1,5 %);
• podíl pacientů, kteří zemřeli na tuberkulózu v prvním roce pozorování, mezi všemi zemřelými na tuberkulózu;
• podíl pacientů s posmrtnou diagnózou mezi všemi zemřelými na tuberkulózu (5 %) a mezi všemi registrovanými poprvé (1 %).

Aktivní detekce pacientů s tuberkulózou

V Rusku se aktivní detekce tuberkulózy obvykle chápe jako detekce pacientů během vyšetření prováděných bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost známek tuberkulózy. Aktivní detekce tuberkulózy se provádí během hromadných screeningových vyšetření (tradičně nazývaných „preventivní“), během vyšetření rizikových skupin nebo během vyšetření osob, které vyhledaly lékařskou pomoc s jakoukoli nemocí a uvádějí stížnosti, které nesouvisejí s tuberkulózním procesem.

Vedoucí zdravotnických zařízení jsou zodpovědní za práci na včasném aktivním odhalování pacientů s tuberkulózou. Kontrolu nad odhalováním pacientů s tuberkulózou provádějí vedoucí městských zdravotnických orgánů a Rospotrebnadzor. Organizační a metodickou pomoc poskytují zaměstnanci protituberkulózních zařízení.

Po mnoho let byla základem aktivní detekce respirační tuberkulózy u dospělých v Rusku fluorografická metoda vyšetření, prováděná u celé populace každé 1-2 roky. Hromadná fluorografická vyšetření pokrývala většinu populace a umožňovala identifikovat pacienty s respirační tuberkulózou v relativně raných stádiích onemocnění, zejména s omezenými procesy, mírně vyjádřenými klinickými projevy onemocnění nebo s jejich úplnou absencí.

Systém aktivní detekce pacientů s tuberkulózou v současné době prochází obdobím modernizace a přechodu na nové organizační technologie a výzkumné metody.

V moderních podmínkách je prioritou aktivní detekce tuberkulózy u těch skupin obyvatelstva, kde je tuberkulóza nejčastěji zjišťována - v tzv. vysoce rizikových skupinách pro tuberkulózu. V tomto případě lze použít všechny dostupné metody pro detekci tuberkulózy.

K aktivní identifikaci pacientů s tuberkulózou se používají tři výzkumné metody:

• ozařování (hlavně fluorografická metoda, nejlépe s použitím digitálního rentgenového zařízení). Tato metoda se používá k detekci tuberkulózy u dospělých a dospívajících;
• mikrobiologické vyšetření sputa a moči u osob s příznaky respiračních a ledvinových onemocnění. Používá se k vyšetření dospělých, dospívajících a méně často dětí;
• tuberkulinová diagnostika. Používá se jako screeningová metoda pro vyšetření dětí a do určité míry i dospívajících.

Hlavní metodou detekce tuberkulózy je fluorografické vyšetření. Během screeningových fluorografických vyšetření jsou plicní formy tuberkulózy detekovány v raných stádiích, kdy příznaky onemocnění (subjektivní i objektivní) chybí nebo jsou slabě projevené. Mikrobiologická metoda vyšetření sputa je velmi důležitou doplňkovou metodou detekce pacientů s infekčními formami tuberkulózy.

Následující skupiny obyvatelstva jsou vyšetřovány dvakrát ročně:

• vojenský personál sloužící na základě branné povinnosti;
• zaměstnanci porodnic (oddělení);
• osoby v úzkém domácím nebo profesním kontaktu se zdroji tuberkulózní infekce;
• osoby vyřazené z registru dispenzáře ve specializovaných zařízeních pro léčbu a prevenci tuberkulózy z důvodu uzdravení - během prvních 3 let po vyřazení z registru;
• osoby, které prodělaly tuberkulózu a mají zbytkové změny v plicích - během prvních 3 let od okamžiku zjištění onemocnění;
• HIV-infikovaný;
• pacienti registrovaní v zařízeních pro léčbu drogové závislosti a psychiatrických zařízeních;
• osoby propuštěné z vazebních zařízení a nápravných zařízení - během prvních 2 let po propuštění;
• obžalovaní držení ve vazebních zařízeních a odsouzení držení v nápravných zařízeních.

Následující skupiny obyvatelstva podléhají vyšetření jednou ročně:

• pacienti s chronickými nespecifickými onemocněními dýchacího systému, gastrointestinálního traktu, urogenitálního systému;
• pacienti s diabetem:
• osoby podstupující kortikosteroidní, radioterapii a cytostatickou terapii;
• osoby patřící do sociálních skupin s vysokým rizikem vzniku tuberkulózy:
  • bez domova;
  • migranti, uprchlíci, nucení migranti;
  • obyvatelé stacionárních zařízení sociálních služeb a zařízení sociální pomoci pro osoby bez trvalého bydliště a zaměstnání;
• pracující osoby:
  • v zařízeních sociálních služeb pro děti a mládež;
  • v léčebných a preventivních, lázeňských, vzdělávacích, zdravotních a sportovních zařízeních pro děti a mládež.

Mimořádným lékařským prohlídkám k odhalení tuberkulózy podléhají:

• osoby žijící společně s těhotnými ženami a novorozenci;
• občané povolaní k vojenské službě nebo nastupující do vojenské služby na základě smlouvy;
• osoby, u kterých byla poprvé diagnostikována HIV infekce.

Při analýze pokrytí populace vyšetřeními a podílu nově diagnostikovaných pacientů s aktivní tuberkulózou je nutné porovnat tyto ukazatele s úrovní výskytu tuberkulózy v populaci.

Snížení pokrytí populace screeningovými vyšetřeními a pokles kvality těchto vyšetření vytvářely iluzi blahobytu, což neumožňovalo včasné vypracování vhodných opatření ke zlepšení detekce pacientů s tuberkulózou.

V roce 2005 bylo během screeningových vyšetření identifikováno 51 594 pacientů s aktivní tuberkulózou.

Bez použití fluorografické metody by tedy přibližně polovina nově diagnostikovaných pacientů s tuberkulózou (49,5 %) zůstala neznámá a léčba a preventivní opatření pro ně a jejich okolí by nebyla provedena. Analýza výsledků bakteriologických výzkumných metod pro aktivní detekci pacientů s tuberkulózou naznačuje jejich nedostatečné využití a potřebu zlepšit práci v této oblasti.

Účinnost fluorografických vyšetření závisí na:

• úplná registrace osob podléhajících vyšetření a plánování jejich vyšetření;
• organizace vyšetření ve fluorografických místnostech;
• organizování vyšetření osob se zjištěnými změnami.

Plánování, organizaci a vykazování výsledků vyšetření zajišťují vedoucí zdravotnických a preventivních zařízení na základě údajů individuální registrace obyvatelstva podle územního nebo územně-produkčního principu. Vyšetření se provádějí v fluorografických místnostech poliklinik, nemocnic, protituberkulózních léčeben v místě bydliště, v místě výkonu práce, při vyhledání lékařské péče. Je velmi důležité zohlednit všechna data v územním měřítku pro statistické a lékařské zpracování, což je možné díky existenci jednotného informačního systému. Systém by měl být k dispozici zdravotnickým zařízením pro opakovaná vyšetření pacientů. Zavedení takového systému umožní:

• snížit radiační zátěž pacientů;
• eliminovat duplicitní vyšetření;
• využít možnosti retrospektivního studia radiologických vyšetření z předchozích let, zkrátit dobu diagnózy a v důsledku toho zahájit adekvátní terapii v dřívějším stádiu;
• identifikovat tuberkulózní proces v raných stádiích vývoje, což zvýší účinnost léčby a povede ke snížení úmrtnosti;
• vytvořit databázi pro vědeckou analýzu trendů ve vývoji tuberkulózního procesu a výměnu informací.

Kromě tuberkulózy odhalují screeningová fluorografická vyšetření posttuberkulózní změny, rakovinu plic, metastatické plicní léze, benigní nádory, sarkoidózu, pneumokoniózu, plicní emfyzém, pneumofibrózu, pleurální vrstvy, srůsty, kalcifikace, mediastinální patologii, srdeční patologii, skoliózu páteře, vývojové varianty a patologické změny žeber atd.

Rychlý rozvoj digitálních technologií v rentgenové diagnostice za posledních 10 let umožnil mnohonásobně snížit dávku záření pacienta a využít všech výhod počítačového zpracování obrazu. Aktivní zavádění digitálních rentgenových zařízení do praktického zdravotnictví dramaticky změnilo postoj k statusu fluorografických vyšetření a zvýšilo diagnostické možnosti této metody pro detekci tuberkulózy a dalších plicních onemocnění. Je potěšující konstatovat, že domácí průmysl již nyní může zemi dodávat kvalitní digitální fluorografy. Jejich cena je přitom 4–5krát nižší než cena zahraničních analogů.

Za novou etapu ve zdokonalování digitálních technologií v rentgenové diagnostice se považuje vytvoření nízkodávkových digitálních zařízení nové generace s vysokým rozlišením (od 2,3 párů čar na 1 mm a vyšším), které umožňují nejen detekovat změny v plicích, ale také diagnostikovat tuberkulózu v raných stádiích.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Detekce tuberkulózy u dětí a dospívajících

Charakteristickým rysem tuberkulózy u dětí je postižení celého lymfatického systému, zejména nitrohrudních lymfatických uzlin, do patologického procesu a pomalá involuce specifických změn v nich. Lokalizace patogena v lymfatickém systému je jedním z důvodů omezujících možnost bakteriologického potvrzení diagnózy (nejméně 90 % dětí a 50 % dospívajících s nově diagnostikovanou tuberkulózou plic a nitrohrudních lymfatických uzlin nejsou exkretory bakterií). V těchto případech je diagnóza tuberkulózy založena na kombinaci anamnézních údajů, výsledků tuberkulinové diagnostiky, klinických a radiologických údajů a výsledků laboratorních testů.

Volba výzkumné metodologie je určena biologickými věkovými charakteristikami dětského a dospívajícího kontingentu a v důsledku toho charakteristikami průběhu tuberkulózní infekce u dítěte. Úkoly lékařů všeobecné lékařské a preventivní sítě na místě, v dětských zařízeních (jesle, školka), praktických lékařů a rodinných lékařů zahrnují hromadnou tuberkulinodiagnostiku, očkování proti tuberkulóze novorozenců neočkovaných v porodnici, revakcinaci BCG.

[ 11 ], [ 12 ]

Detekce tuberkulózy při vyhledání lékařské péče

Při vyhledání lékařské pomoci je tuberkulóza zjištěna u 40–60 % starších dětí a dospívajících a u naprosté většiny dětí v prvním roce života. Zpravidla se zjišťují nejčastější a nejtěžší formy. Téměř všechny malé děti s tuberkulózou jsou nejprve hospitalizovány na všeobecná somatická oddělení s diagnózami, jako je zápal plic, akutní respirační virová infekce a meningitida. Pokud během léčby nedojde k pozitivní dynamice, je podezření na tuberkulózu, po které jsou děti hospitalizovány na specializovaných dětských tuberkulózních odděleních.

Dospívající (studenti středních odborných vzdělávacích institucí, zaměstnaní, neorganizovaní) by měli být vyšetřeni rentgenovou (fluorografickou) metodou v následujících případech:

• při jakékoli návštěvě lékaře, pokud v aktuálním roce nebyla provedena fluorografie;
• při návštěvě lékaře s příznaky, které umožňují podezření na tuberkulózu (vleklé plicní onemocnění (déle než 14 dní), exsudativní pleuritida, subakutní a chronická lymfadenitida, erythema nodosum, chronická onemocnění očí, močových cest atd.);
• před předepsáním fyzioterapeutické léčby;
• před předepsáním kortikosteroidní terapie;
• Často a dlouhodobě nemocní adolescenti jsou vyšetřováni v období exacerbace, bez ohledu na načasování předchozí fluorografie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Detekce tuberkulózy během preventivních prohlídek

Hromadná tuberkulinová diagnostika se provádí pomocí Mantouxovy reakce se 2 tuberkulinovými jednotkami (TU) u dětí a dospívajících očkovaných proti tuberkulóze. Test se provádí jednou ročně od jednoho roku věku. U dětí a dospívajících neočkovaných proti tuberkulóze se test provádí jednou za 6 měsíců od 6 měsíců věku do očkování.

Fluorografie se provádí u dospívajících v jejich pracovišti nebo studiu. Pro ty, kteří pracují v malých podnicích a neorganizovaných podnicích - v poliklinikách a dětských ordinacích.

Fluorografie se provádí u dospívajících ve věku 15 až 17 let každoročně a následně podle schématu vyšetření dospělé populace nejméně jednou za 2 roky. Fluorografie se provádí u dospívajících, kteří přijeli do vzdělávacích institucí z jiných regionů Ruska a zemí SNS, pokud nebyla poskytnuta nebo od jejího provedení uplynulo více než 6 měsíců.

Před narozením dítěte, v prvních 6 měsících těhotenství, se fluorografie provádí u všech osob, které budou s dítětem žít ve stejném bytě.

Bakteriologické vyšetření pro diagnostiku tuberkulózy se provádí, pokud má dítě:

• chronická respirační onemocnění (vyšetřuje se sputum);
• chronická onemocnění močového systému (vyšetřuje se moč);
• meningitida (mozkomíšní mok se vyšetřuje na přítomnost mycobacterium tuberculosis a fibrinového filmu).

Detekce při kontaktním vyšetření. Při zjištění jakéhokoli případu aktivní tuberkulózy (nemocná osoba, nemocné zvíře) je nutné děti a dospívající, kteří s nimi byli v kontaktu, odeslat ke konzultaci k ftiziatrovi a sledovat je v antituberkulózní lékárně ve Státním ústavu IV. Možné kontakty:

• domácnost (rodinná, příbuzenská);
• bydlení v jednom bytě;
• žijící na stejném přistání;
• pobyt na území tuberkulózního zařízení;
• žijící v rodinách chovatelů hospodářských zvířat, kteří chovají hospodářská zvířata nemocná tuberkulózou nebo pracují na farmách s vysokým rizikem tuberkulózy.

Pediatr v síti všeobecné ambulantní péče musí být schopen identifikovat děti, u kterých hrozí rozvoj tuberkulózy, provádět nezbytná diagnostická a léčebně-profylaktická opatření u dětí v těchto skupinách a správně a systematicky aplikovat metody pro identifikaci tuberkulózní infekce a prevenci rozvoje onemocnění v dětství.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Detekce tuberkulózy ve všeobecných zdravotnických zařízeních

V zařízeních všeobecné lékařské sítě se provádí primární diferenciální diagnostika tuberkulózy s onemocněními netuberkulózní etiologie. Za tímto účelem:

• shromáždit anamnézu citlivosti na tuberkulin za předchozí roky a informace o imunizaci vakcínou BCG;
• provádět individuální tuberkulinodiagnostiku.
• děti a dospívající jsou konzultováni ftiziatry;
• Na doporučení ftiziatra se provádí klinická tuberkulinová diagnostika, rentgenové vyšetření atd.

Detekce tuberkulózy v tuberkulózních dispenzárech

Jedním z úkolů PTD je organizace primárního klinického vyšetření dětí a dospívajících z rizikových skupin pro rozvoj tuberkulózy (GDU 0, IV a VI). Povinné diagnostické minimum vyšetření prováděných v podmínkách PTD zahrnuje:

• seznámení s anamnézou a fyzikálním vyšetřením dětí a dospívajících s rizikem vzniku onemocnění;
• individuální tuberkulinová diagnostika;
• laboratorní diagnostika (krevní a močové testy);
• bakteriologická diagnostika: fluorescenční mikroskopie a kultivace moči, sputa nebo výtěru z krku na Mycobacterium tuberculosis (třikrát);
• Rentgenové a/nebo tomografické vyšetření.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ambulantní pozorování

Jednou z nejdůležitějších oblastí činnosti protituberkulózních zařízení je dispenzární sledování pacientů. Formy a metody dispenzární práce se v průběhu mnoha let existence protituberkulózních zařízení měnily. Princip dlouhodobého (2-4 roky) sledování stability vyléčení po ukončení komplexní terapie byl základem všech existujících dispenzárních skupin (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Vzhledem ke snížení účinnosti léčby tuberkulózy a nárůstu počtu vylučovačů bakterií (ztrojnásobení za posledních 15 let) byly upraveny zásady dispenzárního sledování kontingentů protituberkulózních zařízení. Regulačním a právním základem pro nový systém dispenzárního sledování a registrace kontingentů protituberkulózních zařízení se stal Federální zákon „O prevenci šíření tuberkulózy v Ruské federaci“, Usnesení vlády Ruské federace o provedení tohoto zákona č. 892 ze dne 25. prosince 2001 a Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruska č. 109 ze dne 2. března 2003. Na jejich základě byly revidovány zásady dispenzárního sledování kontingentů protituberkulózních zařízení, počet registrovaných kontingentů se snížil o téměř 1 milion a pozornost ftiziologů se zaměřila na pacienty potřebující léčbu. Základem nového dispenzárního seskupení jsou následující zásady:

• platnost stanovení aktivity tuberkulózního procesu a provedení diferenciální diagnostiky;
• platnost a včasnost rozhodnutí o klinickém vyléčení tuberkulózy;
• potvrzení trvanlivosti vyléčení při pozorování pacientů v kontrolních skupinách;
• provádění léčebných cyklů proti relapsu dle indikace.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skupiny pro ambulantní pozorování a registraci dospělých

Existuje několik skupin dispenzárního pozorování (GDN) a registrace (GDU) dospělých kontingentů protituberkulózních zařízení.

Skupina dispenzárního pozorování 0 (GDN 0)

Do této skupiny patří osoby vyžadující diagnostiku aktivity tuberkulózního procesu (GDN 0A) a diferenciální diagnostiku (GDN OB). Onemocnění je diagnostikováno jak u pacientů, kteří se poprvé obrátili na protituberkulózní zařízení, tak i u těch, kteří byli již dříve registrováni. Délka diagnostického období a doby pozorování v GDN 0 by měla být 2–3 týdny a v případě testovací terapie ne delší než 3 měsíce.

Po skončení diagnostického období, pokud je zjištěna aktivní forma tuberkulózy, je pacient převeden do GDN I. Pokud je zjištěno netuberkulózní onemocnění nebo neaktivní tuberkulóza, je pacient vyřazen z registru a odeslán na polikliniku s příslušnými doporučeními. Osoby registrované v GDN III, IV, u kterých je třeba zjistit aktivitu stávajících změn, nejsou převedeny do GDN 0. Tyto otázky se řeší během vyšetření a pozorování takových pacientů ve stejné registrační skupině.

Skupina dispenzárního pozorování I (GDN I)

V GDN I jsou pacienti s aktivními formami tuberkulózy zařazeni: do podskupiny IA - s nově diagnostikovaným onemocněním, do IB - s relapsem tuberkulózy. Obě podskupiny se dále dělí na 2 v závislosti na přítomnosti bakteriálního vylučování u pacienta: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) a IB (MBT-). Dále se v této skupině rozlišuje podskupina IB pro pacienty, kteří spontánně přerušili léčbu nebo nebyli včas vyšetřeni na konci léčebné kúry (tj. výsledek léčby zůstal neznámý). Skupina pro evidenci pacientů s tuberkulózou dýchacích orgánů je označena jako IA TOD, skupina pro evidenci pacientů s tuberkulózou s extrapulmonálními a lokalizacemi - IA TVL.

O registraci nově diagnostikovaných pacientů s tuberkulózou a jejich vyřazení z registru rozhoduje Centrální VKK nebo Klinická expertní komise na základě návrhu ftiziatra nebo příslušného specialisty protituberkulózního zařízení (tb oddělení). Délka pozorování v GDN I je stanovena dobou vymizení příznaků aktivní tuberkulózy dýchacích cest, neměla by však překročit 24 měsíců od data registrace. Po vymizení příznaků aktivní tuberkulózy se léčba považuje za ukončenou a účinnou a pacient je jako klinicky vyléčený převeden do GDN III k následnému sledování stability vyléčení a zdůvodnění jeho převodu do skupiny III.

Skupina dispenzárního pozorování II (GDN II TOD, GDN II TVL)

V GDN II jsou sledováni pacienti s aktivními formami tuberkulózy s chronickým průběhem onemocnění, převážně s bakteriemi a destruktivními změnami. Skupina zahrnuje 2 podskupiny. V podskupině IIA jsou sledováni pacienti, kteří potřebují intenzivní léčbu, s jejíž pomocí je možné dosáhnout klinického vyléčení a převést pacienta do GDN III. Podskupina BP zahrnuje pacienty s pokročilým procesem, vyžadujícím celkové posilování, symptomatickou léčbu a periodickou (pokud je indikována) antituberkulózní terapii. Doby pozorování v GDN II nejsou omezeny.

Chronický průběh aktivních forem tuberkulózy je dlouhodobý (více než 2 roky) vlnovitý (ústup, exacerbace) průběh onemocnění, při kterém přetrvávají klinické, radiologické a bakteriologické známky aktivity tuberkulózního procesu. Chronický průběh aktivních forem tuberkulózy vzniká v důsledku pozdní detekce onemocnění, nedostatečné a nesystematické léčby, zvláštností imunitního stavu organismu nebo přítomnosti souběžných onemocnění, která průběh tuberkulózy komplikují.

Převod pacientů, kteří dokončili léčebnou kúru bez destruktivních změn a bakteriálního vylučování, z GDN I do GDN II není povolen k potvrzení stability vyléčení. Toto je zásadní rozdíl mezi GDN II nového monitorovacího systému a předchozím.

Výdejna registrační skupina III (GDU III TOD. GDU III TVL)

V GDU III (kontrolní skupina) jsou bráni v úvahu jedinci vyléčení z tuberkulózy, s většími a menšími reziduálními změnami nebo bez nich. GDU III je skupina s vysokým rizikem vzniku relapsu tuberkulózy. V této skupině je po ukončení pozorování v GDU I a II sledována stabilita klinického vyléčení a validita této diagnózy.

Doba pozorování závisí na rozsahu reziduálních změn a přitěžujících faktorů, včetně souběžných onemocnění. Doba pozorování u osob s velkými reziduálními změnami za přítomnosti přitěžujících faktorů je 3 roky, s malými reziduálními změnami bez přitěžujících faktorů - 2 roky, bez reziduálních změn - 1 rok.

V posledních letech byl u pacientů s GDU III pozorován nárůst reaktivace tuberkulózy. K nárůstu počtu relapsů dochází jednak v důsledku nesprávného posouzení aktivity procesu (vyléčení) při převodu do GDU III a jednak v důsledku samotné reaktivace onemocnění. V tomto ohledu je vhodné prodloužit dobu pozorování v GDU III na 5 let.

Skupina registrace výdejny IV (DRG IV)

GDU IV zahrnuje osoby v kontaktu s pacienty s tuberkulózou. Skupina je rozdělena do 2 podskupin. Podskupina IVA zahrnuje osoby v domácím kontaktu (rodina, příbuzní, byt) s pacientem s aktivní tuberkulózou se stanoveným a neprokázaným bakteriálním vylučováním. Doba pozorování v této skupině je omezena na jeden rok po ukončení účinné léčby pacienta s tuberkulózou, pobytu v ohnisku nebo po úmrtí pacienta na tuberkulózu. Tyto osoby podstupují dvě kúry chemoprofylaxe trvající 3 měsíce během prvního roku po zjištění zdroje infekce. Komplexní vyšetření osob v kontaktu s pacientem s tuberkulózou se provádí 2krát ročně.

Podskupina IVB zahrnuje osoby, které mají profesní a pracovní kontakt s lidmi a zvířaty nemocnými tuberkulózou, jakož i všechny osoby, které mají na pracovišti kontakt s bakteriemi vylučujícími bakterie. Délka pobytu v GDU IVB je určena dobou práce v podmínkách pracovního rizika a pracovního kontaktu plus 1 rok po jejím ukončení. Komplexní kontrolní vyšetření se provádí nejméně jednou ročně. Osobám zařazeným do této GDU se doporučují všeobecná zdravotní opatření (nejlépe v sanatoriu nebo domově důchodců). Chemoprofylaxe tuberkulózy se provádí dle indikací.

Skupiny pro dispenzární pozorování a registraci dětí

Toto rozdělení je jednotné pro malé děti, starší děti a dospívající. Kontingenty dětí a dospívajících podléhající registraci v dispenzáři jsou rozděleny do 5 hlavních skupin.

Nulová skupina (0)

Nulová skupina sleduje děti a dospívající, kteří jsou odesláni k objasnění povahy pozitivní citlivosti na tuberkulin a/nebo k provedení diferenciálně diagnostických opatření za účelem potvrzení nebo vyloučení tuberkulózy jakékoli lokalizace.

První skupina (I)

Skupina I zahrnuje pacienty s aktivními formami tuberkulózy jakékoli lokalizace. Skupina je rozdělena do 2 podskupin:

• podskupina IA. Zahrnuje pacienty s rozšířenou a komplikovanou tuberkulózou;
• podskupina IB, včetně pacientů s lehkými a nekomplikovanými formami tuberkulózy.

Druhá skupina (II)

Skupina II zahrnuje pacienty s aktivními formami tuberkulózy jakékoli lokalizace a chronickým průběhem onemocnění. Pacienty v této skupině lze sledovat s pokračující léčbou (včetně individuální) a po dobu delší než 24 měsíců.

Třetí skupina (III)

Skupina III zahrnuje děti a dospívající s rizikem relapsu tuberkulózy jakékoli lokalizace. Zahrnuje 2 podskupiny:

• podskupina IIIA. Zahrnuje nově diagnostikované pacienty s reziduálními změnami po tuberkulóze;
• podskupina IIIB, která zahrnuje osoby převedené ze skupin I a II, a také podskupina IIIA.

Čtvrtá skupina (IV)

Čtvrtá skupina zahrnuje děti a dospívající, kteří jsou v kontaktu se zdroji tuberkulózní infekce. Skupina je rozdělena do 2 podskupin:

• podskupina IVA. Patří sem osoby, které jsou v rodinném, příbuzném a bytovém kontaktu s bakterionoši, jakož i osoby v kontaktu s bakterionoši v dětských a dorostových zařízeních; děti a dorostenci žijící na území tuberkulózních zařízení:
• Podskupina IVB. Zahrnuje osoby, které byly v kontaktu s pacienty s aktivní tuberkulózou bez bakteriálního vylučování; osoby žijící v rodinách chovatelů hospodářských zvířat pracujících na farmách s vysokým rizikem tuberkulózy, a také v rodinách, které chovají hospodářská zvířata s tuberkulózou.

Pátá skupina (V)

Pátá skupina zahrnuje děti a dospívající s komplikacemi po očkování proti tuberkulóze. Rozlišují se tři podskupiny:

• podskupina VA, která zahrnuje pacienty s generalizovanými a rozšířenými lézemi;
• podskupina VB, která zahrnuje pacienty s lokálními a omezenými lézemi;
• podskupina VB. Zahrnuje osoby s neaktivními lokálními komplikacemi, a to jak nově zjištěné, tak i ty, které byly převedeny z podskupin VA a VB.

Šestá skupina (VI)

Šestá skupina zahrnuje osoby se zvýšeným rizikem vzniku lokální tuberkulózy. Zahrnuje 3 podskupiny:

• podskupina VIA, která zahrnuje dospívající a adolescenty v raném období primární tuberkulózní infekce (obrat tuberkulinových reakcí):
• podskupina VIB. Zahrnuje dříve infikované děti a dospívající s hyperergickou reakcí na tuberkulin;
• podskupina VIB, která zahrnuje děti a dospívající se zvyšující se citlivostí na tuberkulin.

Definice používané při dispenzárním sledování a zaznamenávání aktivity tuberkulózy

Tuberkulóza s pochybnou aktivitou. Tento termín označuje tuberkulózní změny v plicích a dalších orgánech, jejichž aktivita je nejasná.

Aktivní tuberkulóza. Aktivní tuberkulóza je specifický zánětlivý proces způsobený mykobakteriemi tuberkulózy a definovaný klinickými, laboratorními a radiačními (radiologickými) příznaky. Pacienti s aktivní tuberkulózou vyžadují léčbu, diagnostiku, protiepidemická, rehabilitační a sociální opatření.

O registraci nově diagnostikovaných pacientů s tuberkulózou a jejich vyřazení z registru rozhoduje Centrální VKK (KEK) na základě návrhu ftiziatra nebo příslušného specialisty protituberkulózního zařízení (tb oddělení). Protituberkulózní zařízení písemně s vyplněným oznámením informuje pacienta o zařazení do dispenzárního dohledu a o ukončení dohledu. Data oznámení se zaznamenávají do zvláštního deníku.

Klinické vyléčení je vymizení všech příznaků aktivní tuberkulózy v důsledku hlavního průběhu komplexní léčby. Kritéria účinnosti léčby pacientů s tuberkulózou:

• vymizení klinických a laboratorních příznaků tuberkulózního zánětu;
• přetrvávající zastavení vylučování bakterií, potvrzené mikroskopickými a kultivačními studiemi;
• regrese zbytkových radiologických projevů tuberkulózy na pozadí adekvátní terapie v posledních 2 měsících.

Polyrezistence patogenu je rezistence Mycobacterium tuberculosis vůči dvěma nebo více antituberkulózním lékům, s výjimkou současné rezistence vůči isoniazidu a rifampicinu.

Mnohočetná léková rezistence patogenu je rezistence Mycobacterium tuberculosis vůči působení isoniazidu i rifampicinu, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost rezistence vůči jakýmkoli jiným antituberkulózním lékům.

Monorezistence patogenu je rezistence Mycobacterium tuberculosis na jeden (libovolný) antituberkulózní lék.

Epidemické ohnisko (ohnisko nakažlivé nemoci) je místo výskytu zdroje infekce a okolní území, v němž je možné šíření infekčního agens. Za osoby v kontaktu se zdrojem infekce se považují ty, které jsou v kontaktu s přenašečem bakterií. Za epidemické ohnisko se považuje skutečné místo pobytu pacienta. Za ohnisko tuberkulózní infekce se považují i protituberkulózní zařízení (oddělení, kanceláře). Na tomto základě jsou zaměstnanci protituberkulózních zařízení klasifikováni jako osoby v kontaktu s přenašeči bakterií a jsou započítáváni pod GDU IVB.

Bakteriálně vylučovatelé jsou pacienti s aktivní formou tuberkulózy, u kterých je Mycobacterium tuberculosis nalezeno v biologických tekutinách a/nebo patologickém materiálu vylučovaném do vnějšího prostředí. Pacienti s extrapulmonálními formami tuberkulózy jsou klasifikováni jako bakteriálně vylučovatelé, pokud je Mycobacterium tuberculosis nalezeno v jejich výtoku z píštěle, moči, menstruační krvi nebo výtoku z jiných orgánů. Tito pacienti jsou považováni za bakteriologicky nebezpečné pro okolí. Pacienti, u kterých je zjištěn růst Mycobacterium tuberculosis během punkce, biopsie nebo kultivace chirurgického materiálu, nejsou považováni za bakteriálně vylučovatelé.

Pacienti jsou registrováni jako vylučovači bakterií v následujících případech:

• pokud existují klinické a radiologické údaje naznačující aktivitu tuberkulózního procesu. V tomto případě je pacient registrován, i když je Mycobacterium tuberculosis detekováno jednou:
• v případě dvojnásobné detekce mykobakterií tuberkulózy jakoukoli metodou mikrobiologického vyšetření při absenci klinických a radiologických příznaků aktivního tuberkulózního procesu. V tomto případě může být zdrojem bakteriálního vylučování endobronchitida, průnik kaseózní lymfatické uzliny do lumen průdušky nebo rozpad malého ložiska, které je obtížné radiologicky určit atd.

Jednorázová detekce Mycobacterium tuberculosis u pacientů III. státního dispenzáru při absenci klinických a radiologických příznaků potvrzujících reaktivaci tuberkulózy vyžaduje použití hloubkových klinických, radiačních, laboratorních a instrumentálních vyšetřovacích metod v nemocničním prostředí za účelem zjištění zdroje bakteriálního vylučování a přítomnosti nebo nepřítomnosti relapsu tuberkulózy.

U každého pacienta s tuberkulózou by měl být před zahájením léčby alespoň 3krát důkladně vyšetřen sputum (bronchiální výplach) a další patologický výtok bakterioskopicky a kultivačně. Kontrolní mikrobiologická a radiologická vyšetření se provádějí do měsíce od zahájení léčby a opakují se jednou za 2–3 měsíce až do konce pozorování ve Státní zubní klinice I.

Ukončení vylučování bakterií (abacilace) - vymizení mykobakterií tuberkulózy z biologických tekutin uvolňovaných do vnějšího prostředí a patologický výtok z orgánů pacienta, potvrzený dvěma negativními po sobě jdoucími (bakterioskopickými a kultivačními) studiemi s intervaly 2-3 měsíců po první negativní analýze.

V případě destruktivní tuberkulózy v vyplněných nebo sanovaných dutinách (včetně po torakoplastice a kavernotomii) jsou pacienti vyřazeni z epidemiologické dokumentace 1 rok po vymizení bakteriálního vylučování.

Otázku registrace pacientů jako vylučovačů bakterií a jejich vyřazení z tohoto registru rozhoduje Centrální VKK (KEK) na základě předložení ošetřujícího lékaře a zaslání odpovídajícího oznámení centru Rospotrebnadzor.

Zbytkové změny po tuberkulóze - husté kalcifikované ložiska a ložiska různých velikostí, fibroticky zjizvené a cirhotické změny (včetně se zbytkovými sanovanými dutinami), pleurální vrstvy, pooperační změny v plicích, pohrudnici a dalších orgánech a tkáních, funkční odchylky zjištěné po klinickém vyléčení.

Drobné reziduální změny - jednotlivé (do 3 cm), malé (do 1 cm), husté a kalcifikované ložiska, omezená fibróza (do 2 segmentů). Velké reziduální změny - všechny ostatní reziduální změny.

Destruktivní tuberkulóza je aktivní forma tuberkulózního procesu s přítomností tkáňového rozkladu, který se stanovuje pomocí radiačních vyšetřovacích metod. Za hlavní metodu pro identifikaci destruktivních změn v orgánech a tkáních se považuje radiační vyšetření (rentgen: přehledové rentgenové snímky v přímé a laterální projekci, různé typy tomografie atd.). Kromě toho má u tuberkulózy urogenitálních orgánů velký význam ultrazvukové vyšetření (UZ). Uzavření (zhojení) dutiny kazu je její vymizení, potvrzené tomografickými a dalšími metodami radiační diagnostiky.

Progrese je výskyt nových příznaků aktivního tuberkulózního procesu po období zlepšení nebo zhoršení stávajících příznaků onemocnění, pokud jsou pozorovány u GDN I a II před stanovením diagnózy klinického vyléčení. V případě exacerbace a progrese tuberkulózy jsou pacienti sledováni ve stejných dispenzárních registračních skupinách, ve kterých byli (GDN I, II). Výskyt exacerbace nebo progrese naznačuje neúspěšnou léčbu a vyžaduje její korekci.

Recidiva je výskyt příznaků aktivní tuberkulózy u osob, které touto nemocí dříve prodělaly a byly z ní vyléčeny během pozorování na GDU III nebo byly vyřazeny z registru z důvodu uzdravení. Tito pacienti se nepovažují za nově diagnostikované pacienty s tuberkulózou. Reaktivace tuberkulózy, ke které dochází u osob, které se spontánně uzdravily a nebyly dříve registrovány v antituberkulózních dispenzárnách, se považuje za nový případ onemocnění.

Hlavní léčebný postup u pacientů s tuberkulózou je komplex léčebných opatření, zahrnujících intenzivní a podpůrnou fázi a zaměřených na dosažení klinického vyléčení aktivního tuberkulózního procesu. Hlavní metodou léčby je kombinovaná farmakoterapie s antituberkulózními léky: současné podávání několika antituberkulózních léků pacientovi podle schválených standardních schémat a individuální korekce. Pokud existují indikace, měly by být použity chirurgické metody léčby.

Zhoršující faktory jsou faktory, které přispívají ke snížení odolnosti vůči tuberkulózní infekci, zhoršení tuberkulózního procesu a zpomalení zotavení. Mezi zhoršující faktory patří:

• lékařské faktory: netuberkulózní onemocnění, patologické stavy, špatné návyky;
• sociální faktory: stres, příjem pod úrovní životního minima, špatné bytové podmínky, zvýšená pracovní zátěž;
• profesionální faktory: neustálý kontakt se zdroji tuberkulózní infekce.

Při sledování pacientů v registračních skupinách, při výběru formy organizace léčby a při provádění preventivních opatření se berou v úvahu přitěžující faktory:

Formulace diagnóz. Při registraci pacienta s aktivní tuberkulózou (GDN I) se diagnóza formuluje následovně: je pojmenováno onemocnění (tuberkulóza), uvedena je klinická forma, lokalizace, fáze a přítomnost bakteriálního vylučování. Například:

• tuberkulóza, infiltrativní, horního laloku pravé plíce (S1, S2) ve fázi rozpadu a diseminace, MBT+;
• tuberkulózní spondylitida hrudní páteře s destrukcí obratlových těl TVIII-IX, MBT-;
• tuberkulóza pravé ledviny, kavernózní, MBT+.

Při převodu pacienta do GDN II (pacienti s chronickou tuberkulózou) se uvádí klinická forma tuberkulózy, která je pozorována v době převodu. Například pokud při registraci byla přítomna infiltrativní forma tuberkulózy a při nepříznivém průběhu onemocnění se vyvinula fibro-kavernózní tuberkulóza plic (nebo zůstal velký tuberkulom s rozpadem či bez něj), měla by být v lékařské zprávě o převodu uvedena fibro-kavernózní forma tuberkulózy plic (nebo tuberkulom).

Při převodu pacienta do kontrolní skupiny (GDU III) se diagnóza formuluje takto: „klinické vyléčení jedné nebo druhé formy tuberkulózy (uvádí se nejzávažnější diagnóza v období onemocnění) s přítomností (závažných, drobných) zbytkových posttuberkulózních změn ve formě (uvádí se povaha a prevalence změn)“. Například:

• klinické vyléčení diseminované plicní tuberkulózy s přítomností velkých zbytkových posttuberkulózních změn ve formě četných hustých malých ložisek a rozsáhlé fibrózy v horních lalocích plic;
• klinické vyléčení plicního tuberkulomu s přítomností rozsáhlých reziduálních změn ve formě stavu po ekonomické resekci horního laloku (S1, S2) pravé plíce.

U pacientů s extrapulmonálními formami tuberkulózy se diagnózy formulují podle stejného principu. Například:

• klinické vyléčení tuberkulózní koxitidy vpravo s částečným poškozením funkce kloubu;
• klinické vyléčení kavernózní tuberkulózy pravé ledviny.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]